Обучение сидению. Сохранение правильной осанки с симметричной постановкой головы, плеч и таза является основной задачей при обучении и тренировке сидения.

При проведении упражнений для развития статической выносливости мышц туловища и для правильного держания тела нужно придерживаться следующего правила: каждое достижение должно систематически тренироваться с применением различных условий.

Например, ребенок научился сидеть по-турецки с грузом на коленях или руки назад с опорой, с сохранением правильной осанки, т. е. с симметричной постановкой головы, плечевого пояса, позвоночного столба таза.

Этот первый рубеж, которого удалось достичь при обучении, должен быть закреплен. Для этой цели могут применяться такие упражнения: удержание на голове небольшого мешочка с песком на определенное число счетов; сохранение положения сидя при легких толчках в разные стороны; возврат в исходное положение сидя после изменения положения головы, туловища; например: согнуться вперед, опустив голову и руки и вернуться в исходное положение и т. д.

То же относится и к достижению следующих положений: сидя на полу без опоры рук и без фиксирующего груза (по-турецки, с вытянутыми ногами) на скамеечке верхом, на стуле и т. д. При выполнении всех этих положений нужно предъявлять единые требования к расположению отдельных частей тела, руководствуясь приведенным ранее описанием правильной осанки. Не нужно переходить к новым положениям тела, пока недостаточно закреплено разучиваемое.

Для тяжелых больных, страдающих спастическим параличом или с гиперкинезами, рекомендуется обучение сидению
в специальном кресле. Существует много
приспособлений для посадки таких больных. Однако ни одно из них не сможет удовлетворить в каждом отдельном случае. Всегда будут нужны какие-либо дополнения, приспособления для фиксации и др. Но все же при изготовлении подобного рода кресел надо придерживаться определенных правил (см. гл. XIII).

Обучение стоянию на коленях. Особо надо остановиться на овладении больным правильным стоянием на коленях, как чрезвычайно важным этапом подготовки к стоянию и ходьбе. Правильное соотношение в расположении частей тела при этом является основой для работы над осанкой в положении стоя. Этому вопросу уделяют внимание ряд зарубежных авторов: В. Bobath, Н. Thom и др.

При обучении стоянию на коленях нужно предусмотреть следующие основные моменты: 1) равномерная опора на обе нижние конечности; 2) обучение вертикальному положению бедер, туловища, головы; 3) тренировка устойчивости.

Обучение равномерной опоре на обе нижние конечности должно проводиться одновременно с правильным расположением всех частей тела. Если ребенок привык в положении сидя держать прямо голову и туловище, то значительно легче избежать наклона туловища вперед, стоя на коленях.

Упражнения при этом вначале даются с опорой рук, с поддержкой, причем, по мере освоения больным определенного положения, желательно изменять условия опоры и степень страховки.

Одновременно надо уделять внимание коррекции неправильных положений отдельных частей тела и особенно — постановке таза и бедер. При этом не только рекомендуется исправление позы, но и применение стимулирующих для сокращения мышц приемов, как штрихование, пощипывание и др. Особенно это важно для сокращения ягодичных мышц и мышц живота. Для большей устойчивости ребенка в этом положении можно прибегать к фиксации его голеней каким-либо грузом (мешки с песком и пр.).

Для сохранения среднего положения стопы, а также во избежание неприятных ощущений при нагрузке на колени на жестком полу рекомендуется подстилать подушку,
матрасик и др. При этом надо ставить ребенка
на колени так, чтобы стопы были опущены за край подстилки, не касаясь пальцами пола.

По мере усвоения больным правильной позы на коленях нужно уменьшать опору рук и постепенно переходить к свободной стойке без всяких поддержек. При этом можно использовать положение с опорой на палку или, при наличии широкой опоры, дать задание постучать по ней руками, поднимая их все выше и выше, или похлопать в ладоши над опорой и т. д.

Затем рекомендуется использовать опору сбоку, так чтобы ребенок в случае потери равновесия мог быстро за нее взяться. Когда исходное положение стоя на коленях без опоры освоено, то надо давать упражнения в этом исходном положении с движениями рук, головы, туловища, а также соответствующие упражнение с предметами (палка, мяч, обруч и т. п.).

Тренировка устойчивости может проводиться разными способами. Один из них — это перемены положения тела при переходах из положения стоя на четвереньках, сидя в положение стоя на коленях с применением различных поворотов и пр. Эти задания по мере возможности могут даваться на скорость выполнения, на определенное число счетов и т. д. (см. приложение I п. III).

Второй способ — это обучение вставанию на одно колено с различным положением и движением рук, с использованием разных предметов. Это является подготовкой к вставанию с колен в положение стоя. Такая задача сама по себе очень важна для дальнейшего развития двигательной сферы ребенка, так как при этом он научается перемещать центр тяжести тела вверх и вниз и сохранять равновесие, выполняя все движения при уменьшенной и асимметричной опоре.

Одновременно должна вестись работа над обучением переносу центра тяжести тела с одной ноги на другую при выполнении боковых шагов, шагов вперед и назад на коленях.

Эти упражнения могут производиться перед удлиненной опорой в виде бруса, гимнастической стенки и т. д. на ковре, являясь подготовительными к обучению ходьбе. При этом очень важно чтобы ребенок продолжал сохранять правильное расположение частей тела. Поэтому такое задание может быть дано как одно из конечных. Для совершенствования устойчивости реко-
мендуются также упражнения с сохранением положения стоя на коленях при толчках в разные стороны.

Детям, лучше подготовленным, можно давать игровые задания парами, когда противник старается столкнуть другого. Игровые задания могут быть даны и в другом плане, а именно: группа занимающихся ползет по ковру на четвереньках, по обусловленному, но неожиданно поданному сигналу все должны быстро встать на колени. Задание может быть дано на скорость выполнения с сохранением равновесия. Одним из очень хороших упражнений является отбивание и броски мяча, подвешенного на веревке. Оно может быть дано как индивидуальное задание, или выполняться группой или как парное упражнение.

Упражнения в стоянии на коленях являются необходимыми не только для подготовки к стоянию и ходьбе. Они должны даваться детям, уже самостоятельно ходящим и умеющим стоять, но с наклоном туловища вперед. Эти упражнения обязательно должны осваиваться больным одновременно со всеми мероприятиями по борьбе с порочными положениями конечностей.

Помимо приведенных упражнений, способствующих стабилизации туловища, не надо забывать и упражнений на расслабление. Особенно важно в этих случаях прибегать к приемам общего расслабления, как это рекомендует Bobath, или к различным игровым заданиям с чередованием напряженного и расслабленного состояния мышц. Они должны включаться и для отдыха после напряженных положений, и как исходные положения для каких-то движений, и как средство борьбы с гипертонией мышц — в чередовании с дыхательными упражнениями.

Обучение стоянию

Обучению стоянию предшествует работа над стабилизацией положения головы и туловища, коррекция порочных положений нижних конечностей и увеличение подвижности в суставах, что было изложено в предыдущих главах.

Без закрепления стабильного положения головы, туловища и бедер не надо торопиться с переходом к обучению самостоятельному стоянию. Потому, что чем больше порочных положений будет при стоянии, тем
больше их будет при ходьбе и выражены они будут еще ярче, так как ходьба — еще более сложный двигательный акт. И наоборот, устойчивое самостоятельное стояние с возможной нормализацией положения отдельных частей тела значительно облегчает обучение ходьбе.

Собственно, обучение стоянию может включать ряд частных задач: а) обучение переходу в положение стоя из других исходных положений; б) тренировку стояния с разной степенью фиксации суставов нижних конечностей и опоры на руки; в) тренировку опорности в разных условиях; г) переход к самостоятельному стоянию. Обучение переходу в положение стоя из других исходных положений. Эта задача может быть решена при помощи двух групп упражнений:

1. Стояние с фиксацией на «станке» (см. гл. XIII), с постепенным переходом от наклонного положения «станка» к вертикальному и с уменьшением фиксации ребенка.

Этот способ очень хорош в первую очередь для пространственной ориентировки больного при постепенном изменении угла наклона «станка» и перехода в вертикальное положение. В этих условиях ребенок постепенно привыкает к новой пространственной ориентировке. В связи с этим у него не появляется или проявляется в значительно меньшей степени то чувство страха, которое так характерно для этих больных при отсутствии условий, дающих им возможность постепенно овладевать пространственными отношениями при переходе к вертикальному положению. На каждом уровне подъема «станка» имеется возможность выполнять различные упражнения для верхних конечностей или освобождать от фиксации одну ногу для соответствующих упражнений. Например: элементарные движения рук по суставам, упражнения с предметами, броски и ловля мяча, элементарные движения по суставам освобожденной от фиксации ноги, надавливание подошвой на звуковую игрушку, удары ногой по подвешенному мячу и т. д.

2. Вторая группа упражнений включает различные способы вставания с пола и возвращение к исходному положению.

В начале обучения стоянию это производится у опоры, а в конце — без опоры рук. Обучение вставанию осуществляется с последовательным переходом из положения лежа — на четвереньки, на колени, на одно колено и в вертикальное положение у устойчивой опоры, или при поддержке на «вожжах», или за руки, за одну руку и без помощи.

Как усложнение в конце обучения самостоятельному стоянию можно дать вставание без опоры, с подниманием какого-либо предмета с пола.

Обучение вставанию в вертикальное положение с пола является важным не только с прикладной точки зрения, но и из других соображений. Опыт показывает, что, когда больной знает, что он может встать с пола сам, он чувствует себя более уверенным, и это, в свою очередь, улучшает его устойчивость в положении стоя, а во время обучения ходьбе отмечается меньшее число падений.

Тренировка стояния с разной степенью фиксации суставов нижних конечностей и опоры на руки. Эта задача может быть лучше всего выполнена тогда, когда ребенок приобрел устойчивость в стоянии на коленях с правильным держанием туловища.

При вертикальном положении тела можно рекомендовать несколько способов фиксации коленных суставов и стоп. Они могут применяться с учетом индивидуальных особенностей больного, но каждому, у кого нет достаточной стабилизации выпрямленных в коленных суставах ног, эта фиксация совершенно обязательна.

Одновременно с тренировкой стояния при фиксации коленных суставов надо усиленно работать над нормализацией произвольных движений в данном суставе и тренировкой напряжений мышц в условиях статической нагрузки.

Один из способов фиксации состоит в том, что на ребенка надевают соответствующие ортопедические аппараты, а стопы фиксируются ремнями к тяжелой доске или же к доске прибивают ботинки с таким расчетом, чтобы стопы со слегка развернутыми наружу носками находились примерно на ширине плеч ребенка.

В первое время особенно хорош стол-стоялка (см. гл. XIII), так как при наличии удобной фиксации больной
имеет возможность во время стояния играть в игрушки, заниматься трудовыми процессами, что отвлекает его внимание и позволяет быстрее увеличивать дозировку стояния.

Второй способ фиксации заимствован у Thomas (1966). Автор рекомендует стояние на доске, к которой прикреплены тутора, фиксирующие ногу от тазобедренного сустава до середины голени; стопы свободны. При этом способе фиксации, освобождающем стопы, создаются иные условия для равновесия и выработки опорности. В частности, при этом могут быть созданы разные условия для тренировки кожной чувствительности на подошвах стоп.

Оба положения стоя с фиксацией конечностей и опорой рук по мере их освоения даются как исходные положения для упражнений. Эти упражнения комбинируются из движений головы, туловища и рук, включают элементы равновесия и специальные задания на сохранение равновесия, например: удержать на голове плоскую резиновую игрушку при выполнении элементарных движений руками и т. д.

Тренировка опорности в разных условиях. Вертикальное положение тела при стоянии обеспечивается, как известно, длительным сохранением определенного уровня тонического напряжения мышц. В развитии и сохранении такого рода тонического сокращения мышц большую роль играют различные чувствительные импульсы, идущие не только от двигательного анализатора, но и от других анализаторных систем, — как, например, зрение, вестибулярный анализатор.

Известно, что устойчивость тела в положении стоя с закрытыми глазами несколько снижается, так как при выключении зрения только лабиринтные, проприоцептивные и кожно-подошвенные рецепторы решают задачу рефлекторного поддержания вертикального положения тела. Тренировка устойчивости тесно связана с мобилизацией действия всех указанных выше рецепторов. При этом важно создавать соответствующие условия для преимущественной деятельности каждого и для их координации. Действуя в этом плане, надо стремиться к тому, чтобы больной научился различать по своим ощущениям на подошве различный грунт или особенности
подстилки и научился приспосабливаться к этим разным условиям.

На ту же подставку для ног на «станке» можно класть разные подстилки, например: кусок плюшевой материи, рубчатую резиновую дорожку, подстилать обратной стороной линолеум, подкладывать пенопласт и т. д. При этом нужно ставить ребенка на эти подстилки босиком и, меняя их, стараться, чтобы он вначале ознакомился с более контрастными ощущениями и учился их выделять ¹.

Тренировку опорности и знакомство с разными условиями опоры надо начинать еще задолго до обучения стоянию. Как уже говорилось ранее, еще в положении лежа или в наклонном положении «станка» надо учить больного опираться на ноги, постепенно тренировать длительность напряжений, давая задание прижать определенную подстилку ногами так, чтобы ее нельзя было вытащить, и т. д.

Позднее, когда больной будет стоять у опоры без фиксации стоп, а только коленных суставов, все эти упражнения можно повторять и применять проверку с закрытыми глазами.

Для тренировки сохранения равновесия при перемещении в пространстве могут применяться разные приспособления. Так, при обучении стоянию может быть использована «качалка» (см. гл. XIII), стоя на которой с опорой руками, ребенок должен сохранить правильное вертикальное положение.

Сохранение вертикального положения с закрытыми глазами также довольно широко применяется в тренировке стояния.

Наряду с перечисленными выше упражнениями нужно применять постепенное уменьшение фиксаций суставов нижних конечностей и изъятие опоры для рук.

При этом может быть рекомендована замена фиксации коленных суставов длинными туторами — только «задними шинками» (см. гл. XII). Вместо доски с прикрепленной обувью можно дать «лыжи» (см. гл. XIII).

С такими приспособлениями дети, страдающие гиперкинезами, не только будут обучаться стоянию, но и ходьбе.

Переход к самостоятельному стоянию. Этот переход может быть осуществлен при помощи ряда приемов, направленных на сохранение равновесия в вертикальном положении. Постепенное уменьшение фиксации нижних конечностей и опоры для рук является непосредственным переходом к самостоятельному стоянию. Однако этого еще недостаточно. Надо менять различные способы страховки. Так, например, когда ребенок достаточно освоит стояние в утяжеленной обуви, можно менять условия помощи. На ребенка надевают снаряжение «подвесной дороги» (см. гл. XIII) с поддержкой ремнями через пах и туловище. В этих условиях требуются новые приспособления ребенка для удержания равновесия. Вначале могут быть использованы и «лыжи» или утяжеленная обувь, а затем стояние тренируется в обычной обуви. И в этом исходном положении также даются различные упражнения, аналогичные приведенным ранее.

И, наконец, обучение самостоятельному стоянию можно осуществлять без всяких приспособлений, а с изменением различных способов страховки методистом.

Например: ребенок стоит спиной вплотную к гимнастической стенке, а затем делает шаг вперед. Методист стоит сбоку или спереди. То же — больной держит в руках мяч; то же — под определенный счет или сколько счетов ребенок может простоять сам.

Могут применяться и другие задания, отвлекающие больного от сосредоточения на мысли, что он может упасть. Сюда относятся чтение стихов, счет, веселый разговор с методистом и пр.

Если ребенок научится стоять от 50 до 100 счетов, то можно считать, что в основном задача обучения самостоятельному стоянию разрешена.

Для закрепления достигнутого могут применяться различные задания, главным образом вставание с пола без опоры и без поддержки на середине комнаты, стояние с закрытыми глазами, выполнение элементарных движений руками, головой и туловищем в положении стоя.

 

Обучение ходьбе

Новыми моментами, которые до сих пор не изучались больным, являются; перенос центра тяжести тела с одной ноги на другую при передвижении, чередование опоры со свободным перемещением конечности, сохранение равновесия в этих условиях, направления движения и ритма. Все эти новые моменты требуют соответствующих методических приемов обучения.

Перенос центра тяжести тела с одной ноги на другую труден для освоения больными, потому что основным механизмом при этом является не только перемещение туловища на опорную ногу, но и главное, сокращение мышц данной конечности, обеспечивающее ее устойчивость. Это тем более сложно, что при этом мышцы другой конечности, переходящей к свободной фазе движения, должны расслабиться настолько, чтобы произвести быстрое переключение работы различных групп мышц. Поэтому одновременно с обучением переносу центра тяжести с одной ноги на другую продолжают разучивать и совершенствовать в различных исходных положениях (лежа, сидя, стоя) переход от напряжения мышц к расслаблению, задержки в движениях и махи, раскачивание свободной конечности с задержкой на любом уровне по сигналу и т. д. Другими словами, должна продолжаться работа по координации движений с различной степенью напряжения, с переключением работы мышц-антагонистов, с регуляцией скорости и ритма движения. Все эти упражнения еще проводятся без передвижения, но приближаясь к фазам ходьбы.

Например: в исходном положении лежа на спине — небольшое сгибание в тазобедренном суставе и в коленном с последующим быстрым разгибанием голени, стопа в среднем положении; в исходном положении сидя — поочередное качание правой и левой голени с остановкой и удержанием выпрямленной ноги, стопа в среднем положении; исходное положение лежа на спине — «ходьба» на месте при опоре стоп на стенку или подвесной щит, под пятки подложены плоские резиновые игрушки. Наступая на игрушку пяткой, ребенок должен вызывать звук и т. д.

Перенос центра тяжести тела с одной ноги на другую начинается еще с момента обучения ползанию,
хождению на коленях, но с опорой на стопы это происходит только при обучении ходьбе.

Для этой цели применяются шаги в стороны, вперед, назад при передвижении в брусьях. Кроме того, включаются шаги с переменой направления по сигналу, шаги на месте с переходом на ходьбу вперед, назад, стоя на одной ноге и пр. Все эти упражнения производятся с постепенным уменьшением опоры рук.

Вообще ходьба в брусьях рекомендуется даже тогда, когда больной перешел уже к другим способам передвижения— с ходилкой или на костылях, и если даже он ходит самостоятельно. Ходьба в брусьях предоставляет большие возможности не только для обучения переносу центра тяжести тела с одной ноги на другую, но и для отработки техники выполнения всех фаз ходьбы. Поэтому, даже самостоятельно ходящим детям могут быть даны задания в брусьях, связанные с исправлением походки при передвижении.

Обучение переносу центра тяжести с одной ноги на другую является первичным этапом разучивания основных фаз ходьбы, но только одно это требование сохраняется на всем протяжении обучения самостоятельной ходьбе, так как освоение всех элементов шага крайне сложно для начинающего ходить.

Нормальная ходьба с перекатом возможна только при освоении больным техники переднего и заднего толчка. Сложность сохранения равновесия в этих фазах заставляет переходить к их разучиванию только тогда, когда больной научился свободно передвигаться на костылях или самостоятельно, да и то не во всех случаях. Основной задачей в обучении ходьбе должна стать не отработка всех фаз ходьбы, а в первую очередь правильное переступание с сохранением определенного ритма передвижения, с ритмичным чередованием напряжения мышц опорной ноги и свободного перемещения другой. Если ребенок не освоил этих основных требований, то от него рано ждать постановки стопы «с пятки», т. е. выполнения переднего толчка, так как это ему еще недоступно. Именно поэтому подавляющее большинство детей, в том числе и самостоятельно ходящих, без закрепления всех предыдущих требований пытаются выполнять перекат стопы с различными компенсациями, которые отнюдь не способствуют нормализации ходьбы.

Сохранение ритма при передвижении надо начинать задолго до обучения самостоятельной ходьбе. Более подробно этот вопрос будет раскрыт при описании материала для улучшения координации движений. Здесь же остановимся только на специфичных подготовительных упражнениях.

Сюда относятся: ритмичные «шаговые» движения в исходном положении лежа на спине, сидя; ритмичное качание рук; шаги на месте; передвижение в брусьях с сохранением ритма. При этом желательно применять счет, хлопки, метроном, бубен, барабан, музыкальное сопровождение. Надо осторожно подходить к изменению скорости счета, так как несоответствующий темп не поможет достигнуть успеха. Надо следить за тем, какая фаза движения мешает выполнить заданный ритм, чтобы отдельно заняться проработкой этой части движения.

Сохранение равновесия при передвижении во многом зависит от решения предыдущих задач. Тем не менее, требуются еще и другие специальные упражнения на совершенствование реакций равновесия, т. е. тех действий, которые предпринимает любой человек при угрозе падения его тела.

Эти упражнения могут выполняться при передвижении в брусьях как остановка по сигналу, стояние на одной ноге без опоры и пр. Но лучшим для развития реакций равновесия является ходьба на «подвесной дороге» (см. гл. XIII). Очень существенным при этом способе обучения является возможность сохранять равновесие, определенное направление движения и привыкать к самостоятельной ходьбе без поддержки обучающего. Ходьба на «подвесной дороге» может считаться вторым этапом обучения после ходьбы в брусьях.

При отсутствии этого ценного сооружения приходится прибегать к ходилкам, к ходьбе на вожжах и к другим способам страховки. При этом очень важно следить за тем, чтобы ходилка была достаточно устойчива и в то же время перемещалась без особых усилий со стороны больного. Самое главное — надо следить за тем, чтобы у больного не нарушались выработанные умения: перенос центра тяжести тела с одной ноги на другую и ритмичность передвижения.

Самостоятельная ходьба начинается с постановки больного на костыли, или с палками, имеющими
широкую основу, или без всяких приспособлений. Но этот последний случай встречается значительно реже. Чаще приходится начинать с обучения ходьбе на костылях — обычных или канадских (см. гл. XIII).

При наличии подвесной дороги обучение ходьбе на костылях можно начинать при ее использовании.

При отсутствии этого приспособления обучение ходьбе на костылях проводится обычным способом со страховкой методиста. При обучении ходьбе на 4 счета на счет 1 — выносится вперед правый костыль, на счет 2 — левая нога, на счет 3 — левый костыль, на счет 4 — правая нога. При счете на 2 на первый счет выносится вперед правый костыль и левая нога, на счет 2 — левый костыль и правая нога одновременно.

Обучение ходьбе без приспособлений начинается со стояния спиной к опоре и начальных шагов (1—2) по направлению к методисту, стоящему напротив. Постепенно расстояние увеличивается, и больной начинает переходить от предмета к предмету. При этом надо следить за тем, чтобы ребенок подошел вплотную к методисту, к предмету, а не старался достать его с большого расстояния. Для этого желательно, чтобы обучающий, прежде чем ребенок пройдет заданное расстояние, вместе с ним определил возможное число шагов до конечного ориентира, подсчитывая их при передвижении больного. Важно также обучение больного ходьбе в брусьях без опоры рук на определенное число шагов с остановкой или производить остановку по сигналу.

Тренировку равновесия в разных условиях, близких к ходьбе, нужно продолжать и тогда, когда больной начнет перемещаться сам. Можно рекомендовать различные игровые задания с последовательными ударами ногой по подвешенному мячу, стояние на одной ноге и с движениями другой, вставание и схождение с повышенной опоры (гимнастическая скамейка), перенесение на голове легкого груза и т. д.

Особо надо остановиться на обучении ходьбе по лестнице. На лестнице с перилами обучение начинается одновременно с обучением ходьбе в брусьях. Как более сложное задание может даваться восхождение и спуск по лестнице под счет, с определенной скоростью и, наконец, без опоры рук.

Степенью тяжести двигательных нарушений должен определяться окончательный результат обучения ходьбе.

При наличии тяжелых тетрапарезов вполне хорошим результатом можно считать, если больной научится передвигаться на костылях, с соответствующим ортопедическим снабжением. Основными требованиями при этом будут передвижение в домашних условиях и по улице с соблюдением переноса центра тяжести тела на опорную конечность и костыль и ритмичного выполнения шаговых движений. Разумеется, что при этом не приходится говорить о выполнении нормальных фаз ходьбы. Это будет передвижение при помощи переступания, так как это производится маленькими детьми.

Те же требования могут предъявляться и при парапарезах, даже в тех случаях, когда больной освобожден от аппаратов и обучается ходьбе без костылей. При этом обязательным дополнительным требованием должна быть содружественная работа рук при относительной неподвижности туловища.

О восстановлении фаз нормальной ходьбы полностью, как показывает опыт, можно ставить вопрос только при наличии гемипарезов с исправленными порочными положениями руки и ноги, а также при незначительно выраженных парапарезах, три- и тетрапарезах, при том же условии исправления порочных положений конечностей.

Все эти дети обычно передвигаются сами, и речь идет об исправлении походки.

Исправление походки требует сугубо индивидуального подхода, но, тем не менее, можно сказать, что наиболее типичными отклонениями, имеющимися у большинства больных, будет нарушение переднего и заднего толчка.

Для исправления используются упражнения в разучивании отдельно для каждой ноги положения переднего и заднего толчка, перехода от заднего к переднему толчку с медленным передвижением в брусьях или при опоре рукой на гимнастическую стенку и пр.

Затем рекомендуется тренировать равновесие в положении двойной опоры (на пятку передней и на носок задней ноги). Особенно часто требуют отработки такие детали, как
разгибание голени с постановкой ноги на пятку, а
также сила отталкивания носком от опоры
в положении заднего толчка. Для тренировки применяется ходьба длинными и короткими шагами с выполнением элементов шага, а также ходьба «громко» и «тихо».

Для данной группы больных основными требованиями должно являться: ходьба с возможным выполнением всех фаз и с содружественной работой рук при сохранении ритма, наличие умения выполнять остановки по сигналу, сохранять и изменять направление передвижения. Для тренировки ходьбы в этом плане широко применяется ходьба по следам (см. гл. XIII).

Примеры упражнений с самоконтролем: вначале больной идет с подсчетом руководителя, а затем сохраняет ритм и скорость передвижения, ориентируясь на звук собственных шагов; больной идет с закрытыми глазами до определенного ориентира с сохранением направления, перешагивает через разложенные квадратной формы рейки с сохранением заданного темпа передвижения, производит внезапные остановки и перемену направления движения по сигналу и т. д.

Особо надо остановиться на обучении ходьбе детей, страдающих гиперкинезами. В этих случаях все зависит от локализации поражения, характера и степени гиперкинеза. В тех случаях, когда гиперкинетические движения преимущественно выражены на верхних конечностях, ходьба в брусьях значительно затрудняется. В ряде случаев может помочь скользящий по брусьям круг (см. гл. XIII), в других — обучение ходьбе производится в тяжелой обуви, в утяжеленной куртке, с лямками, на «вожжах», на «подвесной дороге».

При наличии значительных гиперкинетических движений на нижних конечностях рекомендуется применение утяжеленной обуви, брюк, обучение при помощи скрепленных «лыж» и задних шинок (см. гл. XII), фиксирующих коленные суставы.

В дальнейшем обучение ходьбе детей, страдающих гиперкинезами и атаксией, рекомендуется на «подвесной дороге», в брусьях по дорожке из линолеума с начерченными линиями или следами. Для исправления походки у этих больных могут быть использованы подвешенные на планке бубенчики. Планка опускается на уровне головы, и больной должен пройти, задев головой висящие бубенчики. Эти методические приемы диктуются тем, что у больных с гиперкинезами обычно хорошо развит шаго-
вый рефлекс, но нарушается равновесие благодаря непроизвольным движениям. При атаксии главным также является нарушение равновесия, а в связи с этим — и направление движения.

Для всех детей, работающих над овладением самостоятельной ходьбой или улучшением походки, рекомендуется применять игры или игровые задания, способствующие закреплению изучаемого материала.

«Лошадки». Ребенку надевается «упряжка» (вожжи, бинт, полотенце и пр.), так, как обычно дети играют в «лошадки». Руководитель исполняет роль кучера, больной — «лошадки»; он выполняет все указания с переменой направления, ускорения, замедления шага, остановки. Можно усложнить задание «объездом» ряда предметов, переходом через «мостик» и др.

«Трудная дорога». Ребенку дается задание перебраться от предмета к предмету. За каждое падение засчитывается штрафное очко. Если это проводится в группе, то выигрывает та, которая имеет меньшее число штрафных очков.

«Дорожка». 3—6 квадратной формы рейки кладутся на пол параллельно, на таком расстоянии, чтобы ребенок мог свободно перешагнуть. За каждую сбитую рейку засчитывается штрафное очко.

«Найди мяч». Хорошо ходящему ребенку завязывают глаза, предварительно показав место расположения мяча. Ребенок с завязанными глазами должен дойти до мяча, наклониться и взять. Разрешается только одна попытка. Если он ошибся, то, сняв повязку, должен проверить, почему он не выполнил задания.

«Жмурки». Руководитель стоит в определенном месте, закрыв глаза. Играющие по очереди стараются пройти мимо него как можно тише. Руководитель дает команду «стой», если заметит нарушение установленных требований (шарканье ног, неравномерный звук от шага каждой ноги и т. д.). Проигравший получает штрафное очко. Эта игра очень полезна при исправлении походки.

Улучшение общей подвижности

Решение этой задачи является существенным для обогащения двигательных возможностей больного в целом. Основной
смысл заключается в том, чтобы помочь
ребенку использовать изученные им основные двигательные навыки, применяя их в различных сочетаниях и в различных условиях. Сюда могут быть отнесены самые разнообразные перемены положений тела в комбинации с захватами, бросками предметов, задания на равновесие, преодоление каких-либо препятствий и пр. Здесь же могут применяться различные комбинации элементарных движений по суставам. В зависимости от степени подготовленности ребенка могут даваться игровые задания с включением уже усвоенного материала. Выполнение всех этих заданий рассчитывается на закрепление двигательных навыков с учетом скорости и точности их выполнения.

Решение этой задачи во многом совпадает с улучшением координации движений, но все же имеет свою специфику. В данном случае акцент ставится на закрепление определенных двигательных навыков, и материал рассчитан главным образом на группу «неходячих» детей. В решении следующей задачи — улучшении координации движений — предусматривается главным образом развитие координационных механизмов у детей, самостоятельно передвигающихся.

Так называемые «неходящие» дети, т. е. дети, не могущие самостоятельно передвигаться, составляют сложную группу больных с разной степенью развития их двигательных возможностей.

Поэтому желательно выделить две основные подгруппы, две ступени развития их двигательных возможностей, в соответствии с тяжестью заболевания: а) дети, не умеющие самостоятельно сидеть; б) дети, не умеющие самостоятельно стоять и ходить.

Каждая из этих групп требует особого плана обучения.

Улучшение общей подвижности у детей, не умеющих самостоятельно сидеть. Эта группа последовательно обучается: стабилизации положения головы, туловища, поворотам тела, элементарным движениям по суставам, ползанию, стоянию и передвижению на четвереньках, сидению с фиксацией и опорой и самостоятельному сидению с воспитанием правильной осанки, ритмичности, плавности движений.

Основными средствами для улучшения подвижности этой группы больных являются: упражнения на ско-
рость и точность выполнения уже усвоенных навыков, как-то: последовательные повороты тела в положении лежа на месте и с передвижением в определенном направлении; те же повороты на скорость и точность выполнения с предметом в руках (резиновая игрушка, мяч и др.); комбинация поворотов лежа со вставанием на четвереньки, ползанием; ползание разными способами на скорость с сохранением направления при передвижении и равновесия; подползание под предметами (стул, скамейка), передвижение между предметами (набивные мячи, булавы и т. п.); ползание с переменой направления по сигналу; перелезание через гимнастическую скамейку; перемещение с пола на гимнастическую скамейку, садясь на нее верхом и т. д.

Могут быть использованы элементарные движения верхних конечностей поочередно, вместе и в сочетании с движениями головы, с использованием различных предметов. Например: последовательное выполнение 2— 3 движений (цепь, движений), элементарные движения с предметами (флажки, палки, кольца, детские обручи и пр.), рекомендуются и упражнения с подвешенным на веревке мячом и с малыми набивными (ватными) мячами, резиновыми игрушками и т. д.

Все движения вначале производятся в исходном положении лежа на спине, а затем, по мере освоения разных способов сидения, — и в исходных положениях сидя (по-турецки, верхом на скамейке и т. д.). При выполнении всех упражнений рекомендуется широкое применение игровых заданий (музыкальное сопровождение, подсчет, использование барабана, бубна и т. д.) для воспитания ритма.

Улучшение общей подвижности у детей, не умеющих стоять и ходить. Предполагается, что эта группа больных уже в основном умеет выполнять програ