История и современное состояние

ПРОБЛЕМЫ РАССТРОЙСТВ ПИСЬМА И ЧТЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Изучение нарушений письма и чтения у детей начина­ется с конца прошлого столетия и совпадает по времени с введением в наиболее развитых странах Европы государст­венного школьного обучения, доступного широким массам детей. При этом стало очевидным, что, кроме детей, не спо­собных учиться из-за умственной отсталости, есть и дру­гие, которые не могут овладеть грамотой, несмотря на нор­мальное интеллектуальное развитие.

В 1896 году английский врач P. Morgan описал четыр­надцатилетнего мальчика, испытывавшего огромные труд­ности в чтении и письме. Он был сообразительным ребен­ком, успевал по алгебре, но с огромным трудом выучил алфавит и не мог научиться читать. В 1897 году анало­гичный случай описал тоже англичанин, J. Кеrr, а уже в 1905 году вышла работа С. Thomas, обобщившая наблюде­ния ста случаев подобных нарушений. Позднее симптома­тика таких состояний была тщательно изучена и детализи­рована в работах S. Orton (1937), М. Critchley (1970), Z. Matejcek (1972) и других исследователей. Если S. Orton, например, описывает лишь пять патогномоничных призна­ков специфических нарушений чтения, то у Е. Schwalb и соавт. (1971) их насчитывается уже шестнадцать.

Определения и терминология за более чем полувековой период изучения проблемы менялись неоднократно, и тем не менее единой, удовлетворяющей всех формулировки еще не найдено [Strother J., 1973]. Ни у кого не вызывает со­мнений, что существуют дети с избирательными наруше­ниями чтения или письма. Однако сущность этого явления понимается по-разному. Для одних это одно из проявлений недоразвития устной речи [Спирова Л. Ф., Ястребова А. В., 1988], «первичное расстройство звуковой структуры в письменной речи» [Schilder P., 1944]. Для других — генуинное, идиопатическое моносимптоматическое расстройство [Critchley M., 1970]. В педагогической литературе принято к избирательным, специфическим нарушениям чтения от­носить случаи, когда «возраст чтения» (reading age) отстает от «умственного возраста» (mental age) на 20% и более или на два и более класса [Myklebust H., 1973].

Весьма разнообразна использовавшаяся применительно к этим состояниям терминология: «словесная слепота» по P. Morgan (1896) и J. Hinshelwood (1917), «легастения» и «словесная амблиопия» [Claiborne J., 1906], «алексия раз­вития» [Jackson E., 1907], «зрительная словесная амнезия» [Witmar С., 1907; Wolf J., 1916], «парциальная анальфабетия» [Engler В., 1917], «брадилексия» [Clapared E., 1916], «стрефосимболия» [Orton S., 1937], «специфическое рас­стройство чтения» [Silver A., Hagin R., 1960], «специфиче­ская задержка чтения» [Rutter M., Yule W., 1973], «врож­денное нарушение чтения и письма» [Walter В., 1954] и, наконец, «дислексия развития» [Critchley M., 1964] — тер­мин, ставший наиболее употребимым в последние десяти­летия, хотя не все признают его достаточно корректным [Rutter M., 1987].

Кроме терминологических предпочтений, формулиров­ка диагноза обычно зависит и от профессиональной при­надлежности специалиста: одно и то же состояние педагог скорее назовет «специфическим нарушением чтения» (specific reading disability), а врач — дислексией развития (developmental dislexia). Западные исследователи обычно включают в круг дислексии и нарушения письма, терми­нологически не выделяя последние. Российские специали­сты в данной области (подавляющее их большинство — логопеды) терминологически чаще выделяют специфиче­ское нарушение письма — дисграфию и значительно ре­же — дислексию, приравнивая это явление к «нарушени­ям чтения» в широком смысле слова или используя последние два термина как синонимы. Подобные разли­чия в категоризации одного и того же явления, зависящие от принадлежности исследователя к разным научным от­раслям, приверженности определенным школам и науч­ным направлениям, затрудняют междисциплинарный син­тез знаний о природе дислексии.

При всем разнообразии подходов к обсуждаемой пробле­матике можно выделить несколько магистральных направ­лений исследования.

КОНЦЕПЦИЯ «МИНИМАЛЬНОЙ МОЗГОВОЙ ДИСФУНКЦИИ»

С момента введения в клинический обиход понятие «минимальная мозговая дисфункция» рассматривалось в неотъемлемой связи с дислексией. Некоторые авторы счи­тают последнюю подгруппой популяции детей с минималь­ной мозговой дисфункцией (ММД) [Clement S., 1966; Peters J. et al., 1975; Tresohlava Z., 1986]; другие, наобо­рот, разграничивают эти состояния как принципиально разные [Critchley M., Critchley E., 1978]. Чтобы предста­вить, насколько серьезными являются расхождения сто­ронников этих двух крайних позиций, целесообразно на­помнить историю формирования концепции ММД.

Достаточно давно было замечено, что у детей, как и у взрослых, наблюдается определенный параллелизм между локализацией очагового поражения головного мозга, с од­ной стороны, и психопатологической и патопсихологической симптоматикой — с другой. Нейропсихологический подход к изучению резидуально-органической патологии у детей оказался продуктивным, особенно в случаях грубых очаго­вых поражений головного мозга (перинатальные травмы и кровоизлияния, фокальные энцефалиты и др.). Довольно скоро он нашел применение и в области стертых, мягких нарушений сенсомоторных функций, поведения и обучае­мости. В ходе разработки данной проблематики было сфор­мулировано и введено в клинический обиход понятие «ми­нимальное мозговое повреждение» (minimal brain damage) [Strauss A., Werne H., 1942; Strauss A., Leithinen L., 1947]. Специфическими признаками этого состояния считались та­кие симптомы, как негрубые перцептивно-моторные нару­шения, апраксия, асимметрия сухожильных рефлексов, страбизм, гиперкинезы и другие нарушения. Дети с таким синдромом, находясь по интеллектуальному развитию на уровне нормы или субнормы, часто тем не менее испытыва­ют значительные затруднения при усвоении ряда школь­ных предметов. Однако вскоре выяснилось, что существует не менее многочисленная категория детей с проблемами в обучении, у которых при самом детальном обследовании не обнаруживаются вышеуказанная неврологическая симптома­тика и перцептивные нарушения. Подобные состояния бы­ли названы «минимальной мозговой дисфункцией» (minimal brain dysfunction), и в 1962 году этот термин был офици­ально рекомендован к использованию Оксфордской между­народной группой изучения проблем детской неврологии [Wender P., 1971; Strother J., 1973]. К этой категории отно­сят детей с проблемами в обучении или поведении, расстрой­ствами внимания, имеющих нормальный интеллект и лег­кие неврологические нарушения, не выявляющиеся при стандартном неврологическом исследовании, или с призна­ками незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций [Rutter A. et al., 1970]. Изучению ММД посвящено огромное количество публикаций [Mur­ray M., 1979; Tresohlava Z., 1986; Rutter M., 1987, и др.]. Довольно подробно описаны типичные для этого состояния электроэнцефалографические феномены, паттерны психо­логических и нейропсихологических нарушений. В послед­ние годы, однако, многие, в том числе приверженцы данной концепции, вынуждены признать, что в ходе ее раз­работки существенного успеха не достигнуто. Причина это­го — значительная неоднородность данной клинической группы, включающей детей с расстройствами внимания, с патологией поведения, с трудностями в обучении, с двига­тельными нарушениями и другими клинически весьма не­сходными синдромами. В соответствии с вышеуказанными диагностическими критериями в одну группу, например, объединяются дети с психогенной школьной дезадаптаци­ей, резидуально-органическим поражением ЦНС и консти­туциональными состояниями незрелости. Выделить в такой разнородной группе какие-либо единые механизмы нару­шений вряд ли возможно.

В связи с этим позднее группа MBD распалась на две диагностические категории: а) дети с нарушением активно­сти и внимания (ADD и ADHD) и б) дети со специфически­ми расстройствами обучаемости (specific learning disability). Данные диагностические рубрики входят в последнюю Меж­дународную классификацию психических и поведенческих расстройств (ICD-10).