Видимые признаки внутреннего кровотечения.

- Легочное кровотечение – кровь яркая, алая (насыщена кислородом), изливается толчками (при кашле, попытке говорить, на выдохе), пенится и пузырится на губах, может быть смешанная одышка. Всегда крайне опасно для жизни. Пенистая мокрота с примесью крови или равномерной розовой окраски может быть при отеке легких. Также пенистая кровянистая мокрота характерна для легочной формы чумы (в последних двух случаях будет соответствующая выраженная клиническая картина заболевания).

- Кровотечение в полости рта – умеренное, больной сплевывает, разговаривает без видимых затруднений, одышки нет. Для жизни, обычно, не опасно.

- Кровотечение из верхних отделов пищевода – кровь яркая, алая, вяло или обильно стекает по подбородку, не пенится, может быть одышка (при аспирации – затекании крови в трахею). Всегда опасно для жизни.

- Кровотечение из нижних отделов пищевода – кровь густая, темная венозная, вяло стекает по подбородку (типичный кадр из «фильма ужасов» или «фильма про войну», очень любят режиссеры…). Может быть остановлено введением зонда Блэкмора (желудочный зонд с надувными манжетами). Опасно для жизни при отсутствии помощи.

- Желудочное кровотечение – рвота «кофейной гущей» иногда с примесью алой крови. В кислой среде желудка кровь очень быстро сворачивается и приобретает вид мелкого коричневого порошка, как кофейная гуща. Опасно для жизни при отсутствии помощи.

- Синдром Мэллори-Вейса – появление прожилок алой крови в рвоте. Мелкие надрывы слизистой желудка и нижних отделов пищевода при длительной и многократной рвоте (отравления, воспалительные заболевания органов брюшной полости, инфекции и т. п.). Может быть опасно для жизни при ухудшении состояния, развитии обильного кровотечения и длительном отсутствии помощи.

- Кишечное кровотение – мелена (Melaena) – черный, дегтеобразный, обильный жидкий стул со специфическим зловонным «химическим» (как плохое хозяйственное мыло) запахом. Характерен для кровотечения из 12 перстной кишки, тонкой кишки, слепой кишки. При кровотечении из поперечной ободочной или нисходящей толстой кишки темная кровь в стуле. Постоянная длительная примесь темной крови со сгустками в стуле характерна для онкологических заболеваний толстой и прямой кишки. Алая кровь в стуле характерна для геморроя, трещин заднего прохода, травмы прямой кишки. Опасность для жизни зависит от локализации и обильности кровотечения.

- Макрогематурия – видимая глазом кровь в моче (микрогематурия – кровь в моче, обнаруживаемая только при анализе в лаборатории – при различных заболеваниях) – характерна для травмы почек, мочеточников, травмы мочевого пузыря. При разрыве уретры (мочеиспускательного канала) – мочи нет, при попытке помочиться – резкая боль, из уретры вытекает незначительное количество крови, засыхает на наружных гениталиях и белье. Моча темно-вишневого, однородно окрашенного цвета («цвет мясных помоев») – характерна для поражения почечных клубочков при гломерулонефрите. Опасно для жизни при обильном кровотечении и длительном отсутствии помощи.

- Маточное кровотечение – алая кровь, обильно вытекает струей из наружных женских половых органов. Одежда больной ниже пояса «промокает кровью на глазах». Всегда крайне опасно для жизни.

При любом, самом незначительном подозрении на внутреннее кровотечение – пострадавший нуждается в помощи врача и экстренной госпитализации в стационар!

Общая схема помощи при внутренних кровотечениях – придание правильного транспортного положения, местно – холод (на грудь или живот), доступ в вену, проведение инфузионной терапии («капельница») с целью возмещения кровопотери, немедленная доставка в экстренную операционную, в первую очередь.

Раны.

Любое ранение груди или живота на догоспитальном этапе расцениваем как проникающее! Граница проникающего ранения – в полости черепа – твердая мозговая оболочка, в грудной клетке – париетальная плевра (выстилает стенку грудной клетки изнутри), в брюшной полости – париетальный листок брюшины (выстилает переднюю брюшную стенку изнутри).

Первично инфицированная рана – занесение инфекции в раневой канал вместе с ранящим предметом. 100% гарантия гнойно-воспалительных осложнений при отсутствии хирургической помощи. При строгом теоретическом подходе – все раны, нанесенные не в операционной, можно рассматривать как первично инфицированные.

Асептика – мероприятия, направленные на предотвращение попадания инфекции в рану.

Антисептика – мероприятия, направленные на уничтожение инфекции, попавшей в рану.

Виды ран:

- Колотая – нанесена острым предметом. В области шеи, груди, живота – 100% проникающая. Входное отверстие небольшое, обычно соответствует форме ранящего предмета. Всегда опасно ранением глубоко лежащих органов и тканей, возникновением внутреннего кровотечения.

- Резаная или рубленая – длинная, линейной формы рана. Нанесена режущим предметом. Края при рубленой ране – зияют (расходятся).

- Ушибленная рана – произвольной формы. Нанесена тупым, дробящим предметом. Края раны размозжены.

- Рваная рана – произвольной формы. Имеется значительный дефект тканей («вырван кусок» плоти). Обычно требует хирургической обработки, не заживает самостоятельно при значительном дефекте тканей.

- Скальпированная рана – имеется дефект кожных покровов, кожа содрана «лоскутом».

- Укушенная рана – произвольной формы. Соответствует форме челюстей укусившего. Всегда первично инфицирована! Любая укушенная рана обязательно требует хирургической обработки!

- Огнестрельная рана. Нанесена снарядом из огнестрельного оружия. Входное отверстие меньше выходного. Дефект ткани зависит от ранящего снаряда (оболочечная, полуоболочечная пуля). Имеется раневой канал (по которому прошла пуля), зона первичного некроза (отмирание тканей вокруг раневого канала, обычно 3-4 диаметра пули), зона молекулярного сотрясения (поражение и нарушение функции органов и тканей, до 10 диаметров пули, в дальнейшем ткани могут некротизироваться – отмереть). Этим объясняется низкая выживаемость раненых с множественными пулевыми ранениями, особенно головы, груди и живота. Всегда первично инфицирована. Обязательно требует хирургической обработки!

- Осколочная рана. Форма раны и дефект тканей произвольной формы. Всегда первично инфицирована. Зона первичного некроза и молекулярного сотрясения выражены слабее, чем при пулевом ранении (их размер зависит от скорости снаряда и его кинетической энергии). Обязательно требует хирургической обработки.

Общие принципы помощи при ранениях – остановка кровотечения, обезболивание, удаление свободно лежащих (!!!) в ране инородных тел, дополнительная фиксация фиксированных в ране инородных тел, обработка антисептиком, наложение асептической повязки, транспортная иммобилизация при общирном дефекте тканей, наложенном жгуте, получение доступа в вену, инфузионная терапия («капельница») – возмещение кровопотери, придание транспортного положения, доставка в хирургический стационар.

Ожоги.

Термическое или химическое поражение тканей, сопровождающееся некрозом (омертвением, гибелью) клеток и образованием дефекта ткани – ожоговой поверхности.

Термический ожог открытым пламенем – всегда более тяжелая степень ожога, хуже заживает (могут частично погибнуть придатки кожи при ожоге невысокой степени), может образоваться струп (корка) темного цвета.

Глубокие ожоги чаще возникают на участках тела с более тонкой кожей: лицо, шея, внутренние поверхности бедер и плеч.

Ожог кислотой – образование плотного струпа темного цвета на ожоговой поверхности.

Ожог щелочью – образование рыхлого светлого струпа на ожоговой поверхности.

- Ожог 1 степени – резкая болезненность в покое и при прикосновении, гиперемия (покраснение) пораженных тканей, кожи с четкими границами. Заживает самостоятельно. Требует госпитализации при большой площади ожога (более 15% поверхности тела) и возникновении ожоговой болезни (токсикоз продуктами распада пораженной ткани).

- Ожог 2 степени – образование пузырей на ожоговой поверхности (отслойка эпидермиса кожи), заполненных прозрачным содержимым. Пузыри могут вскрываться. Поверхность под вскрывшимся пузырем ярко красная, резко болезненная. Заживает самостоятельно. Требует госпитализации при большой площади ожога (более 10% поверхности тела), локализации ожогов на лице.

- Ожог 3А степени – образование пузырей на ожоговой поверхности, заполненных мутным или кровянистым содержимым. Пузыри могут вскрываться. Поверхность под вскрывшимся пузырем – бледная (!), имеются выступившие точечные капельки крови (!!!), резко болезненная. Может заживать самостоятельно, заживает с трудом, образуются грубые келлоидные, обезображивающие рубцы. Требует хирургической помощи. Госпитализация обязательна.

- Ожог 3Б степение – в отличие от 3А степени гибнет не только эпидермис, но и все слои кожи – дерма, придатки кожи (волосы, ногти – легко и безболезненно удаляются при глубоких ожогах, если сохранились – «проба волоска», важна для диагностики при ожоге кипятком или паром). Поверхность под вскрывшимся пузырем – бледная, нет точечных выступающих капелек крови (!!!), болезненность может быть снижена (!) (поражены ветви кожных нервов), просвечивает сосудистый рисунок на ожоговой поверхности (тромбированные сосуды подкожно-жировой клетчатки). Самостоятельно не заживает. Обязательно требует госпитализации и хирургического лечения!

- Ожог 4 степени – обугливание тканей. Чувствительность тканей отсутствует, боли нет. Самостоятельно не заживает. Обязательно требует госпитализации и хирургического лечения независимо от площади ожога. Может возникнуть точечный ожог 4 степени при электротравме («метка тока»).

- Ожог верхних дыхательных путей. Приравнивается к 30% ожога поверхности тела. Независимо от степени – возможно развитие отека ВДП, острой дыхательной недостаточности. Обязательна госпитализация в отделении реанимации при малейшем подозрении на ожог ВДП. Признаки – пострадавший извлечен из замкнутого помещения на пожаре, есть ожоги на лице и шее, опаленные волоски в носу, жалобы на дискомфорт в горле, кашель, осиплость голоса. Взять фонарик, заглянуть в рот и глотку пострадавшего. Если есть «закопчение» на задней стенке глотки – можно поставить диагноз ожога ВДП (дым достаточно горячий, чтобы вызвать ожоговое поражение слизистой ротоглотки и ВДП).

- Ожоговый шок. Связан с обильным испарением жидкости с ожоговой поверхности, дегидратацией (обезвоживанием) больного, резким снижением ОЦК. Возникает при ожогах 2 степени и выше, более 10% поверхности тела. У детей может возникнуть при ожоге более 5% поверхности тела. Обязательно требует проведения инфузионной терапии и госпитализации. Обязательно закрыть ожоговую поверхность не прилипающей к поверхности, асептической повязкой (ожоговая повязка «Аполло») или пеной (Пантенол, Олазоль или аналогичные препараты).

- Отравление угарным газом (СО) – головная боль, тошнота, рвота, мышечная слабость в ногах, могут быть судороги, частый слабый пульс, нарастающее угнетение сознания, редкое дыхание (вплоть до остановки), кожа лица, рук и стоп становится малиново-красной (!!!), венозная кровь становится ярко алой (образование карбоксигемоглобина) – больной неестественно «румяный».

Определение площади ожога.

- Правило ладони – размер ладони пострадавшего соответствует 1% поверхности тела.

- Правило девяток – голова и шея – 9%, каждая рука по 9%, каждое бедро по 9%, каждая голень по 9%, грудь -9%, живот – 9%, верхняя часть спины – 9%, нижняя часть спины – 9%, промежность – 1%.