Возрастные критерии частоты пульса, брадикардии и тахикардии (В.К.Таточенко, 1997)

 

 

Возраст	Норма	Брадикардия	Тахикардия
Легкая	Умерен­ная	Значи­тельная	Легкая	Умерен­ная	Значи­тельная
1-й мес.	120-140	< 115	< 110	< 100	>160	>175	> 190
6 мес.	130-135	< 125	<115	<90	>155	> 170	> 185
1 год	120-125	<115	<100	<90	> 130	>145	> 160
2 года	110-115	<105	<100	<90	>120	>135	> 150
З года	105-110	<100	<95	<85	>115	>125	> 140
4 года	100-105	<95	<85	<75	> 110	> 120	>135
5 лет	98-100	<95	<85	<70	> 105	>110	>120
6 лет	90-95	<85	<80	<70	>100	> 105	> 115
7 лет	85-90	<80	<70	<65	>95	>100	> 110
8-9 лет	80-85	<75	<70	<60	>90	>96	>105
10- 11 лет	78-84	<73	<68	<58	>90	>95	>104
12 лет	75-82	<70	<65	<55	>88	>92	>102
13- 14 лет	72-80	<67	<62	<52	>84	>90	>100

Оценка артериального давления

– Нормальное АД – 10-89 процентиль кривой распределения АД.

– Высокое нормальное (верхняя граница нормы) - 90-94 процентиль.

– Артериальная гипертензия – равное и выше 95 процентиля кривой распределения АД для соответствующего пола, возраста и роста.

– Артериальная гипотензия – ниже 3 процентиля.

– Низкое нормальное АД (нижняя граница нормы) – 4-10 процентиль.

Если результат измерения попадает в зону ниже 10-го и выше 90-го центиля, ребенок должен быть взят под специальное наблюдение с регулярным повторным измерением АД. В случаях, когда АД у ребенка повторно оказывается в зоне ниже 3-го или выше 95-го центиля, показано обследование в специализированной детской кардиологической клинике для установления причин артериальной гипотензии или гипертензии.

Систолическое АД у мальчиков 6-15 лет (АСПОН, 1988)

 

 

Возраст, лет	Центили

Систолическое АД у девочек 6-15 лет (АСПОН, 1988)

 

 

Возраст, лет	Центили

Для определения наличия артериальной гипертензии у ребенка сначала необходимо определить процентиль роста (таблица 1) для соответствующего пола и возраста. Например, мальчик 10 лет (АД 120/75 мм рт ст) имеет рост 130 см – соответствует 10-му процентилю роста. Затем необходимо определить процентиль АД – он находится в таблице для соответствующего пола на пересечении возраста ребенка с его процентилем роста. Критерием артериальной гипертензии для данного ребенка (таблица 2) является пересечение 95 процентиля АД с 10-м процентилем роста – то есть 115 / 78 мм рт ст. Таким образом, у ребенка имеет место артериальная гипертензия (АГ) с повышением систолического АД. Нахождение показателя в пределах +10 мм рт ст от указанного в таблице критерия артериальной гипертензии свидетельствует об АГ I степени. Превышение критерия АГ для данного возраста, пола и роста более чем на 10 мм рт ст будет свидетельствовать об АГ II cтепени.

Значения процентилей роста у мальчиков и девочек в возрасте от 1 до 17 лет

 

Возраст (годы)	Рост, см
	Мальчики	Девочки
	Процентили	Процентили
	5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й	5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й
	71,7	72,8	74,3	76,1	77,7	79,8	81,2	69,8	70,8	72,4	74,3	76,3	78,0	79,1
	82,5	83,5	85,3	86,8	89,2	92,0	94,4	80,3	82,1	84,0	86,8	89,3	92,0	93,6
	89,0	90,3	92,6	94,9	97,5	100,1	102,0	88,3	89,3	91,4	94,1	96,6	99,0	100,6
	95,8	97,3	100,0	102,9	105,7	108,2	109,9	95,0	96,4	98,8	101,6	104,3	106,6	108,3
	102,0	103,7	106,5	109,9	112,8	115,4	117,0	101,1	102,7	105,4	108,4	111,4	113,8	115,8
	107,7	109,6	112,5	116,1	119,2	121,9	123,5	106,6	108,4	111,3	114,6	118,1	120,8	122,7
	113,0	115,0	118,0	121,7	125,0	127,9	129,7	111,8	113,6	116,8	120,6	124,4	127,6	129,5
	118,1	120,2	123,2	127,0	130,5	133,6	135,7	116,9	118,7	122,2	126,4	130,6	134,2	136,2
	122,9	125,2	128,2	132,2	136,0	139,4	141,8	122,1	123,9	127,7	132,2	136,7	140,7	142,9
	127,7	130,1	133,4	137,5	141,6	145,5	148,1	127,5	129,5	133,6	138,3	142,9	147,2	149,5
	132,6	135,1	138,7	143,3	147,8	152,1	154,9	133,5	135,6	140,0	144,8	149,3	153,7	156,2
	137,6	140,3	144,4	149,7	154,6	159,4	162,3	139,8	142,3	147,0	151,5	155,8	160,0	162,7
	142,9	145,8	150,5	156,5	161,8	167,0	169,8	145,2	148,0	152,8	157,1	161.3	165,3	168,1
	148,8	151,8	156,9	163,1	168,5	173,8	176,7	148,7	151,5	155,9	160,4	164,6	168,7	171,3
	155,2	158,2	163,3	169,0	174,1	178,9	181,9	150,5	153,2	157,2	161,8	166,3	170,5	172,8
	161,1	163,9	168,7	173,5	178,1	182,4	185,4	151,6	154,1	157,8	162,4	166,9	171,1	173,3
	164,9	167,7	171,9	176,2	180,5	184,4	187,3	152,7	155,1	158,7	163,1	167,3	171,2	173,5

 

 

Значения 90-го и 95-го процентилей систолического и диастолического

артериального давления у мальчиков в возрасте от 1 до 17 лет

В зависимости от их процентильного распределения роста

 

 

 

 

 

Воз­раст, годы	Про-центили АД	САД, мм рт. ст.	ДАД, мм рт. ст.
Процентили роста	Процентили роста
5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й	5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й	95-й
	90-й 95-й	94 98	95 99	97 101		100 104		102 106		51 55		53 57		54 59	55 59
	90-й 95-й		99 102	100 104	102 106	104 108	105 109	106 110	55 59	55 59	56 60	57 61	58 62	59 63	59 63
	90-й 95-й	100 104	101 105	103 107	105 109	107 111	108 112	109 113	59 63	59 63	60 64	61 65	62 66	63 67
	90-й 95-й	102 106		105 109	107 111	109 113	110 114	111 115	62 66	62 67	63 67	64 68
	90-й 95-й	104 108	105 109	106 110	108 112	110 114	112 115	112 116	65 69		66 70	67 71	68 72
	90-й 95-й	105 109	106 110	108 112	110 114	111 115	113 117		67 72	68 72	69 73	70 74	70 75	71 76
7	90-й 95-й	106 110		109 113			114 118	115 119		70 74	71 75	72 76	72 77	73 78	74 78
	90-й 95-й		108 112		112 116	114 118	115 119		71 75	71 76	72 76	73 77	74 78	75 79	75 80
	90-й 95-й	110 113	110 114	112 116	113 117	115 119	117 121	117 121	72 76	73 77	73 78	74 79	75 80	76 80	77 81
	90-й 95-й	110 114	112 115	113 117		117 121	118 122	19 23	73 77	74 78	74 79	75 80	76 80	77 81	78 82
	90-й 95-й	112 116		115 119	117 121		120 124	121 125	74 78	74 79	75 79	76 80	77 81	78 82	78 83
	90-й 95-й		116 120	117 121	119 123	121 125	123 126		75 79	75 79		77 81	78 82	78 83	79 83
	90-й 95-й	117 121	118 122	120 124	122 126	124 128		126 130	75 79	76 80	76 81	77 82	78 83	79 83	80 84
	90-й 95-й	120 124	121 125		125 128	126 130	128 132	128 132	76 80		77 81	78 82	79 83	80 84	80 85
	90-й 95-й		124 128	125 129	127 131	129 133	131 134	131 135	77 81	77 82	78 83	79 83	80 84	81 85	81 86
	90-й 95-й	125 129	126 130	128 132	130 134		133 137	134 138	79 83	79 83	80 84	81 85	82 86
	90-й 95-й	128 132	129 133	131 135	133 136	134 138		136 140	81 85	81 85	82 86		84 88	85 89	85 89

 

Значения 90-го и 95-го процентилей систолического и диастолического

артериального давления у девочек в возрасте от 1 до 17 лет

В зависимости от их процентильного распределения роста

Воз­раст, годы	Про-центили АД	САД, мм рт. ст.	ДАД, мм рт. ст.
		Процентили роста	Процентили роста
года		5-й	10-й	25-й	50-й	75-й	90-й 95-й	5-й 10-й 25-й	50-й	75-й	90-й	95-й
	90-й 95-й	97 101	98 102	99 103	100 104	102 105	103 107		53 57	53 57	53 57		55 59	56 60	56 60
	90-й 95-й	99 102	99 103	100 104	102 105		104 108	105 109	57 61	57 61	58 62	58 62		60 64	61 65
	90-й 95-й	100 104	100 104	102 105	103 107	104 108	105 109	106 110	61 65		61 65		63 67		64 68
	90-й 95-й	101 105	102 106	103 107	104 108		107 111	108 111	63 67	63 67	64 68		65 69	66 70	67 71
	90-й 95-й	102 107	103 107	104 108	106 110	107 111	108 112	109 113	65 69	66 70	66 70	67 71	68 72	68 72	69 73
	90-й 95-й	104 108	105 109	106 110	107 111	109 112	110 114	111 114	67 71	67 71	68 72		69 73	70 74	71 75
	90-й 95-й		107 110	107 112	109 113	110 114	112 115	112 116	69 73	69 73	69 73	70 74	71 75		72 76
	90-й 95-й		109 112	110 113	111 115	112 116	113 117	114 118			71 75	71 75			74 78
	90-й 95-й	110 114	110 114	112 115	113 117	114 118	115 119	116 120	71 73	72 76	72 76	73 77	74 78	74 78	75 79
	90-й 95-й	112 116	112 116	114 117		116 120	117 121	118 122	73 77	73 77	73 77	74 78	75 79	76 80	76 80
	90-й 95-й	114 118	114 118	116 119		118 122	119 123	120 124	74 78	74 78	75 79	75 79			77 81
	90-й 95-й	116 120	116 120	118 121	119 123	120 124		122 126	75 79	75 79	76 80	76 80	77 81	78 82	78 82
	90-й 95-й		118 122	119 123	121 125		123 127	124 128	76 80		77 81	78 82			80 84
	90-й 95-й	119 123	120 124	121 125	122 126	124 128	125 129	126 130	77 81	77 81	78 82	79 83	79 83	80 84	81 85
	90-й 95-й	121 124	121 125		124 128	125 129	126 130	127 131	78 82		79 83	79 83	80 84	81 85	82 86
	90-й 95-й	122 125	122 126		125 128	126 130	127 131	128 132		79 83	79 83	80 84	81 85		82 86
	90-й 95-й	122 126	123 126	124 127	125 129	126 130	128 131		79 83	79 83	79 83	80 84	81 85		82 86

Ревматологический комплекс

Общий белок – 60-80 г/л (у н/р 45-55 г/л)

Белковые фракции (см.биохимию крови)

Сиаловая проба – 0,100 – 0,200

Коагуляционная проба Вельтмана 0,4-0,5 мл 0,5% раствора хлорида кальция (6-7 пробирок). При большем количестве раствора (более 7 пробирок) – признак активного воспаления.

Титр АСЛ-О – до 250 Ед.

 

Функциональные пробы в детской кардиологии

• Характеризуют деятельность ССС в зависимости от возраста.

• Являются критерием эффективности лечения.

• Позволяют выявить скрытые изменения.

• Дают возможность судить о тяжести заболевания, о прогнозе.

• Возможность оценки в динамике болезни.

• Подбор двигательных режимов для пациента.

Порядок проведения проб (проводятся у детей старше 5 лет)

• Проба Штанге.

• Проба Генча.

• Клиноортопроба (КОП).

• Проба по Шалкову.

• Проба Гориневского – только у здоровых (60 подскоков на 3-4 см – пульс изменяется не более чем на 30%).

Проба Штанге

• Задержка дыханияна вдохе:

• 6 – 7 лет - 16 – 20 сек.

• Старше 7 лет - 32-42 сек.

• При патологии сердца время задержки дыхания уменьшается.

Проба Генча

• Задержка дыхания на выдохе после глубокого вдоха (вдох, выдох, задержка).

• Затем дозированная ходьба (44 м за 30 сек) и снова проводится проба.

• У здоровых школьников I часть пробы – 12-13 сек, II < I не более чем на 50%.

• Патология сердца – снижение II пробы более чем на 50% по сравнению с I.

Клино-ортостатическая проба Мартине

• В положении пациента лежа определить ЧСС и АД, затем определяем ЧСС и АД в вертикальном положении.

• В норме при подъеме пациента ЧСС увеличивается не более чем на 10 в минуту, САД увеличивается не более 5 мм рт. ст.

• Патология ССС – более значительное учащение ЧСС, снижение АД или повышение более чем на 5 мм рт. ст.

Клиноортостатическая проба в модификации Шеллонга

• Определить исходные параметры АД и ЧСС после отдыха лежа в течение 10 минут.

• Ребенок встает и находится в вертикальном положении 10 минут, ежеминутно измеряются параметры АД и ЧСС, затем еще 4 минуты в положении лежа.

• Строят график: ось абсцисс – время проведения пробы, ось ординат – ЧСС, САД, ДАД.

• Нормальной реакцией считается отсутствие у ребенка жалоб при перемене положения тела, а динамика показателей укладывается в табличные значения. Возвращение параметров к норме - не позднее 4 минуты в положении лежа.

Показатели частоты пульса и артериального давления, соответствующие нормальной клиноортостатической пробе

 

 

 

 

 

 

 

Показатели	Исходные значения	Динамика показателей
Частота пульса в 1 мин	меньше 76	не больше 40%
76-90	не больше 30%
более 90	не меньше 20%
Систолическое артериальное давление (мм рт ст.)	меньше 90	от +5 до +20
90-100	от 0 до +15
более 100	от 0 до +10
Диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.)	меньше 60	от +5 до +20
60-70	от 0 до +15
более 70	от 0 до +10

Варианты КОП при вегетативных дисфункциях

• С избыточным вегетативным обеспечением:

Гиперсимпатикотонический вариант – повышение САД и ДАД, повышение пульсового давления. Могут быть жалобы на ощущение жара в голове, гиперемия лица.

Гипердиастолический вариант – повышение ДАД, САД почти не меняется, снижение пульсового давления, повышение ЧСС – наиболее неблагоприятный вариант КОП, может свидетельствовать о дисфункции гипоталамуса, скрытой патологии почек. Эти 2 варианта КОП встречаются у больных с наследственной отягощенностью по гипертоничекой болезни и ИБС.

• С недостаточным вегетативным обеспечением:

Асимпатикотонический вариант – снижение САД и ДАД, урежение или учащение ЧСС, возможен обморок при резком падении АД.

• Смешанная реакция:

Симпатикоастенический вариант КОП – повышение АД в первые минуты, на 3-6 минуте снижение АД, учащение ЧСС на 100%. Бледность, холодный пот, слабость, коллапс.

Астеносимпатический вариант – снижение АД в первые минуты ортостаза, затем повышение САД, вскоре все возвращается к норме.

Проба по Шалкову

• В покое определяем ЧСС и АД, считаем МОК = пульсовое давление х ЧСС.

• Пример: АД= 110/60, ЧСС 70/мин МОК=(110-60)х70=3500мл

• Затем дается нагрузка, соответствующая режиму ребенка (6 нагрузок):

Постельный режим – смена горизонтального положение в положение сидя 3 раза, затем 5 и 10 раз; полупостельный, общий – 5 приседаний в течение 10 сек., затем 10 раз за 20 сек., 20 раз за 30 сек.

• После нагрузки ЧСС и АД определяются через 3,5 и 10 минут.

• Проба положительна = адекватна, если нет утомления, ЧСС и МОК увеличились не более чем на 25%, САД повысилось не более чем на 10 мм рт. ст., ДАД не изменилось или снизилось на 3-5 мм рт. ст., все показатели вернулись к исходным через 3-5 минут.

• Патология ССС сопровождается значительным изменением пробы: ЧСС и МОК повышаются на 40-50% и выше, САД на 15-20 и более, восстановление позднее 5 минуты.

• Расширение двигательного режима у больных с ревматической лихорадкой проводится под контролем пробы по Шалкову. Начинают с первой нагрузки. Если проба выполнена отрицательно (неадекватная нагрузка) – повторяем через несколько дней, если проба выполнена удовлетворительно (положительна), то при следующем обследовании назначаем следующую нагрузку и возможен перевод на следующий режим.

Инструментальные методы исследования в детской кардиологии

Электрокардиография

ЭКГ – кривая записи биотоков сердца. Размеры электродов, используемых для записи ЭКГ, зависят от возраста ребенка, с 8 лет можно применять те же электроды, что и у взрослых. Красный электрод накладывается на правую руку, желтый на левую руку, черный на правую ногу, зеленый на левую ногу.

• Cкорость записи 50 мм/сек, 12 отведений:

– Стандартные

• I – правая рука/левая рука

• II - правая рука/левая нога

• III – левая рука/левая нога

– Однополюсные: a – увеличенный, V - потенциал

• aVR - R – правая рука

• aVL - L – левая рука

• aVF - F - левая нога

– Прекардиальные

• V1 – IV межреберье у правого края грудины

• V2 – IV межреберье у левого края грудины

• V3 – на середине линии между V2 и V4 отведениями

• V4 – место пересечения V межреберья и левой СКЛ

• V5 – место пересечения левой передней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4

• V6 – место пересечения левой средней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4

К правым отведениям относятся II, III, avF, V1, V2 отведения,

к левым – I, II< avL, V5, V6.

• Все элементы ЭКГ связаны с процессами распространения и прекращения возбуждения в миокарде предсердий и желудочков, т.к. возбужденные участки миокарда заряжены электроотрицательно, а покоящиеся – электроположительно. Между ними образуется разность потенциалов, улавливаемая гальванометром.

ОЦЕНКА ЭКГ

• Элементы ЭКГ: 6 зубцов, 2 комплекса (предсердный и желудочковый, их сумма равна сердечному циклу), сегмент PQ.

• Устанавливается наличие, продолжительность, амплитуда зубцов, форма, направленность зубцов относительно изолинии (вверх положительные, вниз отрицательные)

• Продолжительность элементов измеряют во II стандартном отведении, рассчитывают по сетке на ЭКГ-бумаге:

– расстояние между тонкими линиями 1 мм = 0,02 сек,

– расстояние между двумя толстыми вертикальными линиями

• 0,02 сек х 5 = 0,1 сек.

• Продолжительность 1 сердечного сокращения

• 0,1с х 8 больших делений = 0,8 сек. à

• ЧСС = 60 сек: 0,80 = 75

Проводящая система сердца

• Возбуждение начинается в синусно-предсердном узле = синусовый узел (СУ). Он находится в ПП в области устья верхней полой вены и обладает автоматизмом (на ЭКГ этот момент возбужения не отражается и совпадает с изолинией – перед зубцом Р).

• Возбуждение (деполяризация) распространяется на предсердия – зубец Р на ЭКГ – предсердный комплекс. Его первая половина соответствует возбуждению правого, вторая – левого предсердия. Чаще всего он положительный (выше изолинии).

• Высота Р не > 3 мм, продолжительность не > 0,09-0,1 сек. (см.таблицы).

• Снижение амплитуды зубца Р менее 1/10 R – изменения в миокарде предсердий.

• Повышение амплитудыболее 1/6 в правыхотведениях – гипертрофия ПП.

• Уширение более 0,1 сек. В левых отведениях – гипертрофия ЛП.

• Отрицательный Р в I при положительном в avR – декстрокардия.

• Чередование отрицательных и положительных зубцов Р в одном отведении – миграция водителя ритма.

• Отрицательный Р во II, III, avF при положительном в I отведении– ритм коронарного синуса.