Особенности применения основных средств лечебной физкультуры при детском церебральном параличе

ЧАСТЬ ВТОРАЯ

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА
ПРИ ДЕТСКОМ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ

Вся система мероприятий по лечебной физической культуре должна быть направлена на то, чтобы помочь больному нормализовать его двигательную деятельность. При этом необходимо руководствоваться возрастными особенностями развития двигательной сферы здорового ребенка, что должно служить критерием оценки при определении степени отставания больного.

Разумеется, что выявление состояния двигательных возможностей не может идти в отрыве от определения уровня развития органов чувств и интеллекта больного, условий его воспитания, особенностей характера. Эта необходимо для познания индивидуальных особенностей ребенка и налаживания с ним контакта. Чем ниже уровень интеллектуального развития больного, чем меньше контакт с занимающимся, тем меньше шансов на получение стойких, положительных результатов.

Сложность задачи возможной нормализации двигательной деятельности и восстановления трудоспособности больного требует длительного, планомерного и систематического воздействия. При этом решающую роль в успехе играет активное отношение ребенка к длительным занятиям и его воля в преодолении многочисленных трудностей. К тому же сложность поставленной задачи возрастает еще и потому, что разнообразие индивидуальных сочетаний двигательных и чувствительных нарушений дает обычно разную картину, даже при одном и том же диагнозе.

Во всех врожденных случаях, как и при заболеваниях в раннем детском возрасте, больные имеют собственные искаженные представления о расположении частей своего тела, о движениях, о перемещениях в пространстве и т. п., так
как их самостоятельные приспособления и компенсации
усугубляют первичное поражение. Поэтому
без соответствующей помощи и обучения больной не может сам преодолеть свои дефекты. В лучшем случае он научится передвигаться, обслуживать себя и работать за счет различного рода компенсаторных приспособлений с включением менее пораженных частей тела.

В выявлении двигательных нарушений и систематическом обучении больных нормальным движениям, позам и действиям — основная задача лечебной физической культуры. Только целостный индивидуальный подход к больному, с учетом всех особенностей его заболевания, развития и воспитания, обеспечит правильный выбор средств и последовательность в решении поставленных задач.

Основной направленностью в занятиях физическими упражнениями является: обучение больного расслаблению и сокращению мышц, восстановление правильных координационных взаимоотношений действующих мышц при выполнении движений и поз, обучение самоконтролю за производимыми движениями и позами на основе развития зрительного контроля и мышечного чувства. Овладение этими основами произвольных движений должно проходить красной нитью и определять решение конкретных задач обучения.

В связи со сложностью и многообразием сочетаний двигательных и сенсорных нарушений необходимо иметь запас разнообразных физических упражнений и методических приемов, облегчающих решение поставленных задач.

Поэтому в данную работу включен не только материал, накопленный нами за долгие годы. Мы старались практически проверить и использовать некоторые методические приемы В. и К. Bobath, N. и P. Botta, Н. Thom, описанные в книге под редакцией К. Lindemann (1963), а также применить различные приемы массажа, рекомендованные А. Ф. Вербовым (1966) и в работе Чжу-лянь (1959) и др.

Избирательно используя материалы разных авторов, мы привели их в общем намеченном плане ведущих задач лечебной физической культуры, диктуемых особенностями двигательных нарушений при детском церебральном параличе. Выделяя эти задачи, мы считали, что таким путем специалистам по лечебной физической культуре легче будет ориентироваться в подборе
материала для занятий. Учитывая необходимость индивидуального подхода к больному и не считая возможным рекомендовать универсальные рецепты физических упражнений, мы ограничились раскрытием характера методических приемов при решении поставленных задач и примерами физических упражнений.

Разумеется, что приведенные практические советы и физические упражнения вовсе не исчерпывают всех возможностей. Так, если сравнить их с рекомендациями Н. Thorn, то в нашем арсенале средств отсутствует разработка таких упражнений, как, например, «упражнения» за границу утомления для расслабления спастичных мышц, уменьшения гиперкинезов, для улучшения координации движений». Подобного рода упражнения достаточно широко представлены в системе Kabat. Однако мы считаем более выгодным применение для той же цели при гиперкинезах утяжеленного костюма, рекомендованного в Институте имени Турнера М. В. Акатовым и с успехом применяемого Е. И. Рогачевой (1967).

Мы очень сожалеем, что в силу ряда причин нам не удалось проверить на практике, и потому мы не приводим здесь такой существенный раздел, как специальные упражнения в бассейне и плавание. Обучение плаванию при детском церебральном параличе с успехом широко применяется в Ленинграде в интернате № 9 и в других учреждениях.

Безусловно, являются очень интересными и важными материалы ЦНИИП по обучению трудовым навыкам детей с церебральными параличами, также как и пособие З. X. Мановича и М. С. Жуховицкого (1969), которые также не вошли в эту работу.

Жаль, что осталась неопубликованной разработанная Е. И. Мербитц «эмоциональная ритмическая гимнастика», применявшаяся для этих больных в Институте имени Турнера.

Все эти замечания приводятся с той целью, чтобы показать, как много еще возможностей для использования физических упражнений в плане нормализации моторики больных. В то же время этими же примерами хотелось подчеркнуть, что нельзя в работе с больными, у которых в основном нарушено управление движениями, ограничиваться местным воздействием, рассматривая занятия физическими упражнениями как проведение физиотерапев-
тической или какой-либо иной процедуры. Различные способы локального воздействия должны являться частью целостной системы лечения и воспитания, но не заменять собою другие специфические ее разделы. Это также ошибочно, как и чрезмерное увлечение общеразвивающими упражнениями или сведение всей работы к нормализации безусловнорефлекторной сферы. Избирательное внимание к решению какой-то одной задачи будет характерным для индивидуальных назначений, с обязательным изменением этих доминант в процессе занятий, исходя из получаемых результатов. Давать же рекомендации для многих больных с их разнообразием двигательных нарушений мы можем, только раскрыв по возможности все наиболее типичные случаи, приводя для этого разнообразные средства борьбы.

 

Глава IX

Пассивные и пассивно-активные движения. Эти упражнения, широко применяемые в лечебной физической культуре при различных видах заболеваний, также отличаются некоторыми особенностями их использования при детском церебральном параличе. Они являются одним из основных средств при обучении больных выполнению произвольных движений и действий.

Пассивные движения, выполняемые методистом, обязательно должны производиться с привлечением внимания больного на их выполнении. Они осуществляются после упражнений на расслабление и в чередовании с ними. Привлекая внимание ребенка, методист называет выполняемое им движение; более старшим детям он объясняет, почему больной не может сделать движение в суставе полностью, обозначая месторасположение спастичных мышц, применяя приемы для их расслабления. Создание интереса больного к выполнению так называемых пассивных движений является одним из ведущих условий при использовании их как средств обучения.

Вторым не менее существенным условием является выбор исходного положения, при котором обеспечивалось бы наиболее свободное воспроизведение нужного движения с фиксацией вышележащих звеньев и с выключением возможности содружественных движений. Существенным является и применение различных приемов, развивающих мышечное чувство и оценку производимых движений.

Пассивные движения, производимые методистом постепенно, должны переключаться на пассивно-активные, т. е. когда больной будет подключаться сам на выполнение какой-то части движений. Например, больной начинает разгибание в локтевом суставе до определенного уровня, а затем его продолжает выполнять методист как пассивное движение; или на определенном уровне движения методист освобождает конечность от поддержки, а больной должен удержать это положение конечности на определенное число счетов или произвести дальнейшее движение и т. д. При этом необходимо сразу же исправ-

лять выполняемую больным часть движения, если оно отклоняется от предъявленных требований. Такая коррекция движения по частям позволит больному лучше справиться с целым движением и будет способствовать улучшению мышечного чувства.

В ряде случаев для большей фиксации ощущений от производимого движения методист может применить легкое сопротивление, но, однако, в такой степени, чтобы не вызвать различного рода компенсаций. В таком же плане может быть применен утяжеленный костюм или отдельные его части, особенно при наличии гиперкинезов.

При выполнении пассивно-активных движений с помощью методиста очень важно сочетать статические напряжения мышц с последующим их расслаблением, сохранение определенного характера движения (плавно, отрывисто, махом и т.д.) и определенного ритма. Последние задания применяются после того, как больной удовлетворительно справился с активным выделением данного движения и с чередованием расслабленного и напряженного состояния мышц.

При выполнении пассивно-активных движений производится также обучение переключению действий мышц-антагонистов при повторных движениях с возвращением в исходное положение. Например, сгибание предплечья с супинацией его и разгибание в сочетании с пронацией и т. д., а также задания на точность выполнения движения с закрытыми глазами. Более конкретные рекомендации будут приведены при описании способов для нормализации движений по суставам.

Глава X

Нормализация тонуса мышц является одной из ведущих задач, практически осуществляемой в той или иной степени при работе со всеми больными. Основным направлением при этом является обучение больного расслаблению мышц или их напряжению в покое и при различных движениях и позах.

Практические советы в этом отношении были приведены ранее в разделе о приемах расслабления и стимуляции функции мышц.

Нормализация повышенной рефлекторной возбудимости двигательного аппарата. Как уже указывалось в предыдущей части работы, повышенная рефлекторная возбудимость двигательного аппарата определяется при применении неожиданного звукового или механического раздражителя. Ее наличие характеризует невозможность осуществления больным точной и целесообразной двигательной реакции, что так важно в ряде жизненных ситуаций.

При наличии массивной иррадиированной двигательной реакции при механическом раздражении Д. А. Новожилов и В. М. Пигин (1967) предлагают применение анестезирующих растираний для снижения возбудимости кожи. Для этой цели могут быть также рекомендованы и другие средства. Например, легкое поглаживание вверх и вниз вдоль позвоночного столба и приемы расслабления мышц, как покачивание всего тела, точечный массаж с применением тормозного метода на точках общего воздействия, применение медикаментозных средств, физиотерапевтических процедур и т. д. Все это нужно рассматривать как создание более благоприятного фона для обучения больного торможению массивной двигательной реакции.

Весь процесс обучения может быть вначале оформлен в виде игры. Например: «Ты разведчик, лежишь в кустах. Будь внимателен и осторожен. Если ты сильно вздрогнешь при «выстреле» (звуковой сигнал), то кусты зашевелятся и противник может тебя заметить» и т. д. Применяя при этом различные громкие звуковые раздражители, вначале с предупреждением, а затем неожидан-
но, постепенно добиваются обычной реакции на звуковой раздражитель.

При повышенной кожной чувствительности тренируются соответствующие задержки двигательных реакций на прикосновение к наиболее чувствительным частям конечностей. Полезными являются также упражнения на осязание предметов разной твердости, гладкости, температуры. Так, при повышенной возбудимости на кожной поверхности стоп рекомендуется опора стоп без чулок на коврик с разной степенью жесткости, ножные ванны с чередованием более теплой и холодной воды и т. д. Подобного рода задания-упражнения рекомендуется проводить в течение длительного времени по 1—2 раза на протяжении занятия. По мере того как больной научится следить за своими действиями, постепенно исключаются условия, облегчающие ему выполнение заданий. Тренировка продолжается в обычных условиях с постепенным введением новых положений тела: лежа, сидя, стоя на коленях, стоя и т. д., а также введением заданий на быстроту и точность реакции. Например, на громкий звук, бросок мяча в определенном направлении, или хлопок руками над головой, или шаг в сторону и т. д. Наиболее сложными будут задания на быстроту и точность реакции с выполнением действия на определенный сигнал, данный во время какого-либо упражнения. Например, во время ходьбы — на сигнал «нужно остановиться, повернуться кругом и продолжать передвижение в обратном направлении». Для хорошо подготовленных детей могут применяться два разных сигнала, обусловливающих два различных действия.

Нормализация мышечного чувства. В предыдущей части работы при описании обследования состояния мышечного чувства главным образом была предложена методика в плане определения больным положений и движений части конечности без зрительного контроля. Весь ранее приведенный материал должен быть использован. Однако этого недостаточно при наличии стойких нарушений мышечного чувства, отмечаемых обычно после травм или инфекционных заболеваний головного мозга и сочетаемых с не менее стойким ограничением подвижности пораженной конечности. В таких случаях
рекомендуется перед занятиями провести активный сегментарный массаж и массаж всей конечности, тепловую
процедуру или соответствующее медикаментозное или физиотерапевтическое лечение.

Пассивные движения с зрительным контролем больного начинаются с проксимальных суставов, каждый раз закрепляясь проверкой с закрытыми глазами. Движения с закрытыми глазами производятся по заданию с сохранением определенного направления и амплитуды, затем результат проверяется с открытыми глазами.

В тех звеньях, в которых отмечается нарушение мышечного чувства, пассивные движения производятся более резко, с подчеркнутой фиксацией конечных положений легкими толчками. Каждое движение сопровождается его названием, которое произносит и больной, руководствуясь зрительным контролем. Если пассивное движение выполняется пальцами, то рекомендуется в крайних положениях, кроме толчков всего пальца, еще с некоторой силой сжать ногтевые фаланги с боков и производить ротационные движения. Вначале пассивные движения проводятся при открытых глазах, затем одно движение выполняется больным при закрытых глазах, но с сохранением тех же приемов: название выполняемого движения, акцентирование конечных положений. Пассивные движения на пораженном звене в течение одного занятия лучше всего проводить только в одном направлении, — например, сгибание пальцев, повторяя это задание несколько раз. Индивидуальная дозировка будет зависеть от способности больного сосредоточить свое внимание на выполнении этого движения. Если проявляются признаки утомления, то упражнение надо прекратить и вернуться к нему или на следующих занятиях, или после ряда других упражнений на том же занятии.

Развитие мышечного чувства, совершенствование контроля за выполнением движений и за положением тела и его частей являются необходимым для всех больных, хотя и в разной степени. Поэтому разучивание отдельных движений, воспитание правильной осанки, ' выработка равномерной опоры, улучшение координации движений и другие задачи обязательно должны включать упражнения для развития мышечного чувства, о чем будет упоминаться и в дальнейшем изложении.

Борьба с порочными двигательными стереотипами. Эта группа двигательных нарушений характерна стойкостью безусловнорефлекторных двигательных структур

в тех случаях, когда все звенья этого стереотипа сохранены и когда включение одного звена вызывает и все остальные. Так, при действии сгибательной синергии (рефлекс укорочения) в исходном положении лежа на животе сгибание в коленном суставе может вызвать содружественное сгибание в тазобедренном при разгибании стопы. Основным приемом в борьбе с данным видом двигательных нарушений является выключение какого-либо звена данного порочного стереотипа при пассивных или активно-пассивных движениях. Например, в исходном положении лежа на животе разгибание бедра производится с выпрямленным коленным суставом и с фиксацией стопы в среднем положении. При этом исключается содружественное для разгибательной синергии подошвенное сгибание стопы.

При проявлении шейнотонических рефлексов (асимметричного и симметричного) от определенного положения головы зависит и положение конечностей, обусловленное изменением тонуса сгибателей и разгибателей. Основной задачей при нарушении этого порочного стереотипа является достижение изолированных, самостоятельных движений головой и конечностями, независимо от их взаиморасположения.

Начальные занятия, рассчитанные на разрушение двигательной формулы шейнотонических рефлексов, связаны с обучением движениям головы при фиксации конечностей и наоборот. При этом обязательными условиями будут: коррекция пассивных и активно-пассивных движений и положений головы, создание облегченных условий на начальных этапах обучения, применение приемов расслабления, стимуляции и коррекции при переходе к активным движениям, закрепление полученных результатов при использовании разных исходных положений и движений.

Так, для разрушения стереотипа асимметричного шейно-тонического рефлекса движения головой производятся в исходном положении лежа на спине, например в позе Bobath № 1 с фиксацией согнутых рук и ног. Пассивные движения выполняются из среднего положения головы. Если нужно, то для выведения в среднее положение головы применяются различные приемы расслабляющего массажа. А в ряде случаев эффективным является применение тормозного метода точечного массажа в точках
№ 56, применяемого с двух сторон. Пассивные движения головы начинают со сгибания и разгибания, а затем присоединяют наклоны и повороты. Чередуя пассивные движения с упражнениями на расслабление, можно рекомендовать легкие покачивания головы из стороны в сторону. Выполняя все эти упражнения, методист стоит сзади за головой ребенка, подложив ладони под затылочную и височные области с обеих сторон.

Когда ребенок научится активным движениям головы и удержанию ее в среднем положении, то можно перейти тем же путем к движению верхними конечностями с удержанием головы в среднем положении и к чередованию движений головы и рук или к различным совместным движениям.

В том же плане проводятся упражнения в исходном положении лежа на животе. Начальное исходное положение: лежа на животе, ноги полусогнуты, под голенями валик, руки согнуты с опорой на предплечья, под грудью и животом плоская подушка. В этом исходном положении начинают выполнять пассивные, а затем пассивно-активные движения головой.

При достижении активных движений головой с удержанием ее в среднем положении лежать на животе рекомендуется вначале с подложенной под грудь подушкой, руки перед подушкой; это может быть не только исходным положением для выполнения упражнений, но и видом укладки для игры, рисования или каких-либо иных занятий.

В этом же исходном положении можно применять движения рук в разные стороны без отрыва и с отрывом от опоры, разучивать опорность на предплечья, а затем на кисти рук.

Для детей младшего возраста на начальном этапе работы можно рекомендовать платформы, оправдавшие себя на практике работы санатория № 26 г. Москвы (см. гл. XIII), помогающие больным преодолевать имеющиеся нарушения в действии сгибателей и разгибателей конечностей и шеи.

Для закрепления правильного положения головы во время выполнения движений конечностями применяются упражнения в исходных положениях лежа на спине и на животе, а затем и сидя. При этом производятся пассивные или активные
движения рук и ног с сохранением
среднего положения головы или различные сочетания движений и положений головы и конечностей, выполняемых больным самостоятельно с необходимой коррекцией.

Одним из существенных моментов борьбы с асимметричным шейно-тоническим рефлексом является обучение зрительному контролю за движениями рук с предметами и без предметов, осуществляемых в разных исходных положениях при различных сочетаниях движений. Если этому не мешают другие нарушения, то очень важно тренировать захват, перемещение под контролем зрения разных предметов с изменением направления и амплитуды движения.

При сохранности признаков симметричного шейнотонического рефлекса опущенная голова вызывает усиление тонуса сгибателей рук и разгибателей ног; при поднятой голове, наоборот, возрастает тонус разгибателей рук и сгибателей ног. Эти больные не могут встать на четвереньки; поэтому, когда ребенок сможет это выполнить, то можно считать, что чрезмерное влияние симметричного шейно-тонического рефлекса преодолено.

Положение стоя на четвереньках является исходным для ползания — этого первого способа самостоятельного перемещения ребенка. Для выполнения этого требуется развитие равномерной опоры на прямые руки и согнутые ноги, а для ползания — умение переносить центр тяжести тела на опорные конечности (правая рука, левая нога и наоборот). В положении стоя на четвереньках и при ползании голова должна перемещаться независимо от положения конечностей, так же как и движения конечностей должны быть независимы от положения и движений головы.

Для преодоления симметричного шейно-тонического рефлекса постепенно вырабатывается опора на руки и ноги в исходном положении лежа на спине. Обучение начинается с опоры на предплечья при свободном положении ног, постепенно переходя к опоре на кисти вытянутых рук присесть с опорой сзади на выпрямленные руки. Также последовательно обучают больного подтягиванию согнутых ног и опоре на них в исходном положении лежа на спине, а затем уже на животе. Таким образом, вначале разучивают выполнение «мостика», а затем переходят к обучению стоянию на четвереньках. Если ребенку все
же трудно освоить это положение, то создаются
облегченные условия, что достигается подкладыванием под живот сложенной валиком подушки, жесткого одеяла, валика от дивана, маленькой скамеечки и т.п. При такой поддержке ребенок постепенно приспособится к нужному для стояния на четвереньках положению ног и рук.

Когда стояние на четвереньках усвоено, но ребенок еще недостаточно устойчив, можно использовать полотенце или специально сшитый подбрюшник с лямками. В этих случаях ребенок поддерживается за концы полотенца или лямок. При таком способе помощи методист имеет возможность регулировать свою поддержку не только при обучении стоянию, но и ползанию.

Движения головы производятся во всех направлениях, когда больной обучается выполнению «присаживания», «мостика» и стоянию на четвереньках, и применяются в дальнейшем на каждой новой ступени обучения.

Заключительным этапом будет обучение стоянию на четвереньках с уменьшенной опорой при одновременном поднимании одной или двух конечностей (руки и ноги). Таким образом, больной должен будет сохранять равновесие при опоре на три или две конечности.

Обучение ползанию рекомендуется начинать из положения лежа на животе, одновременно с тренировкой стояния на четвереньках. Ползание на животе производится с перемещением противоположной руки и ноги, при этом больным должно быть усвоено это сочетание и ритм передвижения. В ряде случаев для обучения ползанию может быть с успехом использована указанная ранее платформа.

Для закрепления ползания на четвереньках даются задания на передвижение без падений, сохраняя направление, ползание на скорость (в играх), ползание с катанием мяча и пр.

Обучение ползанию должно сочетаться с обучением правильному падению на бок и вставанию с пола на четвереньки. Нельзя допускать, чтобы больной использовал ползание как самостоятельный вид передвижения. Это должно рассматриваться только как определенный этап в обучении стоянию и ходьбе.

Стимуляция некоторых стато-кинетических рефлексов. Первое направление по борьбе с задержавшимися различного рода безусловными рефлексами, о чем говорилось выше,
должно иметь свое продолжение и соче-

таться с развитием ослабленных у больных важнейших стато-кинетических рефлексов, таких, как лабиринтные, выпрямительные (выравнивающие) рефлексы и реакции равновесия.

Ослабление влияния лабиринтного рефлекса у больных разного возраста выражается в невозможности удерживать голову при вертикальном положении туловища и при перемене его положений. Попытки поднять голову, осуществляемые больными в положениях лежа на спине или на животе, производятся ими с перемещением верхней части туловища. Основной задачей обучения в данном случае является нормализация произвольного напряжения мышц-сгибателей и разгибателей шеи с установлением правильных координационных взаимоотношений при движениях и удержании головы в определенном положении.

Это достигается вначале применением правильного исходного положения полулежа на спине с подложенной большой подушкой с расслабленными мышцами надплечий или в позе Bobath № 1 и № 6.

Пассивное сгибание головы производится при поддержке за затылочную кость, с движением головы подбородком вниз (а не вперед), до касания груди. При этом могут применяться приемы стимуляции в виде штрихования от сосцевидных отростков по ходу грудино-ключично-сосцевидных мышц, с обязательным обозначением выполняемого движения. Для создания большей эмоциональности и конкретности выполняемого действия можно положить на грудь ребенку плоскую, мягкую звуковую игрушку, на которую больной должен нажать подбородком, чтобы получить звук. Для расслабления мышц надплечья желательно применять точечный массаж пальцем или вибратором тормозным методом в точке № 56.

С соблюдением изложенных ранее правил производится обучение этому движению, а затем тренируются движения с поворотом, наклоном головы и по косым направлениям. В начале обучения подниманию головы лежа на животе рекомендуется такое положение: под грудь и живот подложена подушка, плоская и достаточно твердая, или сложенное в несколько раз грубое одеяло; под нижнюю треть голеней подложен валик, голени полусогнуты, стопы в шинке. Руки согнуты и слегка отведены от туловища с опорой на предплечья, голова
опущена вниз перед подушкой, лоб на опоре. Разгибание головы пассивно, а затем активно проводится до возможного касания затылком спины, без поднимания верхней части туловища. Применяется стимуляция для разгибания шеи штрихованием или пунктацией с обеих сторон позвоночного столба в шейной и верхнегрудной части. Если нужно, то предварительно производится расслабление при помощи точечного массажа в точках № 56 и 62. (см. прилож. II), следя за тем, чтобы мышцы плечевого пояса были расслаблены. Позднее тренируются наклоны и повороты головы и движения по косым направлениям.

Последним этапом является тренировка задержки положения головы на разных уровнях движения в разных исходных положениях (лежа, сидя, стоя на коленях и т. д.), а также чередование расслабления мышц с активным их напряжением. Хорошим способом тренировки для маленьких детей является применение платформы, о чем говорилось ранее.

Для стимулирования влияния сложных цепных выпрямительных рефлексов рекомендуются упражнения, при которых перемещение одной части тела вызывает перемещение вслед за ней всего тела. При этом вновь восстанавливаются прежние соотношения в размещении частей тела в пространстве.

Это должно выражаться в первую очередь в обучении поворотам тела в положении лежа. При этом повороты на бок, живот и спину производятся больным вслед за поворотом головы или за движением конечностей (одной, двух рук, одной ноги), при поворотах туловища, или перемещениях таза, или при сочетании этих движений. Все эти упражнения производятся вначале с помощью, а затем самостоятельно. При этом особенно важно иногда подсказать нужное движение, слегка помочь, а в ряде случаев прибегнуть и к показу.

Закрепление этих движений может проводиться в виде игровых заданий: поворот на скорость, на определенное число счетов; последовательный поворот с передвижением до ориентира, не теряя направления; последовательный поворот с остановкой по сигналу и пр.

Реакции равновесия обеспечивают устойчивость в сохранении положений тела при различного рода воздействиях, нарушающих условия равновесия.

Реакции равновесия у больных часто развиты слабо, что значительно ухудшает их моторику. Поэтому необходимо проводить большую работу по тренировке устойчивости тела. Вначале это может быть применено в положении лежа на боку с выставленной вперед согнутой опорной ногой, другая лежит свободно; одна рука под головой, другая опирается на пол. Затем опора постепенно уменьшается до сомкнутого положения ног, одна рука под головой, другая вдоль туловища.

Во всех этих исходных положениях надо тренировать равномерную устойчивость на правом и левом боку, при этом ребенок должен научиться сохранять равновесие при толчках методиста вперед и назад, производимых в разных точках.

Реакции равновесия в дальнейшем тренируются во всех разучиваемых исходных положениях — сидя, стоя на четвереньках и т. д. (см. приложение I п. III).

Примеры, приведенные нами, характеризуют путь решения поставленной задачи — нормализации безусловнорефлекторной двигательной активности больных, — этот путь длителен, но совершенно необходим, особенно для тяжелобольных. Конечным достижением при этом надо считать создание необходимой основы для восстановления произвольных движений и поз. При этом особенно важно соблюдение последовательности и правильной постановки задач при этапном планировании занятий. Особенно важно быть последовательным не только в процессе обучения, но и в оценке имеющихся достижений.

Так, если ребенок за определенный срок пребывания в лечебном учреждении приобрел возможность самостоятельно поднимать голову и удерживать ее в положении лежа на спине и на животе или, может быть, даже в каком-то одном исходном положении, то это надо оценивать как определенное, а в ряде случаев и как значительное улучшение. Это нужно сделать потому, что в этом простом и на первый взгляд незначительном движении уже заложена первая ступень возможной нормализации движений и очень важная ступень не только для развития двигательной сферы, но и других анализаторов (зрения, слуха, вестибулярного), а следовательно, и для общего развития ребенка. В самом деле, каким ограниченным является поле
зрения у ребенка, если голова его
всегда опущена; какая связь может быть установлена между взором и движением, если голова повернута в другую сторону от активно действующей руки?

Как могут развиваться пространственно-временные представления и как они могут быть не нарушены, даже при значительно более мелких отклонениях в развитии моторики в том же плане?

Как может ребенок правильно реагировать на звуковые раздражения, если он не видит источника звука, если он не может иметь адекватного целостного восприятия действительности?

Все эти вопросы, да еще и многие другие, касающиеся общего развития больного, должны вставать перед лечащим врачом при достижении произвольных движений головой. Поэтому для ряда детей может быть поставлена специальная задача на определенном этапе лечения — стабилизация положения головы.

Нормализация дыхания

Умение правильно дышать при различной физической нагрузке обеспечивает повышение работоспособности организма, улучшает обмен веществ, укрепляет здоровье и способствует восстановлению речи у больных детей.

У детей, страдающих церебральными параличами, обычно дыхание бывает слабое, поверхностное. Они плохо сочетают движения с дыханием, а многие страдают нарушениями речи, тесно связанными с отсутствием правильной постановки дыхания. Поэтому обучение больного правильному дыханию является весьма существенным не только с точки зрения улучшения его общего состояния, но и для разрешения специальных лечебных задач. Так, у ребенка, обученного глубокому ритмичному дыханию, происходит расслабление спастичных мышц и в первую очередь мышц туловища, что способствует обучению его движениям и правильной речи.

При обучении ребенка дыханию важно правильно выбрать исходное положение, так как в зависимости от положения тела меняются условия для дыхания.

В положении лежа на спине несколько затруднен выдох и его нужно делать с некоторым усилием, сокращая мышцы брюшного пресса. В положении лежа на животе преобладает
подвижность нижних ребер, При лежании
на боку дыхательные движения с опорной стороны ограничены и свободны на противоположной, при этом выдох производится более свободно, чем вдох. В положении стоя жизненная емкость легких достигает максимальных величин. В положении сидя с расслабленными мышцами живота преобладает нижнее грудное дыхание, а брюшное затруднено. При сидении с выпрямленным туловищем преобладает верхнее грудное дыхание и т. д.

Способ дыхания тесно связан с осанкой, так же как и осанка влияет на способ дыхания. Поэтому обучение нормальному дыханию надо сочетать с обучением правильному расположению всех частей тела в разнообразных исходных положениях.

Прежде чем подбирать специальные упражнения, надо проверить, как ребенок дышит и как он умеет управлять своим дыханием.

В более легких случаях, когда не отмечается особых отклонений при дыхании, больной сможет после показа свободно выделить основные типы дыхания. Но даже в самых легких случаях он не умеет, как правило, сочетать движения с дыханием. На это надо обратить особое внимание, сделав основной задачу тренировки сознательно управляемого дыхания при различных движениях.

В работе М. Мачек, И. Штефановой и Б. Швецаровой (1964) даны весьма ценные упражнения, которые нами были с успехом проверены на практике.

Так, они рекомендуют упражнения под счет, с разной скоростью и длительностью вдоха и выдоха, производимые плавно, быстро, в различных сочетаниях. Например: 1) вдох быстрый, резкий на 1—2 счета; выдох медленный на 4 счета; 2) вдох медленный на 4 счета, выдох быстрый на 1—2 счета; 3) вдох спокойный на 2—4 счета; выдох тоже; 4) вдох с остановками 2—3 раза; выдох спокойный, медленный, без остановок и т. д.

Эти упражнения рекомендуется проводить в разных исходных положениях: лежа, сидя, стоя, руки вдоль туловища или на опоре. В дальнейшем рекомендуется давать упражнения с соответствующими дыханию движениями рук; на сочетание вдоха и выдоха с определенными движениями, выполняемыми быстро, медленно, резко, плавно; с перемещениями каких-либо предметов — с броском мяча и т. п., а также в сочетании с ритмичными движениями рук и ног — при ходьбе на месте и пр.

Например:

1) вдох — лежа на спине, руки в стороны на 3 счета; выдох — опускание рук на 4 счета;

2) вдох — сидя, согнув руки в локтях, поставив концы пальцев к плечам, на 2 счета; выдох — опустить руки вниз на 2 счета;

3) вдох и выдох при ритмичных движениях (