С лабораторных столов в глянцевые журналы

Диетологи любят цитировать фундаментальные научные исследования, потому что это позволяет им выглядеть активно участвующими в сложной, малопонятной высокотехнологичной научной деятельности. Но экстраполировать то, что происходит с клетками в пробирке или в лабораторной установке, на человека, сложную живую систему, в которой процесс может происходить совершенно не так, как в лаборатории, нужно очень осторожно. Очень многие вещества могут уничтожать клетки в пробирке. «Фэйри» (то самое, для мытья посуды) уничтожит клетки в пробирке, но вы не будете пользоваться им для лечения рака. Это еще один пример того, что диетология, несмотря на привычные для альтернативной медицины обороты и слова типа «холистический», является грубой, примитивной, старомодной и, кроме того, редукционистской традицией.

Позже мы познакомимся с Патриком Холфордом (Patrick Holford), основателем Института оптимального питания (ИОП; Institute for Optimum Nutrition), утверждающим, что витамин С – лучшее средство от СПИДа, чем АЗТ, на основе результатов эксперимента, в котором на клетки в пробирке капали витамин С. Вот еще пример от Майкла ван Стратена, к несчастью, попавшего в наш квадрат, а я не хочу смущать вас избыточным количеством персонажей. Это было написано им в газете Daily Express, где он числится экспертом-диетологом: «Последние исследования показали, что куркума прекрасно защищает от некоторых форм рака, в особенности рака простаты». Это интересная идея, достойная того, чтобы ею заняться, и действительно были проведены несколько теоретических исследований на культуре клеток (обычно используются крысиные), где под микроскопом смотрели, как они растут или не растут, если в них ввести экстракт куркумы. Это очень ограниченные данные, полученные на животных, но не стоит говорить, что куркума или карри «прекрасно защищает от многих видов рака, в особенности рака простаты», хотя бы потому, что они плохо усваиваются.

Сорок лет назад Остин Брэнфорд-Хилл (Austin Bradford-Hill), дедушка современных медицинских исследований, выявивший связь между курением и раком легких, написал руководство – список контрольных вопросов для определения причинности и связи между причиной и следствием. Это краеугольный камень доказательной медицины, поэтому эту информацию стоит держать в памяти: необходима сильная связь, стойкая и специфичная для изучаемых объектов, где предполагаемая причина идет сразу перед предполагаемым следствием; идеально, если будет наблюдаться биологический градиент типа эффекта «доза- ответ» и связь с уже известным, хотя бы косвенная (потому что странным утверждениям требуются странные доказательства), кроме того, связь должна быть биологически правдоподобной.

Рассказы Майкла ван Стратена биологически правдоподобны, но есть еще кое-что. Медики и ученые осторожно относятся к людям, придумывающим гипотезы на такой некрепкой основе, потому что именно так ведут себя продавцы, особенно продавцы лекарств. Народ не любит пропаганду производителей лекарств, потому что, к счастью, им не разрешено обращаться напрямую к пациентам, но они постоянно изводят докторов и используют множество трюков из арсенала индустрии чудесного выздоровления. Обычно об этих трюках рассказывают в медицинских колледжах, но я тоже о них расскажу.

Производители лекарств часто упирают на теоретические преимущества («Это воздействует в основном на рецепторы Z4, поэтому провоцирует меньше побочных эффектов!»), результаты экспериментов на животных или суррогатные результаты («Это улучшает анализ крови, поэтому защитит от сердечного приступа!») для доказательства эффективности или превосходства их продуктов. Многие из подробных книг популярных диетологов (если вам повезло их прочитать) подыгрывают производителям лекарств. Они могут заявить, например, что «плацебо-контролируемое рандомизированное контрольное исследование» показало преимущества витаминов конкретного производителя, что, если вдуматься в смысл, означает, что меняются суррогатные результаты.

Например, исследование показало достоверное увеличение содержания витамина в крови после его приема, что в общем-то не впечатляет, но ничего не подозревающему читателю преподносится как положительный результат исследования. Или исследование может продемонстрировать, что изменились другие показатели крови, например уровень какого-то из компонентов иммунной системы, что популярными диетологами опять же будет преподнесено как доказательство реального положительного эффекта.

Однако при использовании таких суррогатных следствий возникают проблемы. Они часто очень слабо связаны с реальной болезнью с помощью абстрактной теоретической модели и проявляются в идеализированном мире чистых генетических линий лабораторных животных, живущих под жестким физиологическим контролем. Суррогатный результат, конечно, можно использовать для создания и изучения гипотез о настоящей болезни у реальных людей, но дальше их нужно тщательно проверять на работоспособность. Существует ли связь «доза-результат»? Действительно ли это признак начинающейся болезни или сопутствующий параметр, нечто, связанное с болезнью другим путем (например, вызывается ею, вместо того чтобы вызывать ее)? Есть ли явная разница между нормальными и ненормальными показателями? Чтобы вам было ясно, я собираюсь поймать неквалифицированных популярных диетологов, что называется, на слове. Они считают себя учеными и приводят в своих статьях, телепередачах и книгах ссылки на научные исследования. Я просто отношусь к их высказываниям с той же строгостью, с какой я рассматриваю любую новую теоретическую работу, заявление производителя или продавца лекарств и т. д.

Использовать суррогатные данные бывает небесполезно, но те, кто в курсе, обычно осторожны. Ранние теоретические работы изучать интересно, но часто их смысл сводится к фразе «Новое может быть сложнее старого…». Вы можете понять значение суррогатного результата, если прочитаете о нем все материалы самостоятельно или если полностью уверены в том, что человек, заявляющий о валидности исследования, достаточно компетентен и дает честные оценки всех исследований в этой области и т. д.

Такие же проблемы возникают с данными, полученными на животных: они, несомненно, полезны в теоретической области, для разработки гипотез и определения рисков, но нужно соблюдать осторожность. Однако популярные диетологи в стремлении высказать советы по образу жизни слишком часто не видят проблем при переносе этих изолированных теоретических данных на людей, и можно подумать, что они просто перелопачивают Интернет, чтобы найти там немножко науки, которая поможет продать их таблетки и советы. И ткани, и заболевания лабораторного животного отличаются от тканей и заболеваний человека, а если мы говорим о клетках в лабораторной посуде, эти отличия еще значительнее. Если животному дать слишком большое количество вещества, то это может изменить метаболизм и дать некорректные результаты и т. д. Если вещество может повысить или понизить уровень чего-нибудь на модели, это не означает, что вы получите ожидаемый результат на человеке. Это будет видно на шокирующей правде об антиоксидантах.

А что насчет куркумина, о котором мы говорили до того, как я попытался показать внутренний мир процесса исследования на примере этой специи? Да, есть доказательства, что куркумин, химические вещество в карри, обладает высокой биологической активностью при всех способах употребления и действует на весь организм (есть теоретические обоснования того, что он может быть и канцерогеном). Это достойная цель для исследований.

Но стоит сделать шаг назад и попытаться приложить к своему организму утверждение, что нужно есть больше карри, потому что «недавнее исследование» показало, что куркумин «прекрасно защищает от некоторых форм рака, в особенности от рака простаты». Усваивается только небольшой процент куркумина, употребляемого в пищу. Вам нужно съесть несколько граммов, чтобы получить достоверное повышение его содержания в крови, но чтобы съесть несколько граммов куркумина, нужно съесть примерно 100 граммов куркумы. Удачи! Чтобы перейти от исследования к рецепту, нужно думать гораздо больше, чем об этом говорят диетологи.

 

Избирательный подход

 

«Суть в том, чтобы дать всю информацию, которая нужна для оценки вашего вклада, а не только ту информацию, которая приведет к конкретному результату».

Ричард Фейнман

 

По результатам оценок, в мире уже опубликовано 15 миллионов медицинских статей, и 5000 журналов выходят каждый месяц. Большинство публикаций содержат противоречивые утверждения, и разобраться в том, где правда, очень сложно. Неизбежно люди будут сокращать материал. Мы полагаемся на обзорные статьи, на метаанализы, учебники, слухи или журналистские обзоры по теме.

Это в том случае, если вам нужно добраться до сути проблемы.

А если нужно просто проверить утверждение? Есть, например, несколько настолько странных мнений, что вам не удастся найти доктора наук, готового под ними подписаться; и есть в медицине несколько предположений, настолько нелепых, что вы не сможете подобрать какие-либо опубликованные экспериментальные данные, подтверждающие их, если только не будете притягивать их за уши и выбирать из обширной литературы исключительно то, что вам подходит.

Одно из крупнейших исследований по подбору фактов в академической литературе началось после статьи Лайнуса Полинга (Linus Pauling), прадедушки современной диетологии, и его основополагающей работы по приему витамина С при простуде. В1993 ГОДУ Пауль Книпшилд (Paul Knipschild), профессор эпидемиологии Университета Маастрихта, написал главу в солидный учебник «Систематические обзоры» (Systematic Reviews): он испытал значительные трудности, рассматривая публикации времен Полинга и подвергая их тому же самому строгому разбору, который вы найдете в современной литературе.

Он обнаружил, что Полинг специально выбрал те результаты исследований, которые доказывали преимущества витамина С. Если он ссылался на исследования, не подтверждающие его теорию, то называл их методологически некорректными. Правда, как показали реальные простуды, такими же оказались и статьи, которые он щедро цитировал для подтверждения своего мнения.

В защиту Полинга можно сказать, что он жил в то время, когда люди не знали лучшего выхода, и, возможно, не понимал, что делает. Сейчас тенденциозный подбор доказательств – одна из наиболее частых сомнительных практик в альтернативной медицине, в особенности в диетологии, где он фактически считается нормальным. В действительности «тенденциозный подбор фактов» – это то, что целители называют «альтернативной парадигмой». В классической медицине это тоже встречается, но есть большая разница: здесь это считается серьезной проблемой, и ведутся поиски ее решения.

Решением является «систематический обзор». Вместо того чтобы ходить вокруг да около в онлайне и выбирать самые подходящие статьи, чтобы подтвердить свои предположения и продать продукт, в систематическом обзоре у вас есть четкая стратегия поиска данных (честно описанная в вашей статье, включая даже ключевые слова, которые вы использовали при поиске в базах данных научных статей). Вы берете характеристики всех найденных исследований, дальше (в идеале вслепую по отношению к результатам) измеряете методологическое качество каждого (чтобы понять, насколько это «справедливый тест»), дальше сравниваете альтернативы и потом даете критичное, взвешенное заключение.

Именно так поступает Кохрановское сотрудничество (Cochrane Collaboration) с любой темой по здравоохранению, которую удается найти. Иногда оно даже привлекает к работе посторонних людей, чтобы те поставили новые вопросы. Такой тщательный анализ информации заполнил крупные пробелы в знаниях, он выявил, что «лучшие методы» были иногда убийственно ошибочными, и просто с помощью анализа существующих данных Кохрановскому сотрудничеству удалось спасти больше жизней, чем вы можете вообразить. В XIX веке, как сказал доктор Мюир Грей (Muir Gray), был достигнут большой успех в обеспечении чистой, прозрачной водой; в XXI веке такой же успех нужен в обеспечении ясной, понятной информацией. Систематические обзоры – это одна из великих идей современной мысли. Это нужно отпраздновать.

 

Проблемы с антиоксидантами

 

Мы уже видели, какие ошибки допускают диетологи в попытках доказать их невнятные и механистичные утверждения. Будет еще забавнее, если приложить полученные данные к одному из ключевых утверждений в диетологии и вообще широко распространенному убеждению: «Нужно есть больше антиоксидантов».

Как вам известно, есть множество способов проверить, укладываются ли в общую картину найденные доказательства, и редко встречается ситуация, когда вся эта картина держится на одном кусочке информации. В случае утверждений по поводу еды необходимо учитывать множество различных факторов: допустимо ли это теоретически, соответствует ли это результатам наблюдений за людьми с разными режимами питания, соотносится ли это с данными экспериментов, когда одной группе людей назначают одну диету, а другой – другую, измеряют ли в этих исследованиях реальные результаты, например смерть, или суррогатные, например анализы крови, которые только гипотетически связаны с болезнью.

Моей целью ни в коем случае не является доказательство того, что антиоксиданты совершенно не связаны со здоровьем. Если бы я придумал слоган ко всей книге, который можно было бы написать на футболке, то он был бы таким: «Все это на самом деле сложнее…» Я хочу, как говорят, представить как проблему типовой взгляд диетологов на антиоксиданты, который отстает от научных доказательств примерно лет на двадцать.

С теоретических позиций идея, что антиоксиданты полезны для здоровья, достаточно привлекательна. Когда я учился на врача (а это было не так давно), самый популярный учебник по биохимии назывался «Страйер»^[11]. Эта неподъемная книга наполнена сложными взаимосвязанными схемами того, как химические вещества (то, из чего вы состоите) перемещаются по телу. Там показано, как различные ферменты расщепляют пищу на составляющие молекулы, как потом эти молекулы абсорбируются и из них собираются более сложные, из которых построены мышцы, радужная оболочка глаза, нервы, кости, волосы, мембраны, слизь и все остальные составляющие вашего тела, как различные виды жиров расщепляются и из них синтезируются другие жиры, как разные виды молекул (сахар, жир и даже спирт) расщепляются пошагово с выделением энергии, как эта энергия переносится и как побочные продукты этого процесса используются, или, присоединяясь к чему-то еще в крови, выводятся почками, или распадаются на составляющие, или превращаются во что-нибудь полезное и т. д. Это одно из чудес жизни, бесконечно прекрасное и восхитительное.

Глядя на эти огромные, непомерные взаимосвязанные таблицы, сложно не поразиться разносторонности человеческого организма и тому, как он может провести почти алхимическую трансформацию такого большого количества веществ. Очень легко выбрать один элемент из этой большой взаимосвязанной системы и сосредоточиться на мысли о том, что он крайне важен. Возможно, он часто появляется на схеме, возможно, наоборот, очень редко, возможно, он играет важную роль в ключевом месте. Легко предположить, что, если этого вещества будет больше, процесс будет идти более эффективно.

Но, как и в любой большой взаимосвязанной системе (типа общества или организации), воздействие в одном месте может повлечь неожиданные последствия: в структуре существуют механизмы обратной связи и компенсационные механизмы. Изменения в конкретной области могут быть ограничены неожиданными факторами, далекими от измеряемого параметра, и увеличение количества одного вещества в одном месте может изменить обычные пути метаболизма и дать совсем не те результаты.

Теория, обосновывающая пользу от антиоксидантов, называется «теория старения из-за свободных радикалов». Свободные радикалы, как и многие вещества в организме, химически очень активны. Часто эту активность можно направить на пользу. Например, если у вас инфекция и в вашем теле есть вредные бактерии, фагоциты, клетки иммунной системы начнут действовать: они определят бактерии как вредные, изолируют все, которые смогут обнаружить, и уничтожат с помощью свободных радикалов, похожих на хлорку (сам же процесс напоминает выливание хлорки в унитаз для его очистки). Еще раз повторю: человеческое тело умнее, чем все, кого вы знаете. Но свободные радикалы в ненужных местах могут повредить важные компоненты клеток. Они могут повредить выстилку артерий, ДНК, а повреждение ДНК приводит к старению или раку и т. п. Поэтому предположили, что свободные радикалы отвечают за старение и раковые опухоли. Это теория, и она может быть верна или неверна.

Антиоксиданты – это вещества, которые связывают свободные радикалы, вступая с ними в реакции. Если вы посмотрите на огромные взаимосвязанные схемы того, как молекулы в вашем теле превращаются в разные вещества, вы увидите, что это происходит всюду.

Теория о защитном действии антиоксидантов стоит особняком, но основана на предположении о том, что свободные радикалы являются причиной болезней. Если свободные радикалы опасны, теория работает, и антиоксиданты из большой схемы действительно их нейтрализуют, а употребление в пищу большого количества антиоксидантов действительно замедлит старение и предотвратит заболевания.

С этой теорией возникает несколько затруднений. Во-первых, кто сказал, что свободные радикалы – это всегда плохо? Если вы хотите опереться только на теории и схемы, то можете смешать понятия, чтобы показалось, что ваши речи имеют смысл. Как я говорил, свободные радикалы жизненно важны для уничтожения бактерий фагоцитами – значит ли это, что стоит продавать людям с бактериальными инфекциями диету без антиоксидантов?

Во-вторых, антиоксиданты включены в полезный процесс, но кто сказал, что, если увеличить их количество, процесс пойдет эффективнее? Я знаю, что на первый взгляд это выглядит осмысленно, но что действительно интересно в науке (а в этой истории в особенности): иногда результаты получаются вовсе не такими, как можно было бы ожидать. Возможно, избыток антиоксидантов просто выведется или трансформируется во что-нибудь еще. Возможно, он отложится в организме за ненадобностью.

В конце концов, на половине бака бензина вы так же легко проедете весь город, как и на полном. Возможно, что, если в вашем теле накопится необычно большое количество ненужных антиоксидантов, они как-то подействуют. Может быть, они нанесут прямой вред. Это будет переворотом в науке, не так ли?

Есть еще несколько причин, по которым теория антиоксидантов считалась правильной двадцать лет назад. Во-первых, если вы произвольно выберете несколько человек, то очевидно, что употребляющие много овощей и фруктов живут дольше и у них реже встречаются рак и сердечные заболевания. В овощах и фруктах много антиоксидантов (хотя в них много и другого, и можно сделать множество предположений о полезных для здоровья вещах в жизни людей, которые едят много свежих овощей и фруктов: это может быть и хорошая работа, и умеренное потребление алкоголя, и т. д.).

Аналогично, если вы возьмете группу людей, употребляющих пилюли с антиоксидантами, то обнаружите, что часто они здоровее или живут дольше. Но опять-таки (хотя диетологи игнорируют это) в эти исследования включены люди, уже принимающие витамины в таблетках. Это люди, заботящиеся о своем здоровье, и они отличаются от обычных людей (возможно, и от вас) по многим параметрам, не только по употреблению витаминов: они могут чаще заниматься физкультурой, чаще общаться, меньше пить и курить и т. д.

Но ранние доказательства пользы антиоксидантов были по- настоящему привлекательными и относились не только к результатам наблюдений за питанием и здоровьем, были привлекательными и результаты анализов крови. В 1981 году Ричард Пето (Richard Peto), один из наиболее авторитетных эпидемиологов в мире, известный своим вкладом в открытие, что курение является причиной рака легких в 95 % случаев, опубликовал крупную статью в журнале Nature. Он провел обзор ряда исследований, которые показали положительную корреляцию между большим количеством (β-каротина в рационе (антиоксиданта, содержащегося в продуктах питания) и снижением риска рака.

Доказательством явились и результаты исследований методом «случай – контроль», когда сравнивали людей, страдающих от различных форм рака, и здоровых такого же возраста, пола, социального класса и т. д. Обнаружилось, что у людей, не болеющих раком, уровень (β-каротина в крови выше.

Проводились также и проспективные групповые исследования, когда здоровых людей разбивали на группы в зависимости от содержания p-каротина в плазме крови, а потом наблюдали за ними в течение ряда лет. Исследования показали, что по сравнению с людьми с наивысшим уровнем (β-каротина в плазме у людей с самым низким уровнем шанс заболеть раком легких был вдвое выше. Казалось, что добавка антиоксидантов может принести пользу.

Похожие исследования показали, что высокие уровни вита- мина-антиоксиданта Е коррелируют с пониженным уровнем заболеваний сердца. Предположили, что уровень витамина Е объясняет существенную разницу в заболеваемости ишемической болезнью сердца в странах Европы, которая не может быть объяснена разницей в уровне холестерина или кровяного давления. Но редактор в Nature был осторожен. К статье Пето было добавлено примечание: «Некритичные читатели (если они есть) не должны воспринять эту статью как знак того, что употребление в пищу большого количества моркови (или других источников (β-каротина) непременно защитит от рака».

Это было пророческое примечание.