Пневмоторакс, гемоторакс, гидроторакс.

Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, гемоторакс – скопление крови в плевральной полости, гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости. Частые осложнения травмы грудной клетки. Каждое легкое снаружи окутано серозной оболочкой – плеврой, как «рубашкой». Наружный листок плевры – париетальный – крепится к грудной клетке изнутри. Внутренний – висцеральный листок плевры – крепится к поверхности легкого. Между листками плевры – плевральная полость. В норме в плевральной полости вакуум – отрицательное давление. При вдохе грудная клетка движется и тащит за собой легкое – «как пылесос». При выдохе – легкое сжимается за счет своих эластичных свойств. При повреждении плевры и попадании воздуха в плевральную полость – происходит коллапс легкого, легкое коллабируется («спадается») и выключается из процесса дыхания (похожий процесс происходит и при полном перекрытии просвета главного бронха – называется ателектаз). У человека и приматов каждое легкое окружено отдельной плеврой (у других млекопитающих плевральная полость одна на оба легких). Односторонний пневмоторакс приводит к тяжелой острой дыхательной недостаточности и угрожает жизни пострадавшего. Двусторонний пневмоторакс если не оказать немедленную квалифицированную помощь – абсолютно смертелен через одну-две минуты с момента возникновения. К сожалению, оказать такую помощь может только врач-реаниматолог при наличии специального оборудования.

Виды пневмоторакса:

- Открытый пнемоторакс – имеется проникающее ранение грудной клетки, плевральная полость сообщается с внешней средой. Самый благоприятный прогноз при оказании помощи.

- Закрытый пневмоторакс – имеется повреждение (разрыв) легкого, в плевральную полость, попал воздух в ограниченном количестве. Наружной раны грудной клетки нет. Труден для диагностики. Часто возникает при туберкулезе легких. При травме – редко, чаще напряженный или клапанный.

- Напряженный пневмоторакс – разновидность закрытого пневмоторакса. Воздух продолжает поступать в плевральную полость до полного коллабирования легкого. В плевральной полости высокое положительное давление. Легкое полностью коллабировано и выключено из дыхания. Требует немедленного оказания помощи – дренирования плевральной полости. При отсутствии помощи – смертелен.

- Клапанный пневмоторакс – разновидность открытого пневмоторакса. При вдохе воздух подсасывается в плевральную полость, на выдохе – рана закрывается и не выпускает воздух (как клапан). Давление в плевральной полости постоянно нарастает. Происходит смещение средостения – сдавление сердца и крупных сосудов грудной полости. Также как и напряженный пневмоторакс требует немедленного дренирования плевральной полости. При отсутствии помощи – смертелен.

Чаще возникает гемопневмоторакс – одновременное скопление крови и воздуха в плевральной полости. При гемотораксе и гидротораксе клиническая картина такая же, но нарастает медленнее, реже возникают опасные для жизни нарушения.

Признаки пневмоторакса:

Уже известные признаки острой гипоксии: Кожа бледная, влажная («холодный пот»), акроцианоз (синюшность кончиков пальцев, носа, ушей), далее – разлитой цианоз (синюшность всех кожных покровов), частое дыхание до 40 в минуту, пациент «ловит воздух» открытым ртом, в дыхании участвуют даже мышцы шеи, на стороне пневмоторакса дыхание не выслушивается, пораженная сторона грудной клетки «отстает» при дыхании, частый (около 120 – 140 в минуту), слабого наполнения пульс, снижение артериального давления (АД), слабость, головокружение, сухость во рту, жажда, «потемнение в глазах», угнетение сознания. Характерный внешний вид больного: воздух попадает в подкожную клетчатку – выраженная подкожная эмфизема (вздутие) лица, шеи, грудной клетки. Больной выглядит как персонаж А. Шварценеггера в фильме «Вспомнить все» (когда он попадает в вакуум в конце фильма). Резкий «свинцовый» цианоз (синюшность) кожи груди, шеи, лица.

Общие принципы помощи при пневмотораксе.

- Наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки на рану грудной клетки при открытом пневмотораксе. Материал для окклюзионной повязки – прорезиненная оболочка от перевязочного пакета, стерильная (в условиях ЧС – чистая) клеенка, полиэтиленовая пленка, упаковка из-под молока, кефира, сока и т. п. (промыть чистой водой от остатков продукта). Материал накладывается непосредственно на рану. Материал должен быть значительно больше размеров раны. Края материала (на значительном удалении от краев раны) можно смазать мазью, жиром для лучшей герметизации. Фиксируется несколькими слоями лейкопластыря, пластырь наклеивается «лесенкой» по краю окклюзионной повязки.

- При наложении окклюзионной повязки есть опасность перевести открытый пневмоторакс в напряженный. Воздержаться от ее наложения, если ЧС произошло «недалеко от цивилизации» и есть возможность скорого прибытия врача. Если фаза изоляции при ЧС затягивается на несколько часов – наложить окклюзионную повязку. Если при этом состояние больного ухудшается, развивается картина напряженного пневмоторакса (резко усиливаются все видимые признаки пневмоторакса) – сделать в повязке клапан. Проделать в повязке небольшое отверстие, вставить в отверстие любую трубку (корпус от авторучки, отрезок от «капельницы», кусок тонкого шланга и т. п.), на наружный конец трубки надеть отрезанный палец от резиновой или тонкой кожаной перчатки, презерватив и т. п. С пальца от перчатки, презерватива срезать закрытый конец. Герметизировать соединения, пальца от перчатки с трубкой и трубки с повязкой, лейкопластырем.

- При напряженном или клапанном пневмотораксе требуется немедленное дренирование плевральной полости. Взять иглу от шприца или толстую иглу Дюфо от «капельницы». На канюле (наружном конце) иглы зафиксировать пластырем отрезанный палец от резиновой перчатки, срезать с пальца закрытый конец. Пункция производится по верхнему краю третьего ребра (по нижнему краю каждого ребра проходять сосуды и межреберные нервы!). Под ключицей пальпируется второе ребро, ниже второго – третье. Пункция производится по средней ключичной (сосковой) линии. Провести линию от соска больного на пораженной стороне к середине ключицы, нащупать третье ребро. Воткнуть иглу, срезом вниз, в грудную клетку больного, перпендикулярно ее поверхности, по верхнему (!!!) краю третьего ребра. Иглу вводить плавным движением, до ощущения «провала» и выхождения воздуха «со свистом» из иглы. Надежно зафиксировать иглу пластырем в таком положении.

Множественный «окончатый» перелом ребер.

Закрытый перелом нескольких соседних ребер. Каждое ребро сломано в двух или более местах. Участок грудной клетки флотирует (плавает, западает) на вдохе при переломе пяти и более ребер. Частая причина возникновения пневмоторакса – острые отломки ребер травмируют плевру и легкое. При двустороннем окончатом переломе возникает механическая дыхательная недостаточность (и часто, двусторонний пневмоторакс) – требуется помощь врача-реаниматолога.

Гемоперикард.

Гемоперикард или «тампонада сердца» - кровотечение в полость перикарда (серозная оболочка, окружающая сердце) и сдавление сердца. При отсутствии помощи – смертелен. Признаки: резкая тахикардия (140 ударов в минуту и больше), резкий цианоз (синюшность кожных покровов), снижение систолического АД («верхняя цифра») при нормальном или повышенном диастолическом АД («нижняя цифра»). Пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим АД) может составлять 10 мм рт. ст. (например, 100\90 мм рт. ст.). Помощь – пункция перикарда, проводится врачом-реаниматологом (спасатель не медик – не справится, требуется знание топографической анатомии).

«Катастрофа» в брюшной полости.

Органы брюшной полости покрыты серозной оболочкой – брюшиной. При травме или заболевании органов брюшной полости возникают симптомы раздражения брюшины – перитонеальные симптомы. При травме печени или селезенки возникает сильное внутреннее кровотечение, но в течение первого часа может не быть симптомов со раздражения брюшины – только симптомы острой гипоксии (значительной кровопотери). Любая закрытая травма живота подозрительна на повреждение печени или селезенки в течение первого часа с момента травмы! При разрыве любого полого органа брюшной полости пострадавший жалуется на очень сильную, «кинжальную» (как от удара ножом) боль в животе – раздражение брюшины содержимым полого органа (желудок, кишечник).

Гемоперитонеум.

Скопление крови между листками брюшины, окружающими петли кишечника. Живот вздут, но мягкий (!). Может быть асимметричным – вздут внизу справа (при ранении печени) или внизу слева (при ранении селезенки) – кровь скапливается в брюшине соответствующего отдела толстой кишки (восходящего или нисходящего). При этом в месте вздутия – притупление перкуторного звука (глухой звук при поколачивании пальцами). Симптомов раздражения брюшины может не быть или появляются не сразу(!).

Острый перитонит.

Возникает при ранении или разрыве полых органов, прободной язве желудка, 12 перстной кишки, или при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Разлитой перитонит (состояние опасное для жизни больного) развивается в течение шести часов. Признаки: язык сухой, часто обложен светлым налетом, больного мучает жажда, постоянно просит пить (пить не давать!!!), страдальческое выражение лица – «маска Гиппократа» (Facies Hippocraticus), живот вздут, доскообразно напряжен (плоский и твердый как доска), выражены перитонеальные симптомы (симптомы раздражения брюшины). Симптом Щеткина-Блюмберга – болезненность при надавливании на живот пальцами. При резком отпускании руки – боль резко усиливается, больной «подскакивает», вскрикивает. Симптом Менделя – болезненность при очень легком поколачивании кончиками пальцев по животу. Симптом Кулленкампфа – при раздражении брюшины в малом тазу (скопление крови в малом тазу, разрыв мочевого пузыря, гинекологические кровотечения) – аналогичен симптому Щеткина-Блюмберга, но руку ставим над лобком, нажимаем вниз за лобковую кость, при нажатии боли нет, рука сопротивления не встречает, при отпускании руки – резкая боль. При разрыве полых органов перитонеальные симптомы появятся практически сразу же после травмы.