Відомості про організацію, яка направила отримувача послуг

Організація, яка направила отримувача послуг _______________________________________________________________________________________________________________ (додаток 3)

(перелік відповідно до порядків взаємодії)

Контактна особа ______________________________________________ Контактний телефон _______________________________

Адреса______________________________________________________________________________________________________________

Примітки_________________________________________________________________________________________________

 

 

Продовження додатку 16

Облік наданих соціальних послуг сім’ї ________________________________

№ з/п	Дата	Проблема, яку необхідно вирішити (за глосарієм)	Заходи, вжиті для вирішення проблеми	Вид послуги	З них надано:	Результат роботи	Прізвище та підпис спеціаліста, який здійснював роботу	Примітки
індивідуально	групових

 

Період перебування під соціальним супроводом з_________________ по__________________

Рекомендовано до закриття на підставах ___________________________________________________________________________________

 

__________________________ ____________________________________________

Дата Піп/Б, підпис спеціаліста

Рішення по закриття картки ____________________________________________________________________________

 

_________________________ ____________________________________________

дата ПІп/Б, підпис директора центру

МП

 

Додаток 17 до Примірної інструкції

ЖУРНАЛ
здійснених соціальних інспектувань

№ з/п	Дата здійснення соціального інспектування	Номер акта соціального інспектування	П.І.Б. особи, щодо якої здійснюється соціальне інспектування	Суб’єкти соціальної роботи з сім’ями, дітьми та молоддю залучені до здійснення соціального інспектування	Результати здійснення соціального інспектування	Спеціаліст центру, відповідальний за здійснення соціального інспектування	Примітка

 

Додаток 18 до Примірної інструкції

АКТ
соціального інспектування N __________ Особи/сім'ї _____________________________________________________________________________
Місце фактичного проживання: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Тел. _________________________________________________________________________ Дата початку __________________________________________________________________
Дата закінчення _______________________________________________________________
Комісія у складі:
1. __________________________________________________________________________,
(П.І.Б., місце роботи, посада)
2. __________________________________________________________________________,
(П.І.Б., місце роботи, посада)
3. __________________________________________________________________________.
(П.І.Б., місце роботи, посада)
Розділ I
1.1. Склад сім'ї
Мати/опікун/піклувальник* ____________________________________________________, дата народження _________
(П.І.Б.)
Місце роботи (у т.ч. без укладення трудового договору) _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Батько/опікун/піклувальник* ____________________________________________________, дата народження _________
(П.І.Б.)
Місце роботи (у т.ч. без укладення трудового договору) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Діти:
П.І.Б. ______________, дата народження _______, місце навчання ____________________,
П.І.Б. ______________, дата народження _______, місце навчання ____________________,
П.І.Б. ______________, дата народження _______, місце навчання ____________________,
П.І.Б. ______________, дата народження _______, місце навчання ____________________,
П.І.Б. ______________, дата народження _______, місце навчання ____________________,
П.І.Б. ______________, дата народження _______, місце навчання ____________________,
П.І.Б. ______________, дата народження _______, місце навчання ____________________.
Інші особи, які проживають разом (родинні зв'язки):
Баба (П.І.Б.) _____________________________________, дата народження ____________,
Дід (П.І.Б.) ______________________________________, дата народження ____________,
Інші (П.І.Б.) _____________________________________, дата народження ____________, _________________________________________, дата народження ____________, _________________________________________, дата народження ____________.
1.2. Характеристика місця проживання: Особа проживає у будинку: власний, найманий, батьків, родичів, друзів, у гуртожитку, інше вказати* __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Квартира, приватний будинок, частина приватного будинку*Перебуває у власності*: власне, орендоване, інше вказати__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кількість кімнат _________________, житлова площа ____________________ Зареєстровано ____________ осіб, фактично проживає ________________ осіб Постачання води ________________, наявність газу ______________________________, Наявність електроенергії _______________________, опалення ____________________. Підсобне господарство _______________________________________________________ Земельна ділянка ____________________________________________________________ Наявність субсидій __________________________________________________________ Чи є заборгованість з оплати житлово-комунальних послуг: так/ні*,
якщо так, то в якому розмірі ____________________________________________________
Наявність:
місць для навчання дітей так/ні/не відомо*, стан __________________________________,
місць для проведення дозвілля дітей: так/ні/не відомо*, стан ________________________,
спальних місць для дітей так/ні/не відомо*, стан __________________________________.
Місце реєстрації (заповнюється у разі, якщо місце реєстрації не збігається з місцем фактичного проживання): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.3. Ознаки сім'ї: повна сім'я (багатодітна сім'я; сім'я усиновлювачів; сім'я опікунів/піклувальників; різновіковий шлюб; неповнолітні батьки; позашлюбна дитина/дитина від іншого шлюбу; жінка, з якою проживає чоловік, не є біологічною матір'ю дитини; повернення дитини/одного з батьків з місць позбавлення волі; інше вказати*) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; неповна сім'я (багатодітна сім'я; сім'я усиновлювача; сім'я опікуна/піклувальника; батьки розлучені, але проживають разом; неповнолітні батько/матір; перебування одного з батьків у місцях позбавлення волі; батьки не розлучені, але проживають окремо; місцезнаходження одного з батьків невідоме; інше вказати*) ____________________________________________________________________________________________________________________________
1.4. Факти, виявлені під час відвідування (заповнюється при яивиявленні зазначеного факту): аварійне/непридатне для проживання жиле приміщення, що становить безпосередню загрозу для життя та здоров'я, ________________________________________;проживання в одному жилому приміщенні декількох родин__________________________ _____________________________________________________________________________;
порушення санітарно-гігієнічних норм проживання ________________________________; прояви/загроза насильства в сім'ї (зазначити щодо кого, ким вчиняється)____________________________________________________________________________________________;
прояви жорстокого поводження з дитиною (зазначити щодо кого, ким вчиняється) _____________________________________________________________________________;неадекватна поведінка (у т.ч. внаслідок алкогольного/наркотичного сп'яніння) (зазначити кого) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________; невідвідування дитиною навчально-виховного закладу (заповнюється у разі присутності дитини вдома під час проведення навчальних занять у школі, перебування у дитячому садочку) ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________; сукупний дохід (з урахуванням передбачених законодавством соціальних допомог)___________________________________________________________________________________ 1.5. Додаткові факти, встановлені на час обстеження щодо причин, які призвели до виникнення складних життєвих обставин: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.6. Короткий опис ситуації (проблем) зі слів особи: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.7. Ставлення особи до співпраці з відповідними установами/організаціями щодо подолання складних життєвих обставин: _____________________________________________________________________________ 1.8. Висновок: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(заповнюється у випадку, коли факт наявності складних життєвих обставин не підтверджується)
1.9. Рекомендації: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (заповнюється у випадку підтвердження факту наявності складних життєвих обставин)
1.10. Примітки _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (заповнюється у випадку, коли членам комісії відмовлено в доступі до жилого приміщення)

Дата відвідування "___" __________ 20__ року

____________________________ ___________________
Прізвище, ім'я, по батькові особи (підпис)

Члени комісії: ______________________________ ___________________
(П.І.Б.) (підпис) ______________________________ ___________________
(П.І.Б.) (підпис) ______________________________ ___________________
(П.І.Б.) (підпис) Директор центру __________________ ___________________
(П.І.Б.) (підпис) М.П. Розділ II

2.1. Фактори, що негативно впливають чи можуть вплинути на забезпечення життєдіяльності осіб

Фактори	Підтвердження факту*	Джерело інформації (зі слів членів сім'ї, особи, рідних, близького оточення, суб'єктів соціальної роботи з сім'ями, дітьми та молоддю тощо, на підставі відповідних документів)
1	2	3
1. Відомості про соціально-економічні (у т.ч. матеріально-побутові) проблеми
дохід нижче за прожитковий мінімум	так/ні/не відомо
несвоєчасна виплата заробітної виплати	так/ні/не відомо
втрата роботи	так/ні/не відомо
безробіття	так/ні/не відомо
небажання працювати	так/ні/не відомо
відсутність/втрата документів	так/ні/не відомо
відсутність державноїсоціальної допомоги, на яку сім'я/особа має право(у т.ч. невикористання пільг,на які сім'я має право)	так/ні/не відомо
низька забезпеченість речами першої необхідності, одягом тощо	так/ні/не відомо
вимушена міграція	так/ні/не відомо
інше (зазначити, що саме)
2. Відомості про соціально-медичні проблеми
інвалідність батьків/одного з них, дитини, особи (за загальним захворюванням, фізичне порушення, сенсорне порушення (розлад зору, слуху тощо), розумова відсталість, розлад психічного здоров'я)*	так/ні/не відомо
психічне батьків/одного з них, дитини/особи (за наявності відповідного медичного висновку)*	так/ні/не відомо
соціально небезпечні хвороби батьків/одного з них, дитини/особи*	так/ні/не відомо
довготривала хвороба батьків/одного з них, дитини/особи*	так/ні/не відомо
проблема залежності (алкогольна, токсична, наркотична) батьків/одного з них, дитини/особи*	так/ні/не відомо
інше (зазначити, що саме)
3. Відомості про соціально-педагогічні проблеми
відсутність у членів сім'ї/особи навичок самообслуговування (у т.ч. ведення господарства, планування сімейного бюджету тощо)*	так/ні/не відомо
відсутність професійної підготовки батьків/одного з них/особи*	так/ні/не відомо
недостатня увага до дитини, її розвитку батьків/одного з них**	так/ні/не відомо
високий рівень зайнятості батьків/одного з них; працевлаштування батьків/одного з них у віддаленій місцевості, відсутність часу для виховання дитини**	так/ні/не відомо
відсутність навичок адаптації до самостійного життя батьків/одного з них/особи*	так/ні/не відомо
інше (зазначити, що саме)
4. Відомості про соціально-психологічні проблеми
конфлікт між батьками та дітьми, конфлікт між дорослими членами сім'ї*	так/ні/не відомо
схильність батьків/одного з них, дитини/особи до правопорушень*	так/ні/не відомо
небажання батьків/одного з них/особи отримувати допомогу, покращувати якість життя*	так/ні/не відомо
проблеми залежностей (від азартних ігор, релігійної секти, комп'ютера тощо батьків/одного з них, дитини/особи*	так/ні/не відомо
насилля (психологічне, економічне, фізичне, сексуальне тощо) щодо батьків/одного з них/особи*	так/ні/не відомо
міжрелігійні конфлікти, міжетнічні конфлікти	так/ні/не відомо
небажана вагітність, небажана дитина, позашлюбна дитина*	так/ні/не відомо
сім'я перебуває в процесі розлучення**	так/ні/не відомо
інше (зазначити, що саме)

2.2. Фактори, що негативно впливають чи можуть вплинути на забезпечення життєдіяльності дитини в сім'ї** (враховуючи вік дитини та наявність у неї особливих потреб)

Перелік показників	Підтвердження	Коментарі факту
(перелік показників заповнюється щодо дитини/ дітей, які проживають у сім'ї; за умови проживання в сім'ї декількох дітей у коментарях зазначається, якої дитини стосується показник)	Так/ні	(якщо "так", то вкажіть конкретні факти, на підставі яких зроблено висновок)
1	2	3
Чи перебуває дитина на обліку у службі у справах дітей(якщо перебуває, то з якої причини)
Відсутність відповідних умов для проживання та повноцінного розвитку дитини/дітей
Залишення дитини без нагляду, що створює загрозу для дитини необхідно враховувати вік дитини)
Відсутність необхідного догляду за дитиною (особливо для дітей до трьох років)
Відсутність необхідного медичного догляду за дитиною, що може призвести до серйозних наслідків для здоров'я
Недотримання санітарно-гігієнічних норм та правил безпечної поведінки створюється ризик для дитини)
Наявність ознак жорстокого поводження з дитиною
Неадекватна поведінка батьків(одного з них), яка становить загрозу для дитини (у т.ч. внаслідок алкогольного/наркотичного сп'яніння)
Негативні прояви адаптації дитини в сім'ї опікунів, піклувальників
Конфлікт дитини/дітей з однолітками, вчителями, вихователями тощо
Конфлікт дитини, над якою оформлено опіку/піклування, з біологічними дітьми в сім'ї
Інше (вказати, що саме)

2.3. Підсумок щодо потреб осіб (зазначається з урахуванням факторів, що негативно впливають чи можуть вплинути на забезпечення життєдіяльності осіб, виявлених у процесі соціального інспектування) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.4. Підсумок щодо потреб дитини (зазначається з урахуванням факторів, що негативно впливають чи можуть вплинути на забезпечення життєдіяльності сім'ї та дитини в сім'ї, виявлених у процесі соціального інспектування)** __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2.5. Наявність засобів та можливостей у членів сім'ї/особи для вирішення складних життєвих обставин ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.6. Мотивація до змін (що конкретно готова зробити сім'я (батьки, інші члени сім'ї)/особа)* ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.7. Рекомендації (щодо необхідності проведення подальшої роботи, визначення необхідності залучення інших суб'єктів соціальної роботи з сім'ями, дітьми та молоддю до вирішення проблем, надання соціальних послуг, здійснення соціального супроводу чи інших заходів щодо забезпечення захисту їх прав) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________* Необхідне підкреслити. ** Зазначається лише інформація щодо сім'ї. Підпис спеціаліста центру,
відповідального за здійснення
соціального інспектування ____________________________

Директор центру _____________________ ____________
(П.І.Б.) (підпис)
М.П.

Додаток 19 до Примірної інструкції