Перевязка открытого артериального протока

Первые попытки перевязки артериального протока (рис. 9) сделаны Стрейдсом и Гроссом в 1937 г. Существует два типа вмешательств на этом пороке:

ü с пересечением и ушиванием протока;

ü с введением в проток закупоривающей просвет пробки.

Операция показана обычно в возрасте от 3 до 15 лет.

Техника. Производят левостороннюю торакотомию по четвёртому межрёберному промежутку, окаймляя сосок снизу и продолжая разрез до лопаточной линии. Под медиастинальную плевру между блуждающим и диафрагмальным нервами вводят новокаин. Проводят продольный разрез медиастинальной плевры длиной 5-6 см позади диафрагмального нерва и приступают к выделению артериального протока. При этом следует избегать повреждения блуждающего нерва и его возвратной ветви. Выделенный проток перевязывают и пересекают.

Закрытая облитерация протока разработана немецкими врачами в 80-х годах. Для этого используют специальные катетеры, которые подводят к протоку со стороны аорты (артериальный катетер) и со стороны лёгочного ствола (венозный катетер). Артериальный катетер несёт закупоривающее проток устройство в виде раскрывающегося металлического зонтика. Это устройство подтягивают из лёгочного ствола другим катетером (венозным) и прочно фиксируют в просвете крючьями раскрытого зонтика.

 

Операции при коарктации аорты

Первые успешные операции при коарктации аорты были выполнены Крэфордом (1944), а у нас в стране Е.Н. Мешалкиным (1955).

Показание. Недостаточность кровообращения.

Техника. Выполняют боковую или заднебоковую торакотомию по четвёртому межреберью. Широко рассекают медиастинальную плевру, мобилизуют аорту выше и ниже коарктации и обходят её резиновыми держалками.

Рис. 9 Операция закрытия артериального протока

а – рассечение плевры над аортой, б – выделен возвратный нерв (взят на держалку), аорта обойдена и взята на полоски, выделяется артериальный проток, в – перекрытие протока зажимами и рассечение между ними, г – зашиваниие культи протока. (Из: Бакулев А.Н., Мешалкин Е.Н. Врождённые пороки сердца. – М., 1955.)

 

Выделяют, перевязывают и пересекают артериальный проток (или связку). У лёгочной артерии культю протока прошивают.

Выделение аорты — один из основных этапов вмешательства, его нужно проводить тщательно и осторожно для предупреждения ранения межрёберных артерий и часто отходящих от задней поверхности аорты выше коарктации аномальных веточек и бронхиальных артерий. Выше и ниже коарктации аорту пережимают зажимами Крэфорда. Наиболее физиологичный метод коррекции коарктации — резекция суженного участка с формированием анастомоза аорты по типу конец в конец.

Взрослым при формировании анастомоза атравматичной иглой накладывают непрерывный шов. У детей необходимо учитывать увеличение анастомоза в связи с их ростом. В связи с этим при формировании передней стенки или всего анастомоза используют отдельные узловые или П-образные швы. При сужении аорты на большом протяжении и наличии аневризм приходится прибегать к протезированию аорты синтетическими трансплантатами (оба анастомоза сшивают непрерывным швом, так как диаметр аорты на участке протезирования с возрастом не меняется).

При шунтировании аорты её соединяют пересечённой левой подключичной артерией или синтетическим сосудистым протезом дистальнее и проксимальнее места коарктации.

Осложнения. Наиболее тяжёлое осложнение при коррекции коарктации аорты — кровотечение. Для предупреждения ранений и разрывов сосудов в период пережатия аорты используют управляемую гипотонию.

 

Теоретические вопросы к занятию:

1. Форма, структура поверхности, варианты строения, размеры сердца.

2. Положение, скелетотопия, синтопия, проекция отверстий.

3. Фиксирующий аппарат сердца и перикарда.

4. Полости сердца, клапаны, стенки.

5. Проводящая система сердца.

6. Кровоснабжение иннервация сердца.

7. Топография перикарда, кровоснабжение, иннервация, лимфооток.

8. Техника пункции перикарда.

9. Ушивание ран сердца.

 

Практическая часть занятия:

1. Определение границ сердца и перикарда.

2. Определение проекции и точек аускультации клапанов сердца.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Границы сердца.

2. Полости и клапаны сердца.

3. Перечислите синусы перикарда.

4. Назовите точку аускультации митрального клапана.

5. Граница и проекция верхушки сердца.

6. Перечислите элементы проводящей системы сердца.

7. Какие отделы сердца кровоснабжаются из системы левой венечной артерии?

8. Какие отделы сердца кровоснабжаются из системы правой венечной артерии?

9. Что такое Боталов проток?

10. В чём особенность ушивания ран предсердий и желудочков?

Задачи для самоконтроля

Задача 1

В торакальное отделение больницы поступил больной с подозрением на наличие крови в полости перикарда. Укажите места возможного скопления крови.

 

Задача 2

В хирургическую клинику поступил больной 55 лет с проникающим ранением грудной клетки. При объективном обследовании выявлено ножевое ранение размером 2,5x1 см в V межреберьи слева по среднеключичной линии. Больной жалуется на сжимающие боли за грудиной, несколько заторможен, бледный, пульс 115 ударов в минуту, артериальное давление 85/60 мм рт. ст., дыхание 42 в минуту. Аускультативно справа везикулярное дыхание, слева дыхание не прослушивается, тоны сердца приглушены, ритмичны. Почему данное ранение представляет опасность для жизни пациента?

 

Задача 3

Во время операции по поводу митральной комиссуротомии доступ к митральному клапану осуществлён через ушко правого предсердия. В чём ошибка хирурга?

 

Задача 4

Во время объективного обследования больного студент выслушивал аортальный клапан у правого края грудины во II межреберьи. Укажите проекцию и точку аускультации аортального клапана.

 

Задача 5

В реанимацию детского отделения поступил ребёнок 1 года с подозрением на порок сердца (незаращение Баталлова протока). Что такое Баталлов проток? В каком возрасте он закрывается? Его проекции?

 

Эталоны правильных ответов

Задача 1

Наиболее широкие участки перикардиальной сумки – синусы: поперечный и косой.

 

Задача 2

Опасно ранением сердца потому, что верхушка сердца проецируется в V межреберьи слева по среднеключичной линии на 1,5 см медиальнее от неё.

 

Задача 3

Доступ производят через левое ушко.

 

Задача 4

Проекция – позади грудины на уровне III межреберья. Аускультация - III межреберье слева по парастернальной линии.

Задача 5

Баталов проток – проток между легочным стволом и аортой, закрывается в возрасте 6 месяцев, проецируется по левой парастернальной линии на уровне хряща II ребра.

 

Тестовые задания для самоконтроля

1. Назовите части перикарда:

А – грудинно-реберная.

В – правая и левая медиастинальные.

С – позвоночная.

Д – диафрагмальная.

Е – аортально–пищеводная.

2. Назовите пазухи перикарда:

А – косая.

В – прямая.

С – поперечная.

3. Кровоснабжение перикарда осуществляется:

А – внутренней грудной артерией.

В – грудной аортой.

С – межреберными артериями.

4. Передняя межжелудочковая борозда содержит:

А – переднюю межжелудочковую ветвь левой венечной артерии.

В – большую кардиальную вену.

С – правую венечную артерию.

Е – малую кардиальную вену.

5. Три основные варианта положения сердца:

А – вертикальное.

В – горизонтальное.

С – косое.

Д – поперечное.

6. Наиболее тонкие стенки 2-3 мм среди четырех камер сердца имеет:

А – правое предсердие.

B – правый желудочек.

C – левое предсердие.

D – левый желудочек.

7. Митральный клапан служит для перекачивания крови:

А – из левого предсердия в левый желудочек.

В – из правого предсердия в правый желудочек.

8. Пункция перикарда производится в точке де Ларрэ, которая находится:

А – на уровне прикрепления 7 ребра к грудине.

В – на уровне прикрепления 6 ребра к грудине.

С – на уровне мечевидного отростка грудины.

9. Каковы особенности вскрытия перикарда при ушивании раны сердца?

А – перикард вскрывают на протяжении 8-10см.

В – перикард вскрывают на протяжении 5-6 см.

С – перикард не вскрывают, а сразу приступают к ушиванию раны.

Д – рассечение перикарда опасно для жизни больного.

Е – перикард вскрывают у места его перехода в эпикард.

Правильные ответы:

1 – А, В, С, Д; 2 – А, С; 3 – А, В;

4 – А, В; 5 – А, В, С; 6-А;

7 – А; 8 – А; 9 – А.