Специфические нарушения чтения - дислексии

Говоря о дислексии, мы подразумеваем состояния, ос­новным проявлением которых является стойкая избира­тельная неспособность овладеть навыком чтения, несмот­ря на достаточный для этого уровень интеллектуального и речевого развития, отсутствие нарушений слухового и зрительного анализаторов и оптимальные условия обуче­ния. Осевым нарушением при этом является стойкая не­способность овладеть слогослиянием и автоматизирован­ным чтением целыми словами, что нередко сопровождается недостаточным пониманием прочитанного. В основе рас­стройства лежат нарушения специфических церебральных процессов, в целом составляющих основной функциональ­ный базис навыка чтения.

Синдром дислексии включает, кроме вышеуказанного основного симптома, явления эмоционально-волевой не­зрелости, симптокомплекс сукцессивной недостаточности, церебрастенические нарушения, специфические нарушения внимания и памяти и др. Правомерно включать его в широкую клиническую категорию «задержек психического развития» и расценивать это состояние как специфическую, парциальную задержку психического развития. В Между­народной классификации болезней десятого пересмотра (ICD-10) это соответствует диагнозу «специфическое рас­стройство чтения».

При всей общности, позволяющей причислять таких детей к одной клинической группе, нельзя не отметить достаточной ее разнородности, что отразилось и в разных подходах к систематике дислексии. Существующие клас­сификации нарушений чтения можно разделить на четыре категории: 1) этиопатогенетические, в которых выделя­ются первичное (идиопатическое, специфическое) наруше­ние чтения, или «дислексия развития», и вторичные формы нарушений чтения, вызванные органической мозговой пато­логией, сенсорными дефектами, низким интеллектом, нев­ротическими расстройствами или депривацией [Schwalb E. et al., 1971]; 2) симптоматические классификации, в ко­торых за основу систематики принята типология ошибок [Orton S., 1937]. При этом различают кинетическую дис­лексию (или вербальную) и статическую (или литераль­ную) дислексию; 3) психологические классификации, в которых за основу систематики принимаются предпола­гаемые механизмы нарушения чтения. В этом случае вы­деляются «фонематические» дислексии и дисграфии, оп­тические или оптико-гностические дислексии и дисграфии, пространственно-апраксические, моторные, мнестические и семантические [Хватцев М. Е., 1959; Токарева О. А., 1969; Лалаева Р. И., 1983]. Зарубежные авторы выделяют дисфонетические и дисэйдетические дислексии [Boder E., 1973], специфические нарушения чтения и письма, обу­словленные неполноценностью языковых операций, арти­куляционной и графо-моторной дискоординацией или нару­шением зрительно-пространственного восприятия [Mattis S., 1981]; 4) отдельного рассмотрения заслуживает клинико-патогенетическая классификация нарушений письма и чте­ния Z. Matejcek, обобщившая многолетние клинически ориактированные психологические разработки психиатриче­ской лечебницы в Дольных Почерницах. Автор объединя­ет все случаи дислексии, имея в виду нарушения чтения и письма, в следующие группы: а) гередитарная; б) энцефалопатическая; в) смешанная (гередитарно-энцефалопатическая); г) невротическая; д) неуточненная.

Как показывает вышеприведенный перечень классифи­каций (далеко не полный), одно и то же расстройство можно классифицировать по существенно разным призна­кам. В каждой из таких классификаций значительная часть информации о ребенке вообще не находит себе места. Зна­чительно более широкие возможности предоставляет мно­гоосевой подход к систематике. Особенно важно то, что он создает возможность мультидисциплинарного описания каждого ребенка с нарушением письменной речи. Это по­зволяет избежать односторонности и сохранить содержа­тельную самобытность описания в каждой из выделенных плоскостей: этиопатогенетической, психопатологической, психологической и функциональной. Данные литературы и опыт собственных многолетних исследований позволили нам построить мультиаксальную классификацию дислек­сии у детей:

A. Этиопатогенетическая ось (особенности этиологии и па­тогенеза):

1. Конституциональная (наследственная) дислексия.

2. Энцефалопатическая дислексия.

3. Конституционально-энцефалопатическая дислексия.

Б. Психопатологическая ось (ведущий синдром):

1. Синдром церебрастенического инфантилизма.

2. Синдром органического инфантилизма:

а) невропатоподобный вариант;

б) собственно органический вариант.

B. Психологическая ось (ведущий синдром нарушения):

1. «Дисфазический» вариант дислексии.

2. «Дисгнозический» вариант дислексии.

3. Смешанный вариант дислексии.

Г. Функциональная ось (степень дезаптации):

1. Латентная дислексия.

2. Выраженная дислексия.

3. Алексия.

Конституциональная дислексия развивается на основе генетической предрасположенности и сопровождается повторными семейными случаями среди сибсов, родителей или прародителей. Это самая легкая форма дислексии, нередко остающаяся в латентной форме, имеющая сравнительно бла­гоприятный прогноз. По наблюдениям Z. Matejcek (1972), затруднения при этом обычно ограничиваются только чте­нием и не распространяются на письмо.

Энцефалопатическая дислексия возникает на резидуально-органической основе с соответствующими экзогенными этиологическими факторами и сопровождается психоорга­нической симптоматикой. Нарушения чтения при этом до­стигают значительной тяжести и довольно стойки.

Наиболее тяжелые и стойкие варианты расстройства наблюдаются при конституционально-энцефалопатической форме дислексии, объединяющей особенности двух преды­дущих. Выделение этиопатогенетических подгрупп не толь­ко проясняет сущность и происхождение клинической сим­птоматики, но и облегчает прогнозирование динамики состояния. Принадлежность к одной из них в значитель­ной мере предопределяет ведущую психопатологическую симптоматику.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что осевым психопатологическим синдромом при дислексии является осложненный психический инфантилизм [Суха­рева Е. Г., 1965]. Вслед за В. В. Ковалевым (1983) мы счи­таем целесообразным выделить несколько типов осложненно­го психического инфантилизма: церебрастенический и органический. В отношении так называемого «невропатиче­ского» инфантилизма [Ковалев В. В., 1983] мы присоеди­няемся к точке зрения С. С. Мнухина (1986) и К. С. Ле­бединской (1982), считая его разновидностью органического инфантилизма. По нашему мнению, его правильнее называть не невропатическим, а невропатоподобным. Дифференциро­ванная синдромальная психопатологическая характеристика дислексии важна для определения общей тяжести состоя­ния и уровня адаптивных возможностей ребенка, а также для прогноза компенсации состояния в процессе коррекции.

Выделение «дисфазического» и «дисгнозического» ва­риантов дислексии связано с ведущим механизмом расстрой­ства. Как будет подробно изложено в последующих разделах, в части случаев в происхождении расстройства важную роль играет нарушение некоторых сторон устной речи. В других случаях в основе трудностей овладения чтением лежит неполноценность функций, относящихся не к речевой сфере, а скорее к определенным видам гнозиса. Феноменологиче­ски выделенные нами подгруппы во многом перекликаются со сходными группами, описанными другими авторами: «ста­тической», или «литеральной», дислексией, по S. Orton (1937), «дисфонетическим» и «дисэйдетическим» вариан­тами дислексии, выделенными S. Witelson (1977). Дети, при­надлежащие к вышеназванным подгруппам, различаются не только механизмами расстройства, но и дислексической симптоматикой и динамикой состояния.

Группировка состояний по тяжести является достаточно условной, так как этот признак наиболее зависим от внеш­них, средовых условий. Реализуется ли предрасположен­ность к дислексии (латентная дислексия), приведут ли спе­цифические затруднения к полной неспособности овладеть чтением на данном этапе обучения (алексия) или только частично нарушат формирование этого навыка, зависит не только от механизмов нарушения и особенностей патогене­за, но и от методики и приемов обучения чтению, своевре­менности оказания коррекционной помощи и ряда других факторов.

Распространенность дислексии среди популяции детей школьного возраста, по данным разных авторов, варьирует в значительных пределах от 1-2% [Matejcek Z., 1973], 2% [Orton S., 1929] до 10% [HallgrenВ., 1950; RabinovitchR. et al., 1954] и 5-15% [Bender L., 1957]. Подобная вариабель­ность эпидемиологических показателей зависит от несколь­ких факторов. Одним из них является различие диагно­стических подходов и критериев отграничения от сходных состояний. Если дислексией называют любые нарушения чте­ния, показатель будет очень высоким, а если только специ­фические варианты нарушения — окажется значительно ни­же. Из общей массы детей с нарушениями чтения случаи специфической дислексии составляют от 20-25 до 50% [Benton С., 1968; Satz P., Morris R., 1981]. Таким образом, данный фактор создает вариабельность скорее зарегистриро­ванных, а не истинных эпидемиологических показателей. Имеются и закономерные различия распространенности дис­лексии в странах с разным языком. Наиболее высок этот по­казатель в англоязычных странах (10-15%) и в Венесуэле (33%) [Tarnopol L., Tarnopol M., 1981]. Минимальная распространенность в Китае и Японии (1%). В основе таких межъ­языковых различий лежит разная степень близости произ­ношения и буквенного обозначения. В странах с письменно­стью, где фонетический принцип представлен в достаточной степени, чтением овладевают сравнительно легко (немецкий, чешский, испанский, русский языки) и дислексия встреча­ется реже. В языках, где доминирует условная, традиционная орфография, как в английском, французском и других язы­ках, усвоение навыка чтения — психологически более слож­ный процесс, и специфические нарушения чтения встреча­ются чаще[HeusayH., 1967; CritchleyM., 1968; MatejcekZ., 1976]. В языках с иероглифическим письмом вопрос идентич­ности написания и произношения вообще не стоит, так как один графический образ обозначает целое слово или морфе­му, что значительно облегчает овладение чтением. Нагляд­нее всего указанные различия видны на примере Японии, где одновременно используются две системы письменности: иероглифическая и силлабическая, близкая к европейской. Среди детей, обучающихся иероглифическому письму, дис­лексия встречается в 1% случаев, а у тех, кто осваивает силлабическое письмо, показатели близки к европейским [Makita К., 1968]. Данное обстоятельство стимулировало в США разработки экспериментального алфавита, который обеспечивал бы большую фонетическую близость устной ре­чи и письма. Предпринимались попытки использовать его на начальных этапах обучения чтению [Klapper Z., 1966].

Проведенное нами сплошное обследование более одной ты­сячи учащихся первых—третьих классов Санкт-Петербурга выявило дислексию у 4,8% детей. Такой показатель распро­страненности близок к эпидемиологическим данным Чехо­словакии и Испании (2-4%) [Matejcek Z., 1976], т. е. тех стран, письменность в которых основана на фонетическом принципе. Среди детей с недоразвитием устной речи и с за­держками психического развития расстройства чтения встре­чаются, по нашим наблюдениям, примерно в одной трети слу­чаев. Достаточно давно известно, что мальчики подвержены расстройствам речи, в том числе дислексии, значительно в большей степени, чем девочки. Соотношение числа случаев Дислексии у девочек и мальчиков, по данным разных авторов, колеблется от 1:3 [Critchley М., 1970] до 1:8 [Matejcek Z., 1972], l:10[SchwalbE. etal., 1971] и l:10[EisenbergL., 1959]. В исследованной нами группе детей с дислексией, отобранных методом сплошной выборки, соотношение по полу было 1:4,5 [Корнев А. Н., 1982]. Причины влияния фактора поло­вой принадлежности на вероятность возникновения дислек­сии остаются не до конца выясненными. Из предлагаемых разными авторами объяснений наиболее убедительной пред­ставляется концепция Z. Matejcek (1976). По его мнению, при­чиной преобладания мальчиков среди данной клинической группы является повышенная уязвимость мозга плода муж­ского пола к анте- и перинатальным повреждающим факто­рам. Это подтверждается на примере других вариантов лег­ких резидуально-органических расстройств [Kucera О., 1961; Richardson S. et al., 1986]. При тяжелых энцефалопатиях, со­провождающихся умственной отсталостью, различий по полу не наблюдается [Корнев А. Н., 1982]. Еще одной вероятной причиной указанных различий является меньшая степень специализированности полушарий у девочек по сравнению с мальчиками [Witelson S., 1977]. Это обеспечивает им при поражении речевых систем мозга больший резерв компенса­ции за счет неповрежденного полушария. Тяжелые энцефа­лопатии сопровождаются массивным двусторонним повреж­дением мозга, что нивелирует половые различия уязвимости и пластичности мозга [Корнев А. Н., 1982].