Сиднейская декларация относительно констатации факта смерти

Принята 22^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Сидней, Австралия, август 1968,

дополнена 35^ой Всемирной Медицинской Ассамблеей, Венеция, Италия, октябрь 1983

 

1. Законодательство большинства стран справедливо возлагает ответственность за определение момента наступления смерти на врача. Как правило, врач констатирует смерть на основании общеизвестных критериев.

2. Однако, развитие таких современных направлений медицины, как:

а) искусственное поддержание кровообращения в необратимо поврежденном теле,

б) использование трупных органов для трансплантации переводят вопрос констатации момента наступления смерти в новую плоскость.

3. Смерть есть последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голоданию. Задача лечащего врача - не забота об отдельных группах клеток, а борьба за сохранение целостности личности. С этой точки зрения, важен не момент гибели отдельных клеток, а момент, когда, несмотря на все возможные реанимационные мероприятия, организм необратимо теряет свою целостность.

4. В этом смысле момент наступления смерти соответствует моменту необратимого прекращения интегративных функций головного мозга, в частности, стволовых функций. Определение этого момента основано на клинической оценке, дополняемой, при необходимости, диагностическими пробами. На современном уровне развития медицины не существует удовлетворительного универсального критерия определения этого момента и в настоящее время никакая техника не может заменить врачебного решения. Если предполагается пересадка органа, то факт смерти должны независимо констатировать минимум два врача, не заинтересованные напрямую в проведении трансплантации. Медицинская этика позволяет прекратить все реанимационные мероприятия в момент наступления смерти, а также, изъять трупные органы, если получено необходимое согласие и законодательство страны не запрещает этого.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья

граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. от 7 марта 2005 г.) (выдержки)

Статья 45. Запрещение эвтаназии

Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.

Лицо, которое сознательно побуждает больного к эвтаназии и (или) осуществляет эвтаназию, несет уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статья 46. Определение момента смерти человека

Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером).

Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации.

 

ЭЙТАНАЗИЯ [1]

А. Громов, член-корреспондент РАМН, директор Института судебной медицины

Под эйтаназией обычно понимают умышленное ускорение наступления смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий. Греческое происхождение слова свидетельствует, что эта проблема давно волновала человечество. Сам термин «эйтаназия» был предложен в XVI в. английским философом Ф. Бэконом для обозначения «легкой», безболезненной смерти.

В начале нашего столетия юрист Биндинг и психиатр Гохе предложили называть эйтаназией уничтожение так называемых «неполноценных» жизней, что получило широкое распространение в фашистской Германии. Сначала умертвлялись новорожденные с «неправильным развитием», душевнобольные, страдающие туберкулезом, злокачественными новообразованиями, инвалиды, старики и др. Затем понятие «жизненно неполноценные» было распространено на «расово неполноценных», что оправдывало истребление цыган, евреев, славян, политических противников, неработоспособных узников концлагерей и др. Была создана специальная индустрия умерщвления: газовые камеры, душегубки, крематории и т.д. Международный военный трибунал квалифицировал эти действия как преступления против человечества.

Эйтаназию подразделяют на активную и пассивную. Под активной эйтаназией понимается введение умирающему лекарственных средств или другие действия, влекущие за собой быстрое наступление смерти. При пассивной эйтаназии прекращается оказание медицинской помощи, что ускоряет наступление естественной смерти.

Повышенный интерес к эйтаназии в последние десятилетия связан с прогрессом медицины и особенно реаниматологии, позволяющей бороться со смертью длительное время. Эти проблемы становятся все более актуальными на фоне существенного постарения населения, которое уже само по себе порождает много экономических, социальных, морально-этических и правовых вопросов, касающихся содержания, ухода и лечения глубоких стариков и безнадежных больных.

В этой связи особенно остро встают вопросы обеспечения личностных прав человека: на здоровье, достойную жизнь и достойную смерть. При этом нередко возникает сомнение — что лучше: быстрая, но легкая безболезненная смерть или мучительное долгое умирание? Этот вопрос крайне трудно решить, когда он касается безнадежно больных людей, мучительно страдающих от болей. Что предпочтительнее для них: продолжать жить, испытывая невыносимые страдания, или перестать жить и страдать? И как должен поступить врач, если он уже не может облегчить страдания больного, а сам больной умоляет врача прекратить его муки, прервав жизнь? Естественно, что этот вопрос должен решаться не только с морально-этических позиций, но и получить правовую оценку, поскольку злоупотребления и даже преступления здесь не исключены.

Современная западная этика предлагает много вариантов нравственной оценки эйтаназии. Подавляющее большинство авторов в той или иной степени поддерживают методы пассивной и отвергают любые возможности применения активной эйтаназии. Тем не менее некоторые высказывают и прямо противоположное мнение. Наиболее известным его выразителем является крупный американский философ Дж. Рейгелс. Он резко критикует постановление Американской медицинской ассоциации (AMА) от 4 декабря 1973 г., в котором сказано: «Намеренное прекращение жизни одного человеческого существа другим — милосердное убийство — противоречит и самому предназначению медицинской профессии, и политике Американской медицинской ассоциации».

Дж. Рейгелс считает, что если больной в сознании понимает, что его дни сочтены, не может более терпеть страшные боли и просит врача ускорить его смерть, а врач соглашается, но лишь за счет прекращения лечения (пассивная эйтаназия), то страдания больного усилятся, хотя и будут менее длительными. В этой ситуации смертельный укол (активная эйтаназия), по мнению Дж. Рейгелса, более гуманен, поскольку сразу прекратит мучения больного.

Несмотря на кажущуюся логичность и аргументированность концепции Дж. Рейгелса, большинство врачей и юристов с ним не согласны, и в первую очередь по важным в юридическом отношении мотивам, связанным с причиной смерти. Ведь врач, который делает онкологическому больному смертельную инъекцию, своими действиями вызывает смерть от отравления на фоне рака. Если же он просто прекратит лечение, то причиной смерти будет непосредственно рак.

Но дело не столько в юридической констатации, а в значительно большем — в нарушении принципа гуманизма в медицине. Ценность человеческой жизни побуждает бороться за нее вопреки всему, даже в самых критических ситуациях, поскольку надежда умирает последней, а медицинская наука и практика богата случаями исцеления самых безнадежных больных.

Нельзя с абсолютной категоричностью исключить и вероятность ошибочного диагноза, несмотря на возможности современной медицины. Поэтому врач не имеет морального права ослаблять лечебное воздействие даже на безнадежных больных, стараясь всеми средствами уменьшить и прекратить боли.

Современный арсенал различных обезболивающих и наркотических веществ позволяет успешно бороться с болями, вселяет в больного надежду на исцеление. «Надежда выздороветь — половина выздоровления»,— говорил Вольтер.

Именно сильные боли являются обычно причиной просьб больного ускорить наступление смерти. Сколько их в минувшую войну выслушивали врачи от тяжело раненых солдат и офицеров, требовавших прекратить их физические и душевные страдания, не дававших согласия на ампутацию, предпочитавших умереть. Со временем боли отступали, люди постепенно привыкали к своим недугам, жизнь уже не казалась им такой невыносимой, они начинали приспосабливаться к ней, по возможности трудиться, устраивать свою личную жизнь, создавать семьи — в общем, жить и радоваться жизни. Подавляющее большинство таких инвалидов сожалеют о своих прежних просьбах прекратить оказание медицинской помощи и ускорить наступление смерти.

К сказанному можно добавить, что само развитие медицины опровергает доводы, приводимые сторонниками правомерности эйтаназии. Так, многие заболевания и повреждения, еще недавно считавшиеся неизлечимыми, в настоящее время успешно излечиваются, а представления о безнадежности состояния больного изменяются по мере прогресса медицины. Разрешение же эйтаназии может стать определенным психологическим тормозом поиска новых, более эффективных средств диагностики и лечения тяжелых больных.

Наконец, эйтаназия может стать легким выходом для недобросовестного медика, оказывающего помощь тяжелому больному. Ведь реанимация требует не только больших материальных затрат, но и огромного напряжения физических и душевных сил медицинского персонала по лечению и уходу. У таких больных наблюдается нарушение дефекации, мочеотделения, осложнения ранений и травм гнойными процессами, что сопровождается тяжелым неприятным запахом, требует частой замены белья и т. п. Таких больных надо кормить, поить, не допускать образования пролежней, бороться с различными осложнениями. Работа с ними — это тяжелый физический труд, связанный с крайним напряжением, требующий от врача и его помощника, терпения, мужества и благородства. Не всем медицинским работникам это по плечу, а разрешенная эйтаназия в ряде случаев может дать врачу псевдоморальные основания уклониться от этой тяжелой и неприятной работы. С другой стороны, отсутствие надлежащего лечения и ухода может побудить больного потребовать ускорения смертельного исхода и стать предлогом прекращения лечебных действий.

Перечисленные аргументы дают право большинству врачей выступать против эйтаназии. Активное лечение, успокоение болей, создание душевного покоя умирающему больному, поддержание в нем веры в выздоровление является оправданным, истинно гуманным принципом медицины, не допускающей никаких мер и способов эйтаназии.

Противоречивые взгляды на эйтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления, что нашло свое отражение в законодательствах ряда государств. Например, в Голландии после длительной дискуссии в законодательство официально внесено разрешение пассивной эйтаназии, конечно, с определенными оговорками, предусматривающими исключение каких-либо злоупотреблений. В Англии, напротив, после долгих обсуждений принят закон о безусловном запрещении любой эйтаназии в медицинской практике.

В ряде стран складывается парадоксальная ситуация: дискуссионная с медицинской, морально-этической и правовой точек зрения эйтаназия уже внедряется в медицинскую практику, в нормы законодательства. Под предлогом обеспечения прав человека практика подгоняет теорию, опережает и корректирует ее, торопится апробировать результаты и нетерпеливо требует новых решений. Подобная ситуация способствует применению эйтаназии даже вопреки имеющимся нормам закона. Так, по данным Массона (1984), пассивная эйтаназия безусловно используется британскими врачами как в случаях с новорожденными младенцами, так и в случаях с пожилыми людьми, хотя законодательство Англии ее запрещает.

Указанные обстоятельства создают большие сложности в юридической оценке права человека на достойную смерть, хотя в некоторых странах это право получило законодательное оформление. Например, в 1977 г. в штате Калифорния (США) был принят первый в мире закон «О праве человека на смерть». По этому закону неизлечимо больные люди могут оформить документ, в котором они изъявляют желание отключить реанимационную аппаратуру.

По нашему мнению, формулировка этого закона неудачна, поскольку человек, осуществляющий право на смерть, будет настаивать на исполнении своего желания третьими лицами (возможно, вопреки их нравственным принципам и профессиональным знаниям), что фактически легализует убийство из милосердия, а это в свою очередь может привести к цепочке злоупотреблений. Чтобы этого избежать, целесообразно формулировку закона заменить на «человеческое право умереть достойно» (хотя, наверное, ни одно общество не имеет пока экономических возможностей обеспечить его всем своим гражданам, имея в виду хосписы).

Несмотря на противоречивость суждений в большинстве зарубежных государств пассивная эйтаназия постепенно принимается общественным мнением, а в некоторых странах и законом. Так, в Швеции и Финляндии пассивная эйтаназия путем прекращения бесполезного поддержания жизни не считается противозаконной. Однако основой для принятия решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление пациента. Аналогичные просьбы от ближайших родственников являются юридически недействительными.

Активная эйтаназия карается законами всех стран, хотя на практике применение этих законов наблюдается редко. Недавно многие газеты мира сообщали о судебном процессе по делу «сестер смерти», который происходил в Вене над четырьмя медицинскими сестрами. В судебном заседании «сестры милосердия» сознались, что с 1983 по 1989 г. они умертвили с помощью сильнодействующих снотворных средств 50 больных. По их словам, они хотели положить конец невыносимым мукам своих беззащитных и беспомощных пациентов. Это происходило в клинической больнице в пригороде Вены. Возглавляла преступную группу пятидесятилетняя медицинская сестра, ее единомышленницам было от 29 до 32 лет. Все они имели большой стаж работы о специальности.

Вскрытые судом преступления, совершенные медиками, вызвали взрыв возмущения австрийской общественности, недоверие и даже страх перед учреждениями здравоохранения, плохое состояние которого, по мнению экспертов, и подтолкнуло «сестер смерти» пойти на совершение убийств. Из-за нехватки медицинских сестер и санитарок им приходилось выполнять чрезмерную работу (!), особенно в отделениях для тяжелых больных.

В этой связи необходимо подчеркнуть, что условия работы медицинского персонала в наших лечебных учреждениях намного хуже, чем в Австрии, и этот фактор нельзя не учитывать при решении вопроса о легализации, пассивной эйтаназии в России.

Гуманные принципы отечественной медицины, современные возможности борьбы с болью и другими страданиями, прогресс в лечении тяжелых больных, новые социальные программы по реабилизации инвалидов, наконец, создание сети хосписов — именно это должно стать целью активных действий, эмулировать общественное мнение и медицинских работников выступать против поддержки эйтаназии и разработки специальных правовых норм по ее регулированию.

Улучшение материально-технической базы здравоохранения, повышение нравственного уровня медицинских работников послужат лучшей гарантией против любых видов и способов эйтаназии.

По нашему мнению, разработка правового регулирования эйтаназии является с медицинской точки зрения излишней, психологически опасной, поскольку «блаженная смерть»

противоречит гуманистическим принципам медицины.

Этические проблемы, возникающие при диагностике смерти мозга [2]

Л.М. Попова

(Реанимационно-респираторное отделение НИИ неврологии РАМН, Москва)

 

В последнее время в прессе стали появляться сообщения журналистов о возможном нарушении медицинской этики врачами при изъятии органов у трупов для дальнейшей трансплантации нуждающимся больным. Достаточно ознакомиться с содержанием статей, опубликованных в газетах, где рассматриваются различные этические проблемы трансплантации, в том числе и коммерческие вопросы "торговли органами" |11-13]. Вместе с тем создается впечатление о недостаточной осведомленности, как журналистов, так и врачей - реаниматологов об уникальном состоянии организма человека, при котором наступает смерть мозга при работающем сердце.

Как известно, многие века смерть человека, констатировали только после прекращения сердечной деятельности и дыхания. Применение методов реанимации позволило выделить новое состояние организма человека смерть мозга, при которой происходит развитие тотального некроза головного мозга, ствола и первых шейных сегментов при работающем сердце. Возникла труднейшая морально-этическая проблема - признать человека мертвым при тотальном некрозе мозга, но при сохраняющейся деятельности сердца и приравнять смерть мозга к смерти человека в целом. Поэтому в ряде стран установление смерти мозга и, следовательно, смерти человека позволено в ранг закона. Изъятие органов в этом состоянии имеет особое значение для трансплантации, поскольку работающее сердце обеспечивает лучшую их функциональную сохранность.

Состояние изолированной смерти мозга в медицине не было известно. Создание ее обеспечивается успехами реаниматологии и является расплатой за приобретенное мастерство длительно поддерживать деятельность сердца путем искусственного обеспечения газообмена. Основными задачами настоящей статьи являются, во-первых, обсуждение критериев смерти мозга, которые необходимы для раннего установления диагноза врачами-реаниматологами, поскольку это состояние наблюдается только в условиях реанимации. Во-вторых, специально рассматриваются инструкции по установлению диагноза смерти и проект закона о трансплантации органов и тканей человека, создавшиеся за последние 8 лет в нашей стране. Свыше 30 лет тому назад французские неврологи Молларе и Гулон в 1959 г. впервые описали сверхглубокую - запредельную кому (coma depasse), при которой наступает тотальный некроз мозга при работающем сердце, в условиях поддержания газообмена с помощью ИВЛ. К настоящему времени опубликовано множество статей и монографий, посвященных этой проблеме. Для определения этого состояния использовалась различная терминология, что объяснялась стремлением более ясно выразить своеобразие создавшегося положения. Сочетание погибшего мозга и работающего сердца определялось термином «диссоциированная смерть". Гибель мозга идентифицировалась с сердечно-легочным препаратом, который может быть воспроизведен в эксперименте с декапитацией животных. Использовался термин «дианимация'', поскольку эффективная реанимация не состоялась, так как при работающим сердце и замещенным ИВЛ дыханием человек к жизни не возвратился. В морфологической практике тотальную гибель мозга обозначают как «респираторный мозг», поскольку распад мозга происходит при сохранной сердечной деятельности в условиях искусственного дыхания. Gaglin ввел понятие новой смерти "неоморт". В этом термине подразумевается различие смерти мозга при работающем сердце, ИВЛ от смерти наступающей в условиях естественной остановки сердца и дыхания. Дискуссия по вопросу терминологии к настоящему времени закончена. Во всем мире общепринят диагноз «смерть мозга». Категорически следует отказаться от термина «необратимая гибель мозга» и приравнивания его к понятию "смерть мозга". Термин "необратимая гибель мозга'' не диагноз, но используется неврологами для обозначения обширных разрушающих процессов в головном мозге, приводящих к отсутствию состояния, иногда при наличии дыхательной недостаточности, но сохраняющейся работе сердца и частичной функции ствола мозга. Морфологической основой их являются обширные множественные инфаркты, атрофия мозга, гидроцефалия, воспалительные и дегенеративные процессы. Все они формируют хорошо известные в неврологической практике необратимые синдромы: аналлический или вегетативное состояние, синдромы декортикации, децеребрации и др. Жизнь таких больных может быть продолжена на многие месяцы и годы и полностью зависит от ухода и обеспечения метаболических функций.

Патогенез смерти мозга хорошо изучен. Главная роль принадлежит развивающемуся отеку мозга. Внутричерепное черепное давление повышается и уравнивается с величиной системного артериального давления (САД). Если в нормальных условиях САД составляет в среднем 85 мм рт.ст., внутричерепное - 15 мм рт. ст, то церебральное перфузионное давление равно 70 мм рт. ст. Указанная разница в давлениях обеспечивает продвижение крови по сосудам мозга. При резком повышении внутричерепного давления, которое сочетается со снижением САД, церебральное перфузионное давление падает, и кровообращение в мозге прекращается по всем 4 магистральным сосудам головы, что легко доказывается панангиографией. Патологоанатомическое исследование обнаруживает резкий отек мозга. Масса его увеличивается до 1400-1500 г. Морфологически некротизированный мозг отделяется зонами демаркации, располагающимися в области капсулы гипофиза, хиазмы зрительных нервов, I—IV шейныхсегментов. Спинной мозг ниже зоны демаркации сохраняет свою структуру, чем и объясняются развивающиеся вскоре спинальные автоматизмы.

Главной причиной смерти мозга является черепно-мозговая травма, составляющая около половины всех случаев. Кровоизлияния в мозг, разрывы аневризмы, обширные инфаркты составляют 1/3. Остальные случаи смерти мозга наблюдаются при различных заболеваниях головного мозга (например, опухоль, абсцесс, энцефалиты, менингиты). Этим больным проводится ИВЛ как составная часть лечения и смерть мозга у них наступает на фоне обеспеченного газообмена. Смерть мозга может возникнуть без предшествующих анатомических и функциональных заболеваний мозга. Сюда относится глобальная ишемия мозга после остановки сердца и прекращения системного кровообращения, например, во время оперативных вмешательств, анестезии, при острых лекарственных интоксикациях, шоке и др. Кардиопульмональная реанимация не всегда обеспечивает восстановление кровообращения в мозге и смерть его наступает уже на фоне ИВЛ и восстановленной сердечной деятельности. Частота смерти мозга в общей реаниматологии составляет не более 4 %, при специальной концентрации неврологических больных, в отделениях нейрореанимации и нейрохирургии – 3,7%, а при тяжелых формах инсульта - до 13%. Неврологическое обследование в сущности сводится к констатации прекращения всех функций полушарий и ствола мозга. Стойко отсутствует сознание, собственное дыхание замещено ИВЛ. Все движения, возникающие спонтанно и в ответ на болевые и другие, сильные раздражители, отсутствуют, зрачки расширены (более 5—6 мм), не реагируют на яркий свет. Глазные яблоки неподвижны и находятся в среднем положении: не вызываются окуловестибулярные, окулоцефалические, фаринголарингеальные рефлексы и нет реакции на перемещение эндотрахеальной трубки или канюли. Имеется мышечная атония. Никогда не должно быть признаков децеребрации (экстензия рук и гиперпронацией предплечья и экстензия ног), декортикации (сгибание предплечий и разгибание ног), локальных и генерализованных судорог. ЭЭГ регистрирует плоскую изоэлектрическую линию. Терморегуляция нарушена с тенденцией к гипотермии. Отмечаются резко выраженная артериальная гипотензия и снижение АД, которое можно поддержать прессорными аминами. Спустя 12-36 ч после установления смерти мозга; появляются симптомы спинальных автоматизмов. Начинают вызываться моносинаптические рефлексы| с сухожилий трех и двухглавной мышц, ахилловы, коленные. Наблюдаются локальные рефлекторные ответы: при нанесении уколов на кожу подошвы в области возвышения большого пальца происходит сгибание его. Этот признак надежно свидетельствует об автоматизме спинного мозга и отделения его от ствола. Появляются полисинаптические рефлексы – глобальные сокращения мышц агонистов и антагонистов. При штриховом раздражении кожи отмечаются сокращения мышц туловища, а иногда и конечностей с включением противоположных по действию мышц. Характерны распространенные сокращения мышц живота при нанесении раздражений на кожу его. Признаки спинальных автоматизмов при состоявшейся смерти мозга наблюдаются в 50-60 % случаев. Механическая возбудимость мышц повышается еще до восстановления развернутой картины спинальных автоматизмов. Повышение пиломоторного рефлекса и белого дермографизма также указывает на сохранность вегетативных центров спинного мозга. Рефлекторная деятельность спинного мозга обусловлена сохранностью кровообращения в спинном мозге. Диагноз смерти мозга становится более трудным после появления автономных функций спинного мозга, но не противоречит ему. Решающим признаком смерти ствола мозга является прекращение собственного дыхания, что обусловлено гибелью структур дыхательного центра в продолговатом мозге. Доказательством отсутствия собственного дыхания является тест апноэтической оксигенации или разделительный тест, который должен проводиться только после клинической констатации смерти мозга Апноэтический тест выполняется после отключения от аппарата ИВЛ. Отсутствие собственного дыхания сопровождается накоплением эндогенной углекислоты, являющейся мощным стимулом хеморецепторов медулярного дыхательного центра. Если они сохранены, то появляются дыхательные движения. В условиях смерти мозга дыхание будет отсутствовать. Для накопления углекислоты требуется время, в течение которого может наступить гипоксемия, оказывающая вредное влияние на миокард. Для предупреждения гипоксемии, после отключения от аппарата ИВЛ производится подача О₂ через катетер, введенный в эндотрахеальную трубку. Как показал наш опыт, диффузия О₂ позволяет поддерживать О₂ на нормальном уровне и создавать умеренную степень гипероксии. Последовательность манипуляций при выполнении теста должна быть стандартной. Сначала производится ИВЛ 100% О₂ в течение 20 мин до 1 ч. Этим достигается вымывание азота. Затем аппарат ИВЛ отключается и в эндотрахеальную трубку подается О₂ со скоростью 6—8 л в минуту. Артериальную кровь для мониторинга рСО₂ и р О₂ берут через постоянный катетер, введенный в бедренную или лучевую артерию. Если пороговые и сверхпороговые значения рСО₂ (60—80 мм.рт.ст.), достигающиеся в течение 10—20 мин, не вызывают дыхательных движений, то это свидетельствует о гибели дыхательного центра. Диагноз смерти мозга подтверждается церебральной панангиографией. Достоверным признаком смерти мозга является полное и устойчивое отсутствие электрической активности мозга, которое должно быть в течение 30 мин непрерывной регистрации, а также на протяжении 10 мин стимуляции световыми вспышками, звуковыми щелчками, болевыми раздражениями. Право рассматривать наступление смерти мозга допускается при наличии у больного полного и устойчивого отсутствия сознания, дыхания. Газообмен поддерживается ИВЛ. Анамнез должен быть известен и диагноз установлен. Полностью должны быть исключены интоксикации, применение снотворных, релаксантов, гипотермии (см. протокол смерти). Констатация смерти мозга фиксируется независимой комиссией в соответствии с протоколом. Комиссия должна состоять из заведующего отделением, врача-реаниматолога, невролога и специалиста, если производились специальные исследования, ЭЭГ, ангиография. В комиссию не могут входить лечащие врачи-реаниматологи, врачи, имеющие отношение к трансплантации. Последнее условие поможет избежать в дальнейшем конфликтных ситуаций с родственниками умершего.

Приведенные материалы показывают, насколько важна осведомленность реаниматологов в проблеме диагностических критериев смерти мозга. Установление смерти мозга, в соответствии с законом, позволяет признать человека мертвым, прекратить ИЕЛ, неоправданную перфузию трупа, трату средств и сил персонала. После диагноза смерти мозга и законного оформления этого диагноза возможно изъятие органов для трансплантации.

Разработка законодательства о смерти мозга в нашей стране была начата в 1984 г. Тогда постоянная комиссия СЭВ по сотрудничеству в области здравоохранения приняла протокол по разработке критериев для определения смерти мозга. Затем Минздрав СССР издал приказ № 191 от 15 февраля 1985 г. об утверждении "Временной инструкции по констатации смерти», в которой имелся раздел, касающийся диагноза смерти мозга при работающем сердце, НИИ трансплантологии искусственных органов дважды представил "Положение о порядке изъятия органов от доноров-трупов" (июнь 1985г.) и «инструкцию о порядке изъятия органов и тканей у доноров-трупов» (май 1986г.). В этих материалах не предусматривались информация родственников и согласие их на изъятие органов, «также воля умершего, который мог при жизни (если был осведомлен) завещать согласие на изъятие органов либо, напротив, отклонить его». В комиссии по установлению смерти мозга допускалось участие лечащего врача-реаниматолога, что могло способствовать высказываниям родственников о недоверии к диагнозу и другим возражениям. Кроме того, комиссия наделялась правом разрешать изъятие органов, что неприемлемо, поскольку она является независимой и цель ее установить смерть мозга и известить об этом родственников. В проекте допускалась перевозка донора-трупа в медицинское учреждение для изъятия органов, после чего транспортировать труп «для патологоанатомического исследования в лечебно-профилактическое учреждение, из которого был привезен». Производить вскрытие после изъятия органов вряд ли может быть приемлемым. Критические замечания в отношении положения и инструкции были сделаны дважды НИИ неврологии в нюне 1985 г. и в мае 1986 г., но во внимание приняты не были.

Несоблюдение законности по изъятию органов послужило причиной появления множества статей в прессе на эту тему и даже упоминаний о возможности коммерческих сделок. На 44-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 1987—1988 гг. были разработаны «Руководящие принципы, регламентирующие трансплантацию органов человека». В них с особой тщательностью представлены права человека, касающиеся изъятия органов, а также запрещены реклама, торговые сделки и получение денег за тело человека и его части. В настоящее время предполагается издание закона Российской Федерации «О трансплантации тканей и органов человека». В проекте закона имеются серьезные нарушения, которые в дальнейшем могут приводить к конфликтным ситуациям морально-этического значения. Во-первых, отсутствует само понятие смерти мозга. Вместо этого используется неопре­деленный и, спорный термин «необратимая гибель мозга», который не является диагнозом, но нередко применяется, как уже упоминалось в начале статьи, при совершенно других неврологических синдромах. Вместо этого нечеткого понятия во всем мире используется диагноз смерть мозга». Во-вторых, должны безупречно соблюдаться права человека, как при жизни, так и после смерти. Для этого первостепенное значение имеет осведомление о существующем законодательстве, об изъятии органов у трупа. Только на основании информированного согласия, принятого во всем мире обязательным, эта процедура может быть осуществлена. Информированное согласие признано необходимым, даже в элементарно простых действиях врачей, как, например, испытание нового препарата, простейших операций и т.д. В представленном проекте права человека грубо нарушены: "...изъятие органов у трупа допускается при условии, что данное лицо при жизни не высказало возражений против этого, либо если родственники умершего не заявили о нежелании данного лица к изъятию органов и тканей его тела и трансплантации после смерти". Такое "согласие" вряд ли можно назвать согласием, поскольку умерший при жизни мог быть не осведомлен о том, как будут обращаться с его телом после смерти. Родственники умершего не могут заявить о нежелании умершего при жизни к изъятию органов, поскольку как умерший, так и сами родственники могут не знать, без специального осведомления о законодательстве по изъятию органов у трупа. Поэтому в первом руководящем принципе указывается, что изъятие органов возможно только в том случае «если достигнуты все виды согласований, требуемые законом». Необходимо до утверждения Закона Российской Федерации. "О трансплантации тканей и органов человека» принять отдельно закон о смерти мозга, который обеспечит соблюдение всех критериев установления смерти мозга, как это делается во многих странах мира. Закон будет способствовать соблюдению порядка признания человека мертвым при работающем сердце. Надо заметить, что это состояние даже не упоминается в проекте Закона. С Законом о смерти мозга связаны охрана прав человека и создание оптимальных условий для трансплантации органов.

 

Протокол регистрации критериев смерти мозга