Нормативные возрастные показатели продолжительности элементов ЭКГ у детей в стандартных отведениях (сек.)

 

Элементы	Возраст
Грудной	Преддошкольный	Дошкольный	Школьный
Зубец Р	0,04-0,06	0,05-0,075	0,07-0,085	0,07-0,095
Интервал PQ	0,09-0,16	0,1-0,16	0,11-0,17	0,12-0,19
Интервал QRS	0,03-0,07	0,045-0,075	0,045-0,08	0,045-0,085
Интервал QT	0,23-0,29	0,23-0,32	0,25-0,35	0,26-0,38

 

Соотношение амплитуд зубцов ЭКГ в стандартных отведениях

Зубцы	Новорожденный	Дети до двух лет	Дошкольники	Школьники
Зубец Р	1/3 зубца R	1/6 зубца R	1/8-1/10 зубца R	1/8-1/10 зубца R
Зубец Q	1/3-1/2 зубца R	1/3-1/2 зубца R	непостоянный	Не больше 1/4 зубца R
Зубец Т	Менее 1/4 зубца R	Менее 1/4 зубца R	1/4 зубца R	1/3-1/4 зубца R

• Интервал PQ - время прохождения импульса от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков, включая физиологическую задержку импульса в АВУ. От начала зубца Р до начала зубца Q (или R, если нет Q). См. таблицу.

• Удлинение интервала PQ – при ваготонии, АВБ.

• Укорочение – при симпатикотонии, узловом ритме, синдромах предвозбуждения:

• WPW-синдром – укорочение PQ, дельта-волна на восходящем колене зубца R, уширение QRS более 0,1 сек, дискордантное расположение главного зубца комплекса QRS и зубца Т.

• Сегмент PQ – часть интервала PQ от конца зубца Р до начала Q (то есть интервал PQ минус зубец Р).

• Деполяризация желудочков - желудочковый комплекс QRST, отражающий:

• процесс возбуждения по желудочкам – QRS - процесс деполяризации (продолжительность интервала QRS см. в таблице),

• процесс угасания возбуждения желудочков (реполяризация) – S-T и Т.

• Уширение QRS и зазубренность R – признак внутрижелудочковых блокад

• Блокада левой ножки пучка Гиса – расщепленный и уширенный QRS в левых отведениях и глубокий и уширенный зубец S в правых отведениях.

• Блокада правой ножки пучка Гиса – изменения зубца R в правых отведениях и зубца S в левых отведениях.

• Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ)– в V1 и V2 расщепленный R нормальной ширины.

• Зубец Q – всегда «-» (ниже изолинии), непостоянный, отражает ЭДС межжелудочковой перегородки и частично верхушки ПЖ. Формируется на 0,01-0,02 сек комплекса QRS. В грудных отведениях до 1/2 R, в III - до 1/3-1/4 R.

• Зубец R - всегда «+», отражает ЭДС миокарда стенок ПЖ и ЛЖ, возникает на 0,03-0,05 сек. комплекса QRS. Зазубренность низкоамплитудного зубца R в одном или двух отведениях патологией не считается.

• Сумма амплитуд зубцов R в трех стандартных отведениях должна быть более 15 мм, если менее – низковольтная ЭКГ (при миокардите, перикардите, ожирении).

• Наиболее часто RII > RIII > RI.

• По преобладанию высоты зубца R в I и III отведениях определяют, к какому виду относится ЭКГ:

• RIII>RI – правограмма.

• RI>RIII – левограмма.

• Для более правильного определения вида ЭКГ считают сумму амплитуд R(+) и S(-) в I стандартном отведении и сумму амплитуд R(+) и S(-) в III отведении.

• Если сумма амплитуд будет «+» в I и III отведениях, то о виде ЭКГ судят по сравнению полученных цифр:

• > в III отведении – правограмма.

• > в I отведении – левограмма.

• Если сумма «+» в III и «-» в I отведении – правограмма.

• Если сумма «+» в I и «-» в III отведении – левограмма.

• Зубец S всегда отрицательный, непостоянный, отражает ЭДС миокарда базальных отделов сердца, формируется на 0,06-0,07 сек комплекса QRS.

• Интервал ST – период ранней реполяризации (полный охват возбуждением желудочков) – от конца зубца S до начала зубца Т.

• Не > 0,15 сек, на изолинии или 1 мм вверх, 0,5 мм вниз (в V1, V2 отведениях возможны его отклонения на 2 мм от изолинии).

• Дискордантное смещение ST при коронарной недостаточности, конкордантное – при перикардите.

• Зубец Т – процесс быстрой реполяризации желудочков (окончание их возбуждения). 0,12-0,18 сек. Всегда положительный в I, II, avF, может быть отрицательным в III отведении. В стандартных отведениях большая величина зубца R соответствует большей амплитуде зубца Т. Считают не его истинную величину, а его соотношение с зубцом R. Амплитуда Т/R = 1/3 – 1/4 в стандартных отведениях (до ½ R в грудных отведениях). Любое изменение амплитуды зубца свидетельствует о патологии миокарда.

• Зубец U – у части детей, после зубца Т. Непостоянный, положительный, плоский, амплитуда 1-1,5 мм (встречается при брадикардии), его амплитуда резко увеличивается при гипокалиемии, тиреотоксикозе.

• Интервал Q-T – от начала зубца Q до конца зубца Т – деполяризация и реполяризация желудочков (электрическая систола) – продолжительность см. в таблице.

• Интервал Т-R – период диастолы (отсутствует разность потенциалов на поверхности тела)

• Интервал R-R - продолжительность одного сердечного цикла. По его времени определяют ЧСС. Пример: расстояние между зубцами R двух соседних циклов = 35 делений, что соответствует 0,02 сек х 35=0,70 сек – это продолжительность 1 сердечного сокращения. За 1 минуту – 60:0,70=86 в минуту.

• По колебаниям продолжительности R-R судят о правильности ритма сердца. Если колебания не более 10% - ритм правильный, более 10% - аритмия.

Особенности ЭКГ детей

• Преобладание правограммы.

• Чем моложе ребенок, тем короче время проведения импульса и чаще ритм.

• Соотношение между величиной зубцов более важно, чем их абсолютная величина.

• Дыхательная аритмия – характерная особенность ЭКГ детей.

• Часты аритмии, преобладают аритмии функционального генеза.

• Зубец Q мало информативен.

• В 25% случаев у здоровых детей первых 3 лет жизни комплекс QRS расщеплен (НБПНПГ).

• Сумма вольтажа зубцов RI+RII+RIII = 17-25 мм у взрослых, 17-35 мм у детей.

• Зубец Т взрослых = 1/4 R,

• грудных – 1/2 R,

• дошкольников – 1/3 R,

• школьников – 1/3-1/4 R.

• Зубец Р взрослых = 1/10 R,

• грудных – 1/5-1/4 R,

• дошкольников – 1/6 R,

• школьников – 1/8 R.

• Зубцы Q и S непостоянны, если есть, то не более 1/4 R. Чем моложе ребенок, тем глубже зубец S в I отведении, а в III отведении глубже зубец Q.

ЭКГ новорожденного

• Правограмма.

• Зубец Р высокий, заостренный.

• Р:R = 1:3.

• PQ до 0,11 сек.

• Зубец Т низкий непостоянный (не полностью закрыт Боталлов проток).

• В первые дни тенденция к брадикардии, затем учащение ЧСС до 140 в минуту.

ЭКГ детей раннего возраста

• ЭОС вертикальная или отклонена вправо.

• Дыхательная аритмия.

• Может быть отрицательный Т в III отведении и однополюсных отведениях.

• Глубокий Q в III.

• Округлый Р.

• PQ до 0,15 сек.

• ЧСС 130 в мин.

ЭКГ дошкольников

• Нормальное положение ЭОС, может быть вертикальное или правограмма.

• Низкий Р, особенно в III отведении.

• R высокий.

• Т отрицательный в III отведении.

• Выражена дыхательная аритмия.

• ЧСС -95-100/мин.

ЭКГ школьников

• Нормальное или вертикальное положение ЭОС.

• Высокий R в V1, V2, S - в V5, V6.

• Высокий QRS и отрицательный Т в V1.

• Дыхательная аритмия в пубертатном возрасте.

 

Возрастные критерии частоты пульса, брадикардии и тахикардии

(В.К.Таточенко, 1997)

 

 

Возраст	Норма	Брадикардия	Тахикардия
Легкая	Умеренная	Значи­тельная	Легкая	Умерен­ная	Значи­тельная
1-й мес.	120-140	< 115	< 110	< 100	>160	>175	> 190
6 мес.	130-135	< 125	<115	<90	>155	> 170	> 185
1 год	120-125	<115	<100	<90	> 130	>145	> 160
2 года	110-115	<105	<100	<90	>120	>135	> 150
З года	105-110	<100	<95	<85	>115	>125	> 140
4 года	100-105	<95	<85	<75	> 110	> 120	>135
5 лет	98-100	<95	<85	<70	> 105	>110	>120
6 лет	90-95	<85	<80	<70	>100	> 105	> 115
7 лет	85-90	<80	<70	<65	>95	>100	> 110
8-9 лет	80-85	<75	<70	<60	>90	>96	>105
10- 11 лет	78-84	<73	<68	<58	>90	>95	>104
12 лет	75-82	<70	<65	<55	>88	>92	>102
13- 14 лет	72-80	<67	<62	<52	>84	>90	>100

СЕМИОТИКА ЭКГ

ЭКГ косвенно отражает функции миокарда:

– Автоматизм – по ЧСС, форме и направленности зубцов, их равномерности.

– Проводимость – по величине интервалов P, PQ, QRS.

– Возбудимость – по высоте, направлению, форме зубцов, наличию экстрасистол.

– Сократимость – необходимо определить систолический показатель (СП):

• СП= интервал QT/интервал RR х 100%

• <50% у взрослых, >50% у детей (диастола короче)

• Сравнить с таблицей, отклонение более чем на 5% от должной – нарушение сократительной способности.

• Оценка коронарного кровообращения – по интервалу ST (в норме на изолинии).

• Обменные процессы, трофику миокарда характеризует зубец Т.

Отклонения ЭОС:

– Вправо – в норме, при поражении миокарда ПЖ, БПНПГ, ГПЖ, декстрокардии.

– Влево – при горизонтальном положении сердца, БЛНПГ, ГЛЖ, кардиомиопатиях, высоком стоянии диафрагмы.

Гипертрофия миокарда

• ГЛЖ – ЭОС влево, уширенный QRS, высокий зубец R в I отведении, глубокий S в III, R в V6 > R в V5.

• ГПЖ – ЭОС вправо, высокий R в III и R в V1,глубокий S в I и V5-6, смещение ST в III и V 1-2 отведениях.

• Одновременная перегрузка желудочков – ST смещается книзу, отр. Т в I отведении.

• ГПП - высокий и заостренный Р во II, III, aVF, V1-2.

• ГЛП – высокий уширенный и расщепленный Р в I, II, aVL или aVR и V5-6.

Нарушения автоматизма

• Синусовая тахикардия (рис.10) – увеличение ЧСС до 200/мин у детей раннего возраста и до 150/мин. у старших. Укорочение PQ, R-R, Т-Р.

Рис. 10.

 

• Синусовая брадикардия (рис.11) – урежение ЧСС до 100/мин. и менее у детей раннего возраста, менее 80/мин. у старших. Удлинение PQ, R-R, Т-Р.

Рис.11.

 

• Синусовая аритмия (рис.12) – разная продолжительность R-R, колебания от средней величины более 10%.

Рис. 12.

Нарушения возбудимости проявляются экстрасистолией (рис.13) – преждевременное внеочередное сокращение сердца в связи с поступлением импульса из эктопического фокуса.

Рис. 13.

• Предсердные ЭС (рис.13).

– Внеочередное появление зубца Р, вслед за ним комплекс QRST.

– Зубец Р положительный, если фокус расположен в верхней трети предсердия.

– Отрицательный Р, если фокус расположен в нижней трети предсердия.

– Деформированный Р - фокус расположен в средней трети предсердия.

• Атриовентрикулярные ЭС (рис. 13, 14):

– Если в средней трети АВУ – отсутствует Р (сливается с QRS), неполная компенсаторная пауза после ЭС.

– В нижней трети АВУ (ближе к желудочку) – зубец Р позади QRS, отрицательный, неполная компенсаторная пауза после ЭС.

Рис. 14.

• Желудочковые ЭС (рис.14):

– отсутствует зубец Р перед ЭС,

– полная компенсаторная пауза после ЭС,

– деформация и расширение внеочередного QRS,

– расположение интервала ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS (при правожелудочковой ЭС R в V1 ниже изолинии, ST и Т выше ее, в V6 наоборот, при левожелудочковой ЭС все наоборот);

– левожелудочковые – R положительный в III, отрицательный в I отведении;

– правожелудочковые – наоборот.

• Бигеминия – ЭС после каждого нормального сокращения.

• Тригеминия - ЭС через 2 нормальных сокращения.

• Квадригеминия – ЭС через 3 нормальных сокращения.