Эйтаназия как биоэтическая проблема

ЭЙТАНАЗИЯ КАК БИОЭТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

 

 

Вопросы к занятию:

1. Опpеделение и виды эйтаназии. История отношения к вопросу. Документы ВМА, регламентирующие проведение эйтаназии.

2. Отношение в эйтаназии в нашей стране, правовое и этическое регулирование, ответственность медицинских работников.

3. Хосписы и хосписные движения. Паллиативное лечение. Отношение различных мировых религий к отдельным видам эйтаназии.

4. Виды смерти: клиническая и биологическая. Возможности и ограничения клинической реаниматологии. Различные кpитеpии смеpти. Смерть мозга: правила констатации. Персистирующее вегетативное состояние. Возможность для врача не начинать реанимационные мероприятия и прекратить их.

 

• Октябрь 1987 Оригинал: Английский

 

ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ЭВТАНАЗИИ

Принята 39^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987

 

Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятство­вать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания.

Сентябрь 1992 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОСОБНИЧЕСТВЕ ВРАЧЕЙ ПРИ САМОУБИЙСТВАХ

Принята 44^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Марбэлла, Испания, сентябрь 1992

 

Случаи самоубийства при пособничестве врача стали в последнее время предметом пристального внимания со стороны общественности. Известны случаи использования приспособлений, сконструированных врачом, который инструктирует пациента о том, как ими воспользоваться в целях самоубийства. Налицо помощь в осуществлении акта самоубийства. Иногда врач дает пациенту лекарство и информирует о дозе, прием которой приведет к летальному исходу. В перечисленных случаях речь идет о серьезно и даже смертельно больных людях, жестоко страдающих от бели, отдающих себе отчет в своих действиях и самостоятельно принявших решение о самоубийстве. Пациенты, намеревающиеся покончить жизнь самоубийством, зачастую находятся в депрессии, которая обычно сопровождает смертельное заболевание.

Подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности. Врач поступает неэтично, если его действия направлены на помощь пациенту в деле совершения самоубийства. Вместе с тем, право пациента отказаться от медицинской помощи является одним из основных и действия врача, направленные на уважение этого права, даже если они ведут к смерти пациента, вполне этичны.

 

Ноябрь 1983 Оригинал: Французский

ВЕНЕЦИАНСКАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Принята 35^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983

 

1. В процессе лечения врач обязан, если это возможно, облегчить страдания пациента, всегда руководствуясь его интересами.

2. Исключения из приведенного выше принципа (п. 1) не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств.

3. Исключениямииз приведенного выше принципа (п. 1), не считаются следующие случаи:

3.1. Врач не продлевает мучения умирающего прекращая по его просьбе, а если больной без сознания - по просьбе его родственников, лечение способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца.

Отказ от лечения не освобождает врача от обязанности помочь умирающему, назначив лекарства, облегчающие страдания.

3.2. Врач должен воздерживаться от применения нестандартных способов

терапии, которые, по его мнению, не окажут реальной пользы больному.

3.3. Врач может искусственно поддерживать жизненные функции

умершего с целью сохранения органов для трансплантации, при условии, что законы страны не запрещают этого, есть согласие, данное до наступления терминального состояния самим больным, либо, после констатации факта смерти, его законным представителем и смерть констатирована врачом, прямо несвязанным ни с лечением умершего, ни с лечением потенциального реципиента. Врачи, оказывающие помощь умирающему не должны зависеть ни от потенциального реципиента, ни от лечащих его врачей.

 

• Октябрь. 1990 Оригинал: Английский

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛИТИКЕ В ОБЛАСТИ ЛЕЧЕНИЯ СМЕРТЕЛЬНО

БОЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ, ИСПЫТЫВАЮЩИХ ХРОНИЧЕСКУЮ БОЛЬ

Принята 42^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Ранчо Мираж, Калифорния, США, октябрь 1990

Преамбула

Лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, должно проводиться так, чтобы они могли достойно уйти из жизни. Правильное применение опиоидных и неопиоидных анальгетиков может облегчить страдания большинства смертельно больных людей. Врач и все, участвующие в лечении страдающего от боли умирающего пациента, обязаны адекватно представлять генез болевых ощущений больного, знать клиническую фармакологию анальгетиков, понимать нужды пациента, членов его семьи и друзей. Правительство обязано обеспечить доступность такого количества опиоидов, которое необходимо для адекватного ведения тяжелого хронического болевого синдрома.

Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома:

Врач должен сосредоточить усилия на облегчении страданий смертельно больного пациента. Боль, испытываемая таким пациентом, является лишь одной из составляющих его страданий. Степень болевых ощущений может варьировать от терпимой до невыносимой.

Клинический опыт показывает, что для облегчения страданий смертельно больного пациен­та метод применения анальгетика много значимее того, какой конкретно опиоид будет применен.

Есть разница между острой и хронической болью; именно она диктует применение того или иного опиоидного анальгетика. Ниже перечислены общие принципы анальгетического пособия при тяжелой хронической боли.

1. Лечение должно быть индивидуализировано с тем, чтобы как можно адекватнее соответствовать потребностям пациента и поддерживать: насколько это возможно, состояниекомфорта.

2. Необходимо помнить, что переносимость хронической боли отличается от переносимости боли острой.

3. В целях избавления пациента от боли, врач должен знать силу, длительность действия и побочные эффекты имеющихся в наличии анальгетиков, выбрать из них подходящий, оп­ределить дозу и схему приема.

4. У больных, которым неопиоидные анальгетики уже не помогают, сочетание неопиоидных анальгетиков с опиоидными может давать выраженный эффект.

5. Утрата противоболевого эффекта анальгетика по причине привыкания пациента к препарату диктует замену анальгетика.

6. Появление ятрогенной зависимости от препарата не должна рассматриваться как главная проблема при лечении жестокой боли на фоне неопластических заболеваниях и не может быть основанием для отказа от применения сильных анальгетиков у больных, которым такие анальгетики могут помочь.

7. Правительства должны следить за тем, насколько существующая в их стране система здравоохранения, законодательство и подзаконные акты позволяют использовать опиоиды в медицинских целях устранять возможные препятствия на пути такого использования, а также разрабатывать мероприятия, направленные на обеспечение наличия и доступности опиоидов, применяемых в медицинских целях.

 

• Сентябрь 1989 Оригинал: Английский.

Структура хосписа

Хоспис включает в себя следующие службы: поликлиническое отделение (выездная служба и дневной стационар), стационар на 25—30 коек, организационно-методический кабинет.

Поликлиническое отделение.

1. Выездная служба (хоспис на дому) — это сердце хосписа. Отсюда начинается общение с пациентом и его семьей. Это очень ответственная служба, определяющая успех работы всего хосписа, и она должна работать четко и профессионально. В состав выездной службы входят врачи, медсестры, социальные работники, психолог, юрист, добровольцы. Бригады выездной службы укомплектованы с учетом психологической совместимости их членов. Взаимозаменяемость, преемственность и взаимодействие — необходимые условия работы в бригаде. При этом каждый из членов бригады имеет свои строго очерченные должностные обязанности.

Работа в бригадах осуществляется под контролем врача бригады.

2. Дневной стационар — определение для хосписа слишком формализованное; оно тяготеет к привычным для нас понятиям: койко-день, оборот койки и т. д. Дневной стационар хосписа на 8—10 коек — это дань нашему "статистическому" мышлению. На самом деле дневной стационар — это не 8—10 коек как таковых, а 8—10 пациентов (или/и родственников), которым предоставляется возможность отдыха на койке, диване, в кресле, инвалидной коляске. Дневной стационар — это промежуточная форма оказания амбулаторной, медико-социальной помощи пациенту (родственнику), место их кратковременного пребывания; по существу — дневной хоспис, где обслуживаемый контингент получает психологическую, правовую, социальную или медицинскую реабилитационную помощь (организация досуга, общение по интересам, трудотерапия, арттерапия, участие в концертах, вечерах памяти, выставках, школах и пр.). Дневной стационар предназначен для транспортабельных больных. Больные получают медицинскую помощь, если время приема лекарств или проведения каких-либо медицинских манипуляций приходится на период пребывания пациента в дневном стационаре.

Дневной стационар входит в состав поликлинического отделения хосписа, так как пациенты дневного стационара — это патронируемый контингент выездной службы.

537 больных выездной службы (хосписа на до­му) и около 700 пациентов и их близких дневного стационара — количественный показатель работы поликлинического отделения хосписа за 2,5 года его существования. В поликлиническом отделении работают 3 врача, 7 медсестер, 6 социальных работников, психолог, юрист, 12 обученных добровольцев.

Стационар. Стационар рассчитан на 25—30 коек, чтобы обеспечить хосписной помощью 300—400 тыс. населения. Это рекомендации ВОЗ, они признаны оптимальными во всех странах, где развита хосписная служба. По Положению о Первом Московском хосписе госпитализации в стационар подлежат больные при наличии некупируемого в домашних условиях болевого (или иного) синдрома, или социально-психологических показаний.

Отбор больных осуществляется врачами хосписа из прикрепленного контингента. В стационаре условия пребывания максимально приближены к домашним. Обеспечение психологического комфорта осуществляется на основе принципа индивидуального подхода к каждому больному с учетом его состояния, духовных и социальных нужд.

Организационно-методический отдел хосписа. В России пока очень мало специальной литературы по паллиативной медицине. Те книги, которые переведены на русский язык, малодоступны из-за небольшого их тиража.

В Первом Московском хосписе группой переводчиков осуществляются переводы специальной литературы по паллиативному лечению, готовятся памятки пациентам и их родственникам, тиражируются брошюры о симптоматическом лечении. На базе хосписа проведено три семинара для врачей, медсестер, инструкторов по паллиативному лечению с привлечением английских специалистов по линии Британо-Российского благотворительного общества Хоспис. Все сотрудники хосписа прошли это обучение. Хоспис сотрудничает с медицинскими колледжами и медицинскими училищами Москвы для факультативного обучения паллиативному лечению (медицинское училище № 21, 1-й и 2-й медицинские колледжи). В хосписе организован 72-часовой цикл обучения медсестер паллиативной помощи онкологическим больным. Хоспис сотрудничает с фармацевтическим факультетом Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и Московским государственным социальным университетом.

На базе первого Московского хосписа создается светский добровольческий институт, формируется движение добровольцев. В настоящее время 12 добровольцев работают в поликлиническом отделении хосписа, а 32 — в отдельных структурных подразделениях хосписа. Создаются и разрабатываются программы по отбору добровольцев, их обучению; организуются группы психологической поддержки. К этой трудной, кропотливой работе привлечены психолог, юрист и другие специалисты. Достаточно сказать, что работающие в хосписе около 50 добровольцев отобраны нами более чем из 400 человек. Добровольческие четверги в хосписе — это уже традиция.

Социальная помощь

Социальная помощь является в хосписе промежуточным звеном между медицинской и правовой работой с пациентом и его близкими по социально-психологическим аспектам. В хосписе работают 8 социальных работников (трое из них пришли из городской службы социальной защиты, двое обучаются в Московском государственном социальном университете).

Основные задачи социального работника:

— установление и поддержка связи с трудовыми коллективами, где раньше работал больной;

— содействие в оформлении необходимых документов (оформление инвалидности и т. д.);

— помощь в социально-психологической адаптации;

— реабилитационная помощь;

— различного вида услуги больным и их родственникам (организация питания, закупка продуктов, стирка, кормление, чтение книг, переписка с родственниками, друзьями и т. д.).

Социальный работник освобождает медицинский персонал, беря на себя часть его функций и обеспечивая преемственность ухода за пациентом, что резко повышает эффективность работы медицинского персонала. Для решения этих задач столь широкого диапазона социальный работник должен обладать организаторскими способностями, базовыми правовыми знаниями, широким кругозором и жизненным опытом, определенными чертами характера.

ЭЙТАНАЗИЯ КАК БИОЭТИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

 

 

Вопросы к занятию:

1. Опpеделение и виды эйтаназии. История отношения к вопросу. Документы ВМА, регламентирующие проведение эйтаназии.

2. Отношение в эйтаназии в нашей стране, правовое и этическое регулирование, ответственность медицинских работников.

3. Хосписы и хосписные движения. Паллиативное лечение. Отношение различных мировых религий к отдельным видам эйтаназии.

4. Виды смерти: клиническая и биологическая. Возможности и ограничения клинической реаниматологии. Различные кpитеpии смеpти. Смерть мозга: правила констатации. Персистирующее вегетативное состояние. Возможность для врача не начинать реанимационные мероприятия и прекратить их.

 

• Октябрь 1987 Оригинал: Английский

 

ДЕКЛАРАЦИЯ ОБ ЭВТАНАЗИИ

Принята 39^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Мадрид, Испания, октябрь 1987

 

Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятство­вать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания.