Нормализация произвольных движений в суставах верхних и нижних конечностей

Элементарные движения в суставах являются азбукой любых сложных движений, которые всегда могут быть разложены на элементы, конечным из которых и будет движение в каком-либо суставе. Эта мысль П. Ф. Лесгафта (1888) является весьма правомерной для нормализации движений при детском церебральном параличе.

Нормализация элементарных движений является основой для обучения сложным двигательным актам, как ручные действия, ходьба, навыки самообслуживания, трудовые навыки.

Другими словами, от нормализации элементарных движений в суставах во многом зависит трудоспособность больного, его будущая профессия, его устройство в жизни.

Опыт работы с этими больными показывает, как сложно для них овладение новыми двигательными навыками, даже если элементы этого движения уже более или менее освоены, что подчеркивает еще раз недостаточное развитие у них обратной афферентации в плане анализа, синтеза и коррекции движений.

В связи с изложенным выше задача нормализации произвольных движений по суставам должна рассматриваться несколько шире, чем это обычно имеет место. Важно не только научить ребенка выделить движение и по возможности более правильно выполнить его, но и научить его элементарной координации различных движений и оценке достигнутого результата, создавая простейшие варианты целенаправленных действий.

Поэтому практический материал в дальнейшем будет изложен по следующей схеме: 1) увеличение подвижности в суставах и 2) построение простейших цепей движений и элементарных целенаправленных действий.

Независимо от характера функций тех или иных суставов и выполняемых в них движений можно наметить единый путь в решении первой задачи увеличения подвижности в суставах.

Необходимость длительной и нелегкой работы со стороны больного должна поддерживаться не только его сознательностью, но и умением методиста создать правильный эмоциональный фон проводимых занятий. Особенно это важно для детей младшего возраста, когда игровой метод должен явно преобладать. Здесь дело может быть не только в создании игровых ситуаций, но и в применении образных сравнений для выполняемых движений, в различных видах поощрений достигнутых, хотя и минимальных, успехов.

При отсутствии произвольного движения первым этапом является вызов нужного движения как безусловно рефлекторного. При этом могут быть использованы два

пути: 1) применение определенного раздражителя в рефлексогенных зонах для вызова двигательной реакции определенных мышц. Этот вопрос достаточно подробно разобран ранее в связи с описанием приемов стимуляции и не нуждается в дальнейшем уточнении (см. гл. IX); 2) выбор такого исходного положения и движения, при котором определенная группа мышц должна принять участие либо в плане содружественной работы, либо как фиксатор какой-то части тела и т. д. Исходя из этого положения, Perlstein (1955) и подобрал ряд упражнений, отвечающих этой задаче. Приведем некоторые примеры этих упражнений.

1. Для содружественного напряжения средней ягодичной мышцы исходное положение больного — лежа на спине или на животе; методист оказывает сопротивление при отведении руки больным; можно присоединить и сопротивление разгибанию туловища и головы.

2. Для содружественного напряжения разгибателей локтевого сустава (трехглавая плеча и др.). Исходное положение — лежа на спине или на животе. Сопротивление оказывается разгибанию в плечевом суставе с рукой, ротированной внутрь, или при отведении руки в плечевом суставе.

3. Для содружественного напряжения мышц, супинирующих предплечье (двуглавая мышца плеча, мышца-супинатор и пр.). Исходное положение — лежа на спине, рука пронирована. Сопротивление оказывается сгибанию в локтевом суставе, может быть использовано сопротивление отведению плеча и его ротации.

Таким образом, при преодолении оказываемого сопротивления больной вынужден напрягать в числе других и те мышцы, которые он произвольно сократить не может. Этот прием используется для привлечения внимания больного к их работе.

В тех случаях, когда при обследовании выявляются контрактуры, ограничивающие выполнение движений, встает вопрос о применении специальных лечебных мероприятий. Сюда относится в первую очередь использование ортопедических методов лечения, начиная от ношения шинок, наложения гипсовых повязок вплоть до оперативных вмешательств.

В этих случаях также необходимо комплексное воздействие, но занятия по лечебной физкультуре будут
подчиняться намеченному плану ортопедического лечения. Для уменьшения контрактур применяют упражнения на расслабление и растягивание спастических мышц с одновременным возможным восстановлением функции их антагонистов. Достигнутая коррекция фиксируется шиной или аппаратом.

Для упражнений на растягивание рекомендуются исходные положения, приведенные для большинства пассивных движений по суставам. Следует помнить, что движение надо проводить медленно, без применения значительных усилий. Лучше сделать остановку на некоторое время на достигнутом уровне или сначала довести конечность до положения, при котором будут максимально сближены точки прикрепления растягиваемых мышц (т. е. максимальное сгибание перед растягиванием сгибателей). Рекомендуется также применять и другие приемы расслабления мышц в чередовании с их растягиванием. Нельзя доводить движение до болевого ощущения, тем более — продолжать растягивание, несмотря на боль. Наблюдение многих случаев подтверждает, что такое насильственное воздействие ведет к вызову защитных рефлексов, при этом больной не дает дотронуться до конечности, и многое из достигнутого может быть потеряно. Сочетание щадящих приемов в упражнениях на растягивание с тепловыми процедурами, спирт-новокаиновыми блокадами, медикаментозным и ортопедическим лечением приводит к положительным результатам и даже в ряде случаев позволяет отложить предполагавшееся оперативное лечение. Таких результатов можно добиться более успешно, применяя одновременно с указанными выше мероприятиями обучение больного не только действиям ослабленных антагонистов, но и мышц, находящихся в состоянии гипертонуса. Это даст возможность восстановить реципрокные взаимоотношения, что является одним из важнейших показателей успеха в борьбе с порочными позами конечностей.

Особо следует остановиться на восстановлении произвольных движений после оперативного вмешательства.

В этих случаях создаются условия, которые определяют особенности методики применения физических упражнений.

Речь идет об операциях, наиболее распространенных, связанных с удлинением сухожилий и рассечением мышц. Сюда могут быть отнесены: пластическое удлинение ахиллова сухожилия и сгибателей коленного сустава, миотомия аддукторов, сгибателей тазобедренного сустава, операция Durham и др. Не входя в описание существа операций, необходимо заметить, что при любой из них, с одной стороны, наносится травма сухожильно-мышечному аппарату, а с другой, появляются новые условия для движения конечности. Эти существенные особенности оперативного лечения требуют специальной подготовки больного. Так, опыт подсказывает, что оперативное вмешательство у тяжелых больных, если они еще не начали стоять и передвигаться, не дает хороших результатов, вследствие чего наступают рецидивы или образуются другие, не менее тяжелые деформации. Например, вместо equino-varus стопы образуется «пяточная» стопа, а при тенотомии сгибателей голени — резкая рекурвация коленных суставов и т. д.

Успех оперативного лечения зависит не только от предоперационной подготовки, но и от правильного выбора оперативного вмешательства, техники его выполнения и послеоперационного лечения больного. Опыт показывает, что послеоперационное лечение больных является очень важным и ответственным этапом. Так, могут быть удачны два первые этапа (подготовка и проведение операции), а неправильное ведение послеоперационного лечения может свести к минимуму возможные достижения или даже ухудшить первичное состояние больного.

Здесь приходится считаться с рядом уже установившихся «традиций» при оперативном лечении больных детским церебральным параличом. В первую очередь нужно отметить недопустимость у этих больных установок оперированной конечности в положение гиперкоррекции. Далее, боязнь рецидива часто приводит к слишком длительной фиксации конечности. В таких случаях при снятии гипсовой повязки наблюдается полное обездвижение конечности с появлением многих защитных реакций; при этом попытка осуществить какое-либо движение оперированной конечностью вызывает у больного
движения рук, туловища, мимической мускулатуры.
Этими движениями замещается заторможенная функция оперированных мышц, что препятствует своевременному и полноценному их восстановлению и нормализации реципрокных отношений.

Следующее не менее существенное положение заключается в том, что та же боязнь рецидива заставляет разрабатывать только функцию мышц-антагонистов. Например, после ахиллопластики даются упражнения только на разгибание стопы, а сгибание стопы не тренируется. В результате в ряде случаев получается тенденция или просто образуется «пяточная» стопа — деформация более тяжелая, чем оперированный equinus стопы.

По согласованию с И. И. Мирзоевой (1966), проводившей в основном операционное лечение детей, направлявшихся для этой цели из санатория «Комарове» в Институт им. Г. И. Турнера, были определены следующие положения.

1. Обязательная предварительная подготовка больного к операции, дающая ему возможность в известной мере овладеть навыками передвижения.

2. Строго дифференцированные, щадящие виды оперативного вмешательства, не рассечение, а пластическое удлинение сухожилий, которое проводится в ряде случаев этапно.

3. Раннее послеоперационное применение физических упражнений и других лечебных мероприятий, направленных на последовательную разработку функций всех мышц данного сустава и одновременно на восстановление их реципрокных взаимоотношений.

4. Длительное сохранение фиксации конечности в среднем положении при помощи съемных гипсовых лонгетт, туторов, аппаратов, ортобуви.

Такой принцип соединения раннего обучения движениям с применением в остальное время фиксации конечности в среднем положении дает удовлетворительные результаты.

В соответствии с приведенными положениями занятия с больными в послеоперационном периоде можно разбить на следующие этапы.

1. Основное внимание в первые дни после оперативного вмешательства уделяется общеукрепляющим, дыхательным упражнениям и упражнениям, способствующим
расслаблению мышц и сохранению правильного расположения частей тела. Эта задача остается ведущей на всех дальнейших этапах послеоперационного лечения больных.

На этом же этапе, когда больной находится в гипсовых повязках, надо разрабатывать активные движения пальцев стоп, так как своевременное восстановление их произвольных движений позволит легче восстановить движения в голеностопном суставе, без замещения их движениями пальцев. При наличии поражений рук даются упражнения на улучшение их двигательных функций и опорности. Эти упражнения также должны применяться по мере необходимости и на других этапах обучения.

2. Непосредственно после снятия гипсовых повязок и замены их съемными гипсовыми лонгеттами или ортопедическими изделиями начинается второй этап работы.

Для этого этапа является характерным постепенная осторожная разработка движений в суставах оперированной ноги. Здесь особенно важно сочетание занятий с другими видами лечения, облегчающими выполнение пассивно-активных движений (тепловые процедуры, укладки, медикаментозное лечение и пр.), а также приемы для расслабления и стимуляции функции определенных мышц.

Произвольные движения в суставах начинают разрабатывать с неоперированных мышц, но пассивные движения производятся по всем осям сустава с постепенно нарастающей амплитудой.

Как только удается достигнуть произвольных движений неоперированными мышцами, так переходят к восстановлению активных движений, выполняемых оперированными мышцами.

В дальнейшем ведется работа по восстановлению координационных отношений в работе мышц подвергшегося операции сегмента конечности.

3. Следующим этапом является обучение ходьбе в аппаратах, с правильной осанкой, при помощи разных приспособлений; одновременно продолжается работа по улучшению координации движений.

После всех приведенных общих замечаний перейдем к конкретному описанию физических упражнений для увеличения подвижности в суставах.