Методы клинического исследования жертв сексуального насилия.

Различные авторы, например Т. П. Печерникова с соавт. (1997) указывают, что при общении психиатра с ребенком, актуально не только изучение психического состояния потерпевшего на период обследования и динамики психического заболевания (если таковое имеется), но и прогностическая оценка состояния психики потерпевшего с учетом достаточно непростой и нередко психогенно-травмирующей ситуации. Принято считать, что психиатр обязан, вынося заключение, учитывать и необходимость участия потерпевшего в длительном процессе следствия, очных ставках, возможный шантаж и угрозы со стороны обвиняемых, а также, в отдельных случаях, достаточно сложную процедуру судебного заседания с необходимостью откровенного обсуждения деталей происшедшего, о которых (особенно при сексуальных деликтах) жертве хотелось бы забыть как можно быстрее. В основе определения психических расстройств, обусловливающих неспособность воспринимать обстоятельства сексуального деликта, а также неспособность понимать характер и значение противоправных действий обвиняемого всегда лежит ретроспективная оценка психического состояния потерпевшего по отношению к конкретной криминальной ситуации. Этим объясняется возможность неоднозначного экспертного заключения применительно к разным криминальным ситуациям (Метелица Ю.Л., 1990).

При психологическом исследовании жертв сексуального насилия центральной проблемой является раскрытие способности воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, понимать характер и значение действий обвиняемого. То же справедливо и в случаях, когда с ребенком работает психолог, ставящий перед собой целью выработку реабилитационной программы. Индивидуально-психологические особенности потерпевшего, определяющие содержание и объем восприятия информации, ее переработку, общий уровень психического и личностного развития в соотношении с соответствующими возрастными нормами влияют на тактику реабилитационных мероприятий возможно, сильнее, чем на экспертное решение. При выявленных нарушениях или отклонениях определяется степень их выраженности.

Для получения объективной картины о способности ребенка давать показания необходимо не только выявление особенностей его психических процессов, но и установление индивидуально-психологических, оказывающих влияние на данную способность, и тщательный анализ окружающей обстановки в ходе развития судебно-следственной ситуации (Коченов М.М., 1980, 1991; Печерникова Т.П.,Гульдан В.В., 1985; Lempp P., 1983).

КСППЭ (комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза) проводится как в отношении психически здоровых детей, так и лицам с аномалиями психического развития, которые оцениваются как медицинскими, так и психологическими показателями; а также тем, чье психическое состояние и степень выраженности нарушений позволяет говорить о наличии психического заболевания. Традиционно считается, что решение экспертных вопросов в отношении потерпевших, у которых не было выявлено психических расстройств, является прерогативой экспертов-психологов. Так, вопрос о неспособности понимать характер и значение сексуального деликта (беспомощное состояние) психически здоровыми малолетними и несовершеннолетними потерпевшими относится к предмету не судебно-психиатрической, а судебно-психологической экспертизы (Коченов М.М.,1980).

Проблематика комплексной оценки потерпевших от сексуальных деликтов решена, в основном, на примере комплексных психолого-психиатрических экспертиз (Кудрявцев И.А.,1988), в ходе которых специалисты, в процессе работы дополняя и освещая аспекты личностного развития потерпевших, рассматривают их поведение на всех этапах юридически значимых ситуаций.

И.А.Кудрявцев (1993) говорит, что исследование черт характера потерпевшего имеет самостоятельное значение, освещая возможность потерпевшей оказывать сопротивление в ситуации психологического давления. Он указывает на исследования Е.Г.Дозорцевой (1993) о двух типах характера потерпевших: первого - тормозимого, характеризующегося внушаемостью, подчиняемостью, нерешительностью, доверчивостью, эмоциональной неустойчивостью, трудностью прогнозирования последствий своих действий, легкостью развития дезорганизации мыслительной деятельности с реакцией растерянности в стрессовых условиях, и второго - характеризующегося педагогической запущенностью, несформированностью морально-этических установок, возбудимостью, расторможенностью, слабостью волевого контроля.

И.А.Кудрявцев (1988) указывает, что теоретическое рассмотрение психологического содержания понятий "характер действия" и "значение действия" позволяет наметить наиболее важные личностные структуры, необходимые для анализа способности несовершеннолетней (малолетней) потерпевшей понимать характер и значение действий виновного. К ним могут быть отнесены смысловой опыт личности, становление самосознания и морального сознания с рефлексией собственных нравственных качеств и моральных чувств. Он отмечает, что психологическое содержание рассмотренных способностей различно, преимущественно информативное при способности понимать "характер" и смысловое при понимании "значения".

М.В.Морозова (1995) на модели экспертизы способности давать показания указывает на два уровня понимания, которые существуют при соответствующей глубине осмысления ситуации уже при ее восприятии. Это "внешняя, фактическая" и "внутренняя, содержательная" стороны событий. Внешняя, фактическая сторона есть восприятие предметов, их сочетаний, действий обвиняемого, окружающих и своих собственных, а также их последовательности.

Внутренняя, содержательная сторона - это понимание объективного (культурно-социального) значения происходящего события (Коченов М.М.,1991), оценивание его как такового в момент происшествия, т.е. способность понимать сущность события "во всей его целостности" (Алексеев А.М.,1972).

По мнению М.М.Коченова (1980), неспособность девочек моложе 10 лет понимать характер и значение совершаемых с ними действий на практике никогда не вызывает сомнений, но уже в отношении 10-12-тилетних этот вопрос приходится специально выяснять. Еще сложнее определить уровень понимания потерпевшими старше 12 лет.

М.В. Морозова (1995) говорит о потенциальной сохранности способности малолетних потерпевших давать показания и об ограничении актуальной возможности ее реализации, в соответствии с закономерностями онтогенеза, где наиболее рано созревающей и сохранной является способность воспринимать внешнюю сторону противоправных действий, тогда как способность воспринимать содержательную сторону событий определяется сочетанием возрастного, дизонтогенетического, личностного и ситуационного факторов.

При проведении комплексных экспертиз по факту изнасилования встречаются и состояния сниженной способности несовершеннолетних потерпевших осознавать характер и значение совершаемых с ними действий, как указывает Л.П. Конышева (1988), определяющиеся внутренними диспозициями исследуемых, спецификой ситуации взаимодействия и проявляющиеся в неправильном отражении ими содержания ситуации, ее оценке.

Среди причин снижения способности понимать характер и значение действий обвиняемого, а также давать показания Л.П.Конышева (1988) указывала на непонимание потерпевшей содержания ситуации, выбор неверной тактики противодействия обвиняемому, оценку ситуации как безвыходной и дезорганизацию произвольного самоконтроля поведения. Эти причины сниженной способности потерпевшими понимать характер и значение действий обвиняемого зависят от фактической осведомленности потерпевших в вопросах взаимоотношения полов, поверхностного знания "биологической" сущности данных отношений.

Поэтому, потенциальная способность воспринимать обстоятельства сексуального деликта, понимать характер и значение противоправных действий обвиняемого зависит от сформированности у потерпевших психических процессов и психологических структур в различных возрастных периодах, что указывает на необходимость исследования психосексуальных особенностей потерпевших, т.к. в целом психосексуальное развитие представляет собой процесс усвоения и переработки информации о сексуальном взаимодействии полов.

Б.В.Шостакович (1996) указывает, что при проведении судебно-психиатрической экспертизы приходится сталкиваться с четырьмя основными этическими вопросами: 1) проблема принуждения (направление на экспертизу не столько по медицинским показаниям, сколько по предположению, высказанному юристами); 2) взаимоотношения "врач-пациент" (преодоление психологической установки на отстраненность непосредственной моральной оценки поведения и криминальных действий подэкспертного/потерпевшего); 3) противоречие между врачебной тайной и гласностью судопроизводства и 4) этическая проблема судебно-психиатрического диагноза.

Особенно это важно, как подчеркивает Б.В.Шостакович, при освидетельствовании потерпевших по сексуальным деликтам, когда неудачное описание поведения жертвы во время криминального события может послужить основой неблагоприятного отношения к ней со стороны суда и окружающих. Большое значение данный аспект может приобрести в условиях суда присяжных, когда оценка экспертного заключения станет проводиться непрофессионалами. В этих случаях врач обязан дать убедительное заключение, избегая немедицинских терминов и трактовок, которые могли бы ущемить интересы подэкспертного.

Во время беседы с жертвами сексуального деликта необходимо учитывать многие факторы: уровень развития ребенка, тяжесть сексуального насилия и информацию, уже полученную в ходе беседы с родителями. При сборе информации у потерпевшего относительно сексуального посягательства необходимо соблюдать этически-нравственные аспекты данной процедуры, применяя индивидуальный подход в каждом конкретном случае. Данную проблему рассматривали Т.А.Смирнова, М.С.Литвинцева, И.В.Литвиненко (1995), которые указывали, что процедуры, которым подвергается ребенок во время судебного разбирательства (допросы, очные ставки, медицинские освидетельствования и т.п.) оказывают на ребенка дополнительное психотравмирующее воздействие, т.к. постоянно напоминают о случившемся.

В некоторых регионах Канады и США осуществление сбора информации о сексуальном деликте у потерпевших передано специальным службам, хорошо обученным проведению беседы с детьми, подвергшимися сексуальному насилию. В суде, когда приходится неоднократно повторять рассказ потерпевшего, используются кассеты аудио- и видеозаписи (Draucker C.B.,1992).

В Израиле юридически допустимо, чтобы вместо детей на суде свидетельствовали адвокаты, что ограждает ребенка от неблагоприятного влияния судебной процедуры на его эмоциональное состояние. В противоположность этому, в юридической системе США криминальные процедуры не допускают подобных действий (Асанова Н.К.,1997).

Использование сексологического метода исследования при проведении экспертизы жертв насилия позволяет решить проблему этики в судебно-психиатрической практике. Метод сексологического исследования позволяет косвенным путем определить этап психосексуального развития потерпевшего, т.е. уровень его компетенции в вопросах взаимоотношения полов, что не только не травмирует, а скорее, наоборот, снимает вопрос психотравмирующего воздействия обследования на потерпевшего.

И.Ф.Обросов, Л.З.Трегубов, Н.А.Шивирев (1996) отмечают, что при судебно-психологической оценке малолетних и несовершеннолетних потерпевших в уголовных делах по изнасилованию (ст. 131 УК РФ) отсутствие опыта сексуального общения и недостаток сексуальной осведомленности обусловливают своеобразие поведения в криминогенных ситуациях с преобладанием пассивных форм сопротивления, что, в свою очередь, выступает как дополнительный фактор виктимности. Для исследования анализируемых ситуаций наиболее важным является изучение индивидуально-психологических особенностей потерпевших с учетом основных аспектов сексологического статуса испытуемых.

Е.М.Холодковская, В.В.Азбукина (1980) указывали, что малолетние потерпевшие, даже не страдающие психическими заболеваниями, не могут выступать в суде, т.к. не всегда понимают значение совершаемых в отношении них действий (не воспринимают их как сексуальное посягательство).

И.В.Кузнецов (1994) на примере обвиняемых несовершеннолетних показывает, что при судебно-психиатрической оценке, помимо общих клинических критериев, необходимо учитывать особенности психосексуального развития и мотивации правонарушения, поскольку глубина нарушенного влечения может лишать подростков возможности в полной мере руководить своими действиями.

В последнее время изучение сексуальных нарушений у подростков в судебно-психиатрической клинике показало актуальность изучения нарушений психосексуального развития как в практическом, так и в теоретическом планах подростковой психиатрии (Гурьева В.А., Бурелов Э.А., Кузнецов И.В., Смирнова Л.К.,1991).

На отдельные аспекты психосексуального развития потерпевших обращается внимание в некоторых работах современных исследователей.

Например, Ю.Л.Метелица (1990) поясняет, что применительно к делам об изнасиловании понимание потерпевшими внутренней, содержательной стороны деликта, означает понимание "биологической сущности половых отношений", "сформированности представлений о взаимоотношении полов".

И.А.Кудрявцев (1985,1988) рассмотрел понимание потерпевшими характера и значения действий обвиняемого как отдельные категории. Им было предложено рассматривать первую как прежде всего правильное отражение их содержательной стороны, основанное на информированности потерпевшей в вопросах пола: в существе сексуальных отношений между полами, принятых нормах их проявлений, в одобряемой общественной моралью времени начала половой жизни, в физиологии половых отношений и т.п. Категория же понимания потерпевшей значения действий обвиняемого схватывает главным образом смысловой аспект отражения этих действий в сознании потерпевшей, раскрывает результат их смыслового оценивания, т.е. оценки отношения данных действий к ее собственным мотивам и к будущему, к морально-этическим нормам.

Ф.С.Сафуанов (1998) говорит, что сохранность способности потерпевших понимать сексуальную направленность и социальное значение совершаемых с ними насильственных действий зависит от многих психологических факторов, взаимодействующих с особенностями криминальной ситуаци, среди которых ведущими являются: 1) уровень психического развития подэкспертного, где важным объектом изучения является исследование специфических знаний в области вопросов пола, а также уровня сексуального сознания и самосознания испытуемого; 2) эмоциональное состояние потерпевшей в криминальной ситуации, когда особое внимание уделяется аффекту страха, который приводит к частичному сужению сознания и дезорганизации полноценной волевой регуляции поведения, что снижает возможность осознания происходящего, понимания смысла собственных поступков и поведения преступника.

Н.Б.Морозова (1994) подчеркивает, что при проведении экспертизы важно учитывать физиологический процесс взросления, психическое развитие с накоплением жизненного опыта, углублением знаний, что, в свою очередь, диктует неоднозначность экспертного решения в зависимости не только от выраженности психических расстройств, но и от возрастных особенностей детей и подростков. Возможны не только альтернативные ответы на юридически значимые вопросы, но и дифференцированные, промежуточные.

Рассматривая вопросы комплексной судебной сексолого-психиатрической экспертизы, Б.В.Шостакович и А.А.Ткаченко (1991) указывают, что сексуальная патология практически всегда предполагает изменение психического функционирования, в силу чего в любом сексологическом нарушении преобладают поведенческие и личностные аспекты. Такие ситуации возникают не только в случаях явных нарушений сексуальности, но и при иных патологических состояниях, в патогенезе которых играют роль возможные аномалии полового и психосексуального развития.

Они также указывали на необходимость определения характера дизонтогенеза психосексуального развития, конкретные проявления которого обусловливаются особенностями психосексуального и соматосексуального развития личности, возможными нарушениями каждой из этих составляющих сексуального становления или их асинхронией, что само по себе может явиться основанием для вывода о влиянии, в той или иной мере выраженном, нарушения сексуальности на конкретное поведение индивидуума.

Так, в работе И.М.Ушаковой, А.А.Ткаченко (1993) указано, что у потерпевших от сексуального деликта возможны нарушения психосексуального развития с торможением формирования эротической фазы сексуальности и зрелого сексуального влечения. Они утверждают, что у девочек, перенесших сексуальное насилие, в последующем нередко формируется склонность к сексуальным эксцессам, промискуитету или компульсивной мастурбации, преждевременное сексуальное поведение по отношению к взрослым, что может приводить к неблагоприятным социальным и медицинским последствиям и также должно учитываться при экспертной оценке.

А.А.Ткаченко и Б.В.Шостакович (1995) утверждают, что трудно представить изолированнное нарушение связанных с сексуальностью компонентов, которые отражают лишь некоторое целостное дизонтогенетическое состояние, поскольку половое самосознание является частью целостного самосознания, точно также как психосексуальное развитие - лишь частью психического становления в целом. Именно поэтому наряду с признаками нарушения психосексуального развития с закономерным постоянством выстраивается параллельный ряд чисто психопатологических феноменов, затрагивающих прежде всего этапность развития личности. Здесь несомненна роль сексологического и патопсихологического исследований для верификации конкретных вариантов нарушений и определения степени зрелости и кофликтности самосознания.

И.А.Кудрявцев (1988) указывает, что явления акселерации, дисгармоничности психического развития нередко предопределяют неодинаковое личностное созревание, что необходимо учитывать при вынесении экспертного решения.

Согласно концепции психосексуального дизонтогенеза (Васильченко Г.С., 1983), все расстройства становления сексуальности представляют собой частный случай нарушений индивидуального психосексуального развития человека. Он выделяет 3 этапа психосексуального развития: 1) формирование полового самосознания (1-7 лет); 2) формирование стереотипа полоролевого поведения (7-13 лет); 3) формирование психосексуальных ориентаций (14-26 лет) с условным делением на стадии соответственно формированию платонического, эротического и сексуального либидо, охватывающих 2 возрастных периода: пубертатный (12-18 лет) и переходный (16-26 лет). Отсутствие или нарушение ранних этапов психосексуального развития приводит к грубым деформациям, затрагивающим ядро личности, а воздействие патогенных факторов на завершающем этапе становления сексуальности ведет к поверхностным, легким, "краевым" нарушениям.

Таким образом, из приведенных данных видно, что раскрытие юридического критерия способности исследуемого воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, а также способность понимать характер и значение действий обвиняемого в экспертной оценке жертв сексуального насилия, подразумевает решение вопроса о способности потерпевшего осмыслить и воспринять, а также понять "биологическую" суть противоправного деликта. Констатация данного факта в полной мере невозможна без изучения этапа психосексуального развития потерпевшего, формирование которого во многом и определяет сохранность способности восприятия и понимания "биологической" сути сексуального взаимодействия между полами, в том числе и в юридически значимых ситуациях.

Проблема разработки теоретических и практических аспектов экспертизы жертв сексуального насилия обсуждается и в иностранной литературе. Однако задачи, поставленные перед учеными, отличаются от исследования способности потерпевшими понимать характер и значение действий обвиняемого, воспринимать обстоятельства, имеющие значения для дела. Однако какие бы проблемы ни стояли перед учеными, исследование потерпевших - жертв сексуального насилия является одной из актуальных задач, расскрывающих особенности психосексуального развития.

Так, в Мемфисе существует центр по изучению жертв сексуального насилия, где работает специально подготовленный персонал (психиатры, психологи, юристы, социальные работники). Основной целью центра является помощь жертве насилия при возникновении посттравматических стрессовых расстройств (ПТРС), адаптация и реабилитация их в последующем. В центре подготавливаются и отрабатываются программы для оказания квалифицированной помощи, составляются опросники для изучения жертв сексуального насилия, а также разрабатываются обучающие программы, помогающие детям, подвергшимся сексуальному насилию, правильно вести себя во время судебного разбирательства. Данные программы обсуждаются с жертвами насилия как в дошкольных учреждениях, так и в школах, а также в домашних условиях. Обучающие программы направлены на предотвращение поведенческих и эмоциональных срывов у детей во время судебного разбирательства, при этом не оказывая какого-либо влияния на содержание показаний потерпевшего. В качестве основного методологического подхода при изучении жертв сексуального насилия, в основном, использовались опросники и ретроспективные самоотчеты.

Однако, еще В.Мастер и В.Джонсон упоминали, что ретроспективные самоотчеты, по выводам психологов, крайне недостоверны. Во-первых, человека подводит память, он легко может отнести событие, произошедшее в 15 лет, к 12-ти годам или наоборот. Во-вторых, индивидуум невольно "выпрямляет" свой жизненный путь, подстраивая прошлое к своему нынешнему образу "я". Так, взрослый гомосексуалист вспомнит свои детские гомоэротические игры и интересы, потому что видит в них истоки своей психосексуальной биографии. Напротив, гетеросексуальный индивид обычно забывает подобные факты (если они были), поскольку они несущественны для него и даже противоречат его сексуальному самосознанию. В-третьих, в ответах сказывается уровень сексуальной просвещенности респондента, который часто сообщает не то, что было на самом деле, а то, что должно было бы быть, исходя из положений науки, как он себе их представляет.

В качестве методического подхода при работе с детьми, перенесшими сексуальное насилие, до недавнего времени использовалось наблюдение за игрой детей с анатомически точными куклами и интерпретация детских рисунков на свободную тему. В первое время анатомически точные куклы использовались различными специалистами при исследовании детей с трудностями вербализации (Boat M.D. and Everson B.W., 1988; Kendall-Tackett K.A. and Watson M.W., 1992). В последующем они применялись и с целью диагностики сексуального насилия. S.White, G.A.Strom and G.Santilli (1986) разрабатывали структуру протокола для использования кукол, однако в клинической практике это не нашло применения, так как главный методологический недостаток в применении кукол - отсутствие адекватного диагностического критерия, определяющего паттерны поведения детей, подвергнувшихся сексуальному насилию и не подвергавшихся таковому (Skinner L. J. et al., 1992, Ceci S.J. and Bruch M., 1993).

Изучая сексуальное поведение детей, F.Lindbland et al. (1995) указывали, что элементы сексуального поведения дошкольников, подвергавшихся насилию и не подвергавшихся таковому, не зависели от возраста, а отражали психосексуальное становление детей, поэтому констатация сексуального насилия по одним поведенческим предикторам не является адекватной и должна рассматриваться в более общем виде с учетом социокультуральных рамок.

Американская психологическая ассоциация (Consil of Representatives, 1991) дала заключение, что нет нормативных актов и универсальных стандартов для использования анатомически точных кукол. G.Wolfner et al. (1993) утверждали, что ненаучно диагностировать сексуальное насилие, основываясь на игре ребенка с куклой.

В оценке возможности сексуального насилия также использовались свободные рисунки детей. Однако H.Wakefild and R.Underwager (1988, 1989) указывали на отсутствие хорошего диагностического критерия сексуального насилия, который бы отличал рисунок оскорбленного ребенка от рисунка ребенка, не подвергавшегося сексуальному насилию. A.W.Burgess and C.R.Hartman (1993) же использовали рисунок как активный инструмент в определении доступности запаса памяти детей.

Каждый из приведенных методов для изучения поведения жертв сексуального насилия в том или ином виде подразумевает обязательный анализ степени сформированности и ориентации потерпевшего в вопросах сексуальности, что, в свою очередь, затруднительно без исследования психосексуального развития потерпевших в целом.

Таким образом, обзор литературных данных демонстрирует актуальность изучения особенностей психосексуального развития детей, в частности, жертв сексуального насилия, а также незначительное количество направленных исследований в данной области. В литературе недостаточно освещены вопросы качественных и количественных проявлений становления сексуальности у жертв сексуального насилия. В рамках комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы потерпевших - жертв сексуального насилия остается актуальной трактовка юридических критериев "беспомощного состояния" и способности воспринимать обстоятельства сексуального деликта.