Средние должные величины ПСВ (л/мин) у детей и подростков

Рост (см)	ПСВ (л/мин)	Рост (см)	ПСВ (л/мин)

• В норме цифры обследованного должны быть не менее 80% от средненормативных («зеленый коридор»)

• Сравнить утренние и вечерние данные ПСВ – вариабельность между ними не должна превышать 20% (рис. -1), изменение за день более 20% - суточное колебание (рис.-2).

• Выяснить разницу между утренним показателем и вечерним накануне – если она больше 20% - признак гиперреактивности бронхов («утренний провал» - рис. -3).

• Показатели пикфлоуметрии используются для контроля за адекватностью терапии – возрастание колебаний между утренними и вечерними значениями требует усиления терапии.

– попадание показателей ПСВ в «желтый коридор» – 60-80% от средненормативных значений – указывает на возможное развитие приступа.

– попадание показателей ПСВ в «красный коридор» - менее 60% от средненормативных значений свидетельствует о приступе астмы, требует неотложных лечебных мероприятий.

Исследование мокроты

• Количество за сутки

• Общий вид (серозный, слизистый, гнойный, кровянистый)

• Микроскопическое исследование:

– Кристаллы Шарко-Лейдена (продукты распада эозинофилов) – при бронхиальной астме.

– Спирали Куршмана (слизистые слепки бронхов) – при при бронхиальной астме.

– Эластические волокна – при туберкулезе, распаде легочной ткани (абсцесс).

– Пробки Дитриха – гнойные пробки – при бронхоэктазах.

– Линзы Коха – образования в виде рисовых зерен – туберкулез с распадом легочной ткани.

– Клетки опухоли.

– Паразиты, грибы.

– Гемосидерофаги – признак гемосидероза легких, инфаркта легкого.

Бактериологическое исследование мокроты – посев на возбудителей туберкулеза, патогенную флору

Исследование плевральной жидкости

• Воспалительной природы – экссудат

– Удельный вес более 1015

– Количество белка – более 2-3%

– Положительная реакция Ривальта (в норме отрицательная)

– Нейтрофилы – признак острого бактериального воспаления

– Лимфоциты – при туберкулезе

• Невоспалительной природы – транссудат

– Белка менее 30 г/л

– Лейкоцитов менее 2000 в 1 кубическом мм, преобладают мононуклеары.

Кардиология

Проекция верхушки сердца у новорожденного находится в 4 межреберье,

С 1,5 лет – в 5-м межреберье.

Верхушечный толчок -л окализация:

– До 1,5 лет в IV, затем в V межреберье (горизонтальная линия).

– Вертикальная линия до 2 лет – на 1-2 см кнаружи от левой СКЛ.

– 2-7 лет – на 1 см кнаружи от СКЛ.

– 7-12 лет – по левой СКЛ.

– Старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от СКЛ.

• Площадь - 1 х 1, у старших детей 2 х 2 см.

Левая граница ОСТ совпадает с верхушечным толчком.

Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца

Граница	Возраст ребенка
	До 2 лет	2-7 лет	7- 12 лет	Старше 12 лет
Правая	Правая парастерналь-ная линия	Кнутри от правой парастерналь-ной линии	Посредине меж­ду правой пара-стернальной и правой стерналь-ной линия­ми	Посредине между правой парастернальной и правой стернальной линиями, ближе к последней, в дальнейшем - правая стернальная линия
Верхняя	II ребро	II межре­берный промежуток	III ребро	III ребро
Левая	2 см кна­ружи от левой средне-ключич­ной линии	1 см кнару­жи от левой среднеключич-ной ли­нии	По левой среднеключичной линии	Кнутри на 0,5-1 см от левой среднеключичной линии
Попереч­ный раз­мер	6-9 см	8- 12 см	9- 14 см	9-14 см

Звучание тонов зависит от возраста:

• В первые 2-3 дня жизни в 1-ой точке аускультации (на верхушке) II>I, затем I=II, а с 2-3 месяцев жизни на верхушке I тон >II.

• На основании сердца (2-я и 3-я точки аускультации) на 1 году жизни I>II, затем I=II, с 3 лет II>I.

• В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над легочной артерией (слева) сильнее II тона над аортой (справа) («усиление II тона над л/а»). С 12 лет звучание этих тонов сравнивается.

• В норме может быть III тон (тихий, короткий, после II тона) – только лежа, в 5-ой точке аускультации, исчезает в положении стоя.

В норме тоны звучные – соотношение I и II тонов соответствует возрастным особенностям (с 2-3 месяцев жизни на верхушке I>II тона).

В норме тоны ясные – нерасщепленные, компактные. Но может быть физиологическое расщепление II тона – из-за неодновременного закрытия клапанов аорты и легочной артерии или неодновременного сокращения желудочков (более поздняя диастола ЛЖ из-за большего объема крови). Выслушивается на основании сердца, непостоянно.

Ритм пульса -у здоровых детей 2-11 лет может быть дыхательная аритмия (на вдохе учащение ЧСС, на выдохе урежение, при задержке дыхания пульс становится ритмичным).

Неорганические шумы

• Функциональные – при заболеваниях других органов и систем, а сердце здоровое.

– Слышны над легочной артерией (реже на верхушке) вследствие завихрения крови при изменении вязкости крови, высоком ударном выбросе:

• ВСД, анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, хронический тонзиллит.

• Физиологические = невинные = акцидентальные = шумы формирования сердца – у здоровых детей, обусловлены АФО ССС – чаще у детей предшкольного и дошкольного возраста, слышны над легочной артерией (до 7 лет усиленное развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, выше скорость кровотока, шире диаметр сосудов, неравномерность роста клапанов и хорд).

Признаки неорганических шумов	Признаки органических шумов
Только систолические	Могут быть систолическими, диастолическими, систолодиастолическими Наличие дистолического шума сразу указывает на его органический генез
Не связаны с тонами	Обычно связаны с тонами
Не больше 1/3-1/2 систолы	Продолжительные – более половины систолы
Чаще над л/а, реже на верхушке	Выслушиваются в любой точке, более, чем в двух – органический генез
Не иррадиируют	Наличие иррадиации - признак органики
Тихие или умеренно громкие	Если громкие, грубые – органический генез
Ослабевают или исчезают на глубоком вдохе	Не изменяются на глубоком вдохе
При нагрузке исчезают или уменьшаются	После нагрузки не изменяются или усиливаются
Лучше слышны в клиноположении (лежа), при переходе в ортоположение ослабевают или исчезают	При переходе в ортоположение сохраняются или усиливаются
На ФКГ – низкоамплитудные, низкочастотные	На ФКГ - высокоамплитудные, высоко- и среднечастотные
На ЭКГ нет выраженных изменений	ЭКГ- признаки гипертрофии отделов сердца
По Эхо-КГ нет признаков органического поражения сердца (нормальные размеры полостей и толщина миокарда, высокая фракция выброса (ФВ выше 65%), неизмененные клапаны, свободное перикардиальное пространство)	Эхо-КГ – признаки эндокардита, вальвулита, ВПС или приобретенных пороков сердца

Шумы на фоне МАРС – пограничные шумы.

• МАРС – нарушения формирования сердца, которые не сопровождаются изменениями системной гемодинамики, размеров сердца, его сократительной способности. Это дополнительные хорды, аномалии расположения хорд, пролапс митрального клапана.

• Непостоянные щелчки или шум дующего или музыкального оттенка, не проводятся, стоя слышны лучше.

• Нет жалоб, признаков нарушения гемодинамики, нормальные границы сердца.

• Повышен уровень стигматизации (короткие, искривленные мизинцы…), нарушения осанки, органа зрения, проявления ГМС.

Шум трения перикарда

• Не совпадает с тонами. Усиливается при надавливании стетоскопом, при задержке дыхания на глубоком вдохе, при наклоне вперед.

• В начале выслушивается в локальном месте - оно не совпадает с местами аускультации клапанов, затем распространяется на всю область сердца.

• Не иррадиирует за пределы сердца («умирает там, где родился»).

Стадии недостаточности кровообращения (НК)

I стадия	В покое нет признаков НК, после нагрузки умеренные признаки НК (тахикардия и одышка)
IIА стадия	В покое повышение ЧД на 30-50%,ЧСС на 15-30% выше нормы, печень до +3 см, может быть легкая пастозность
IIБ стадия	В покое повышение ЧД на 50-70%,ЧСС на 30-50%, немногочисленные хрипы над легкими, может быть цианоз, печень более 3 см, отеки, олигурия
III стадия	Повышение ЧД более чем на 70%, ЧСС более чем на 50%, обилие влажных хрипов, клиника отека легких, выраженный цианоз, гепатоспленомегалия, отеки вплоть до анасарки