Как избежать ошибок при нмс.

- НМС проводить за счет массы своего тела, а не силы мышц рук. Не пытаться увеличить силу за счет увеличения скорости массажного толчка.

- Следить за расположением рук – массажная площадка на два пальца выше мечевидного отростка.

- Выполнять НМС «зависнув» над телом пациента, чтобы избежать массажных толчков в боковом направлении.

- Пальцы рук не должны касаться грудной клетки пациента. Массаж проводится основаниями ладоней!

 

Остановка кровотечения и наложение повязок.

Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов в месте повреждения их стенок. Остановка кровотечения – самая первоочередная задача при оказании Первой Медицинской Помощи, одновременно с восстановлением проходимости ВДП. Наука о наложении хирургических повязок называется - десмургия.

Виды кровотечений:

- По причине возникновения: механическое повреждение сосуда (травма, ожог, отморожение), аррозионное кровотечение (разрушение сосуда прорастающей злокачественной опухолью, воспалительным процессом), диапедезное кровотечение (нарушение проницаемости сосудистой стенки без ее механического повреждения - различные заболевания крови, инфекции, отравления и т. д.).

- По виду кровоточащего сосуда: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное.

- По отношению к внешней среде: наружное (кровь изливается наружу, кровотечение видимое глазом), внутреннее (кровь изливается в закрытые полости тела, в просвет внутренних органов, невидимо при внешнем осмотре), скрытое (невидимое глазом, обнаруживается только при лабораторной диагностике).

- По времени возникновения: первичное, вторичное (кровотечение в послеоперационном периоде, кровотечение вследствие патологических процессов, происходящих в ране, раннее – до 3 суток с момента нанесения раны и позднее – позже 3-х суток).

Наружное артериальное кровотечение – самое опасное, требует немедленного гемостаза (остановки кровотечения). Кровь бьет алой (насыщена кислородом), пульсирующей струей. При небольшом ранении некрупной артерии может быть алая, тонкая, постоянная струя (как из шприца или водяного пистолета). Крайне опасно для жизни.

Наружное венозное кровотечение – кровь темно-вишневого цвета, вытекает постоянной ровной струей. При отравлении угарным газом (СО) образуется карбоксигемоглобин и венозная кровь становится ярко алого цвета (!!!). При повреждении крупной вены, расположенной рядом с артерией – струя может пульсировать (передаточная пульсация от артерии). При вдохе может замедляться, при выдохе усиливается. Опасно для жизни при кровотечении из крупных вен, при длительном кровотечении из вен конечностей и отсутствии помощи. При кровотечении из вен конечностей часто останавливается самостоятельно (особенно у «демонстративных самоубийц» - «резаные вены»), более опасно кровотечение из патологически измененных вен конечностей (варикозных узлов).

Капиллярное кровотечение – смешанное при повреждении капилляров, мелких артерий и вен. Кровоточит вся раневая поверхность, при удалении крови салфеткой раневая поверхность вновь покрывается кровью. Для жизни, как правило, неопасно. В большинстве случаев останавливается самостоятельно.

Паренхиматозное кровотечение – кровотечение при повреждении паренхиматозных («губчатого» строения) органов – печень, селезенка, почки, легкие. По сути своей – капиллярные, но кровопотеря намного выше, труднее останавливаются, могут быть опасными для жизни.

Внутренние кровотечения – крайне опасны для жизни. Кровь изливается во внутренние полости организма (брюшную, грудную, плевральную, просвет внутренних органов). При этом стенки полости не создают механического сопротивления истечению крови. Нет контакта изливающейся крови с кислородом воздуха – нет активации свертывающей системы крови. Фибрин из крови осаждается на серозных оболочках (плевра, брюшина) – нарушается процесс тромбообразования. Оказание помощи на догоспитальном этапе крайне затруднено. Основная причина гибели пострадавших в ЧС (!!!).

Гематома – раздвигание и расслоение тканей излившейся кровью, образование патологической полости (не существующей в норме) заполненной кровью. Стенки гематомы создают значительное механическое сопротивление истечению крови. Для жизни, как правило, опасности нет. Опасна для жизни гематома, вызывающая сдавление жизненно важных органов (внутричерепные – эпидуральная, субдуральная гематомы, забрюшинная гематома).

Шок – острая сосудистая недостаточность, в результате внезапно возникшего резкого несоответствия емкости сосудистого русла и объема циркулирующей крови. При этом возникает нарушение кровоснабжения жизненно важных органов, возникают опасные для жизни нарушения метаболизма (обмена веществ). Вторая основная причина гибели пострадавших в ЧС (!!!).

Оценка опасности кровотечения для жизни.

Внутренние кровотечения в окружающие ткани и образование обширных гематом возникают при переломах крупных трубчатых костей (кровотечение из поврежденного костного мозга по интенсивности равно венозному кровотечению, внутрикостный путь введения лекарств равен по скорости и эффективности внутривенному). При переломе одного бедра кровопотеря составляет 2 – 2.5 литра, при переломе одной голени кровопотеря 1 – 1.5 литра, при переломе костей таза с нарушением целостности тазового кольца (перелом по Мальгеню) 2 – 3 литра, при переломе плеча 1 литр, при переломе предплечья 0.5 – 0.8 литра.

Общий объем циркулирующей крови (ОЦК) в организме человека – у мужчин 5 – 6.5 литров, у женщин 4.5 – 5.5 литров, у детей, в среднем, 100 миллилитров на килограмм массы тела. Другой способ подсчета ОЦК: у мужчин – 7% массы тела, у женщин – 6% массы тела, у спортсменов до 10% массы тела, у детей – 10% массы тела. При одноплодной беременности ОЦК увеличивается на 50%, при многоплодной беременности – на 70%. Кровообращение в плаценте организм старается поддерживать на неизменном уровне. В этом причина более быстрого ухудшения состояния у спортсменов, беременных женщин и детей в одной сортировочной группе пострадавших при ЧС. Чуть легче переносят кровопотерю люди, привыкшие к недостатку кислорода – альпинисты, аквалангисты, военные летчики, шахтеры и т. п.

Потеря одной трети ОЦК – развитие гиповолемического шока, опасна для жизни, потеря половины ОЦК – абсолютно смертельна. У детей первого года жизни шок может развиться при кровопотере 10 – 15 процентов ОЦК. У детей дошкольного возраста шок возможен при потере менее трети ОЦК.

Признаки опасного для жизни кровотечения (в том числе и внутреннего!).

Кожа бледная, влажная («холодный пот»), акроцианоз (синюшность кончиков пальцев, носа, ушей), далее – разлитой цианоз (синюшность всех кожных покровов), частое дыхание, частый (около 120 – 140 в минуту), слабого наполнения пульс, снижение артериального давления (АД), слабость, головокружение, сухость во рту, жажда, «потемнение в глазах», угнетение сознания. Все симптомы постоянные, не изменяются при положении тела (уложили больного в положение Тренделенбурга, подняли ноги выше головы – легче не стало), постоянно нарастают.

При обычном обмороке – пульс на периферических артериях обычный, легко определяется. Уложить больного в положение Тренделенбурга (ноги выше головы) – через несколько минут все проходит.

Обморок – острая сосудистая недостаточность, вызванная нарушением регуляции сосудистого тонуса со стороны вегетативной нервной системы. Всегда возникает при вертикальном положении тела (!). Проходит самостоятельно, в течение нескольких минут, лечения не требует. Часто возникает у людей страдающих нейро-циркуляторной (вегето-сосудистой) дистонией, у подростков, молодых женщин детородного возраста, психически неустойчивых и впечатлительных людей. Вариант обморока – ортостатический коллапс – кратковременное снижение АД при резкой перемене положения тела из горизонтального или сидячего на корточках в вертикальное. Часто возникает у пожилых людей на фоне приема препаратов, снижающих АД.

Диагностика шока при отсутствии сфигмоманометра (аппарат для измерения АД).

Следует помнить: если есть пульс на периферических артериях (лучевая артерия) – систолическое артериальное давление выше 80 мм рт. ст. (шок 1 степени). Если есть пульс на магистральных артериях (сонная, бедренная артерии) – систолическое артериальное давление выше 40 мм рт. ст. (шок 2 степени). При шоке 1 степени артериальное давление (АД) 90\60 мм рт. ст. и ниже. При шоке 2 степени АД 70\40 мм. рт. ст. и ниже. При шоке 3 степени АД 40\0 мм рт. ст. или не определяется.

Следует помнить, что при развитии шока могут быть две фазы: эректильная фаза шока (стадия возбуждения) – обычно сразу после момента получения травмы. Пострадавший возбужден, мечется, катается по земле, кричит, матерится, громко зовет на помощь. Фаза очень кратковременная. Далее развивается торпидная фаза шока (стадия торможения) – пострадавший тихо лежит, на помощь не зовет, развивается угнетение сознания, видны признаки опасного для жизни кровотечения. Отсюда одно из основных правил: в первую очередь обращаем внимание на «тихих» пострадавших, а не тех, кто громко зовет на помощь!!! Особенно это касается детей: плачущий ребенок – норма, тихий и вялый ребенок – тревога!!! Типичное поведение взрослых пострадавших (особенно представители мужественных профессий – военные, милиционеры, спасатели и т. п.) – вялые, тихие, внешне - незначительные видимые травмы (экхимозы – кровоподтеки, «синяки» и ссадины, мелкие раны) пытаются отказаться от помощи: «я здесь полежу\посижу и все пройдет» - тревога!!!

Борьба с шоком.

у спасателя – не медика арсенал борьбы с шоком очень ограничен.

- Остановить кровотечение, наложить повязки на раны, иммобилизировать поврежденные конечности.

- Уложить больного в положение Тренделенбурга – поднять ноги выше головы (прием «самопереливания» крови). Обеспечивает отток крови от нижних конечностей к головному мозгу. Больше с «голыми руками» ничего не сделать.

Если есть медикаменты, шприцы, системы для инфузий («капельницы») и человек, умеющий этим пользоваться. Если ЧС произошло в районе «далеком от цивилизации» и нет возможности скорого прибытия врача. В безвыходной ситуации и для спасения жизни пострадавшего:

- Обезболить пострадавшего. Использовать только анальгетики центрального типа или наркотики. Промедол в шприц-тюбиках (есть у военнослужащих, в военно-полевых условиях, в укладках ИПП). Трамал – 100 (ампулы), налбуфин (ампулы), буторфанол (ампулы) – анальгетики центрального типа, не относятся к наркотическим лекарственным средствам (особо учетным, оборот которых контролируется законом) – могут оказаться у кого-нибудь на месте ЧС. Кеторол (ампулы) не относится к анальгетикам центрального типа, но достаточно эффективен. Ввести взрослому одну ампулу из вышеперечисленных препаратов внутримышечно или внутривенно (предпочтительнее), детям ввести половину ампулы. Маленьким детям 0.1 миллилитр на год жизни, но не более 0.5 миллилитра. Кеторол вводится только внутримышечно. Введение препаратов не центрального обезболивающего действия (Анальгин, Нурофен и т. п.) неэффективно. Введение препаратов внутрь (таблетки, капсулы) неэффективно. Но можно попытаться, если другого выбора нет. Если нет шприцов и есть только ампулы – содержимое ампулы можно дать выпить. Попытка использовать немедицинские наркотики – вредна, абсолютно бессмысленна и преследуется законом. У веществ, которые употребляют наркоманы, практически полностью отсутствует обезболивающий эффект, но есть множество других, крайне вредных, особенностей.

- Внутривенно ввести кортикостероидные гормоны. Преднизолон или дексаметазон. Три – четыре ампулы взрослому, одну – две ребенку. Цель – противошоковое действие гормонов обеспечивает стабилизацию клеточных мембран, уменьшает проницаемость стенок сосудов, способствует раскрытию просвета мелких периферических сосудов и возвращению в кровоток той части крови, которая депонировалась (задержалась) в периферических сосудах на фоне наступившей централизации кровообращения при шоке.

- Начать внутривенное капельное введение жидкости. Все растворы для внутривенных инфузий (вливаний) делятся на две группы: кристаллоиды (солевые растворы) и коллоиды (кровезаменители).

- К кристаллоидам относятся (наиболее часто встречаются в укладках Скорой Помощи, в различных Аварийных укладках, аптечках и запасах): изотонический раствор натрия хлорида 0.9%, Дисоль, Трисоль, Ацесоль, Лактасоль, Квартасоль, Стабизол.

- К коллоидам относятся (наиболее часто встречаются): Полиглюкин, Реополиглюкин, Желатиноль, растворы гидроксиэтилкрахмала (HAES) 6% и 10%.

- Больным с черепно-мозговой травмой и подозрением на нее нельзя капать 5% изотонический раствор глюкозы – увеличивает проницаемость мозговых сосудов, провоцирует развитие отека мозга и смертельных осложнений.

- Для успешного купирования шока коллоиды и кристаллоиды вводятся в соотношении 1:1.

- Инфузия всегда начинается с введения солевых растворов! Если начать с введения коллоидов – можно получить опасные осложнения и поражение почек! Единственный коллоидный препарат, с которого можно начинать инфузию – «Волювен» (препарат HAES четвертого поколения).

- Объем инфузии – десять миллилитров на килограмм массы тела больного за один час. Общий объем инфузии не более тридцати миллилитров на килограмм массы тела за все время инфузии. Значительно превышать этот объем при оказании помощи человеком без медицинского образования не рекомендуется (превысить незначительно – ничего страшного). При значительном избыточном введении растворов возможно возникновение отека легких – так называемое «данангское легкое» (Danang Lung), проблема - с которой столкнулись американцы во время войны во Вьетнаме, при массовом оказании помощи раненым солдатам, санинструкторами без полноценного медицинского образования. Масса тела новорожденного 3.5 кг, пятилетнего ребенка 20 кг, подростка 40 кг, худощавой женщины 50 кг, полной женщины 70 кг, худощавого мужчины 80 кг, крупного мужчины 100 кг (средние значения, по которым можно рассчитать объем инфузии).

- Первые полфлакона солевого раствора вводим быстро (струйно или очень частыми каплями), далее капаем со скоростью – одна капля в две секунды (считаем спокойно раз-два, на счет «два» - капает капля). Следующий флакон – коллоидный раствор (если есть выбор – любой 6% раствор HAES). Далее флакон солевого раствора, далее – флакон коллоидного раствора. Стандартные флаконы по 400 или 500 миллилитров, бывают флаконы по 200 и 250 миллилитров.

- Помним, что применение любых медикаментов людьми без медицинского образования допустимо только в исключительных случаях, для спасения жизни пострадавшего. Когда фаза изоляции при ЧС затягивается на несколько часов и нет возможности прибытия врача раньше. Если применяли любые лекарства до прибытия врача – записать\запомнить какие и в какой дозе, время введения и доложить врачу при его прибытии на место ЧС.