Психогенные заболевания. Критерии диагностики. Исходы

К нозологической группе психогенных заболеваний относят расстройства непсихотического (неврозы) и психотического (реактивные психозы) типов, причинно связанные с перенесенной острой или длительной психической травмой, отражающие в симптоматике ее содержание или болезненное отношение к ней личности в целом, обусловленные механизмами осознаваемой или неосознаваемой, пассивной или активной защиты.

Установлено, что в генезе и типологии психогенных расстройств имеют значение наследственная и приобретенная предрасположенность, индивидуально-психологические особенности, предшествующая астени-зация, интенсивность и личностная значимость психотравмирующей ситуации.

В отечественной психиатрии диагностика психогенных заболеваний традиционно основывается на констатации тесной связи между психотравмирующим событием, с одной стороны, и течением и клиническими проявлениями расстройства психики, с другой. Наиболее четко эта связь сформулирована в триаде К. Ясперса (1910):

— психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы;

— проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними имеются психологически понятные связи;

— течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.

Реактивные психозы

Реактивные психозы почти всегда представляют патологическую реакцию психотического уровня на одномоментные, но чрезвычайно сильные психотравмирующие ситуации. От неврозов они отличаются остротой, большей тяжестью психических травм и более выраженными психическими расстройствами, оформленными в четкие психотические синдромы с продуктивными симптомами, включая бред, галлюцинации и др.

Клинические формы реактивных психозов:

· аффективно-шоковые психозы в виде реактивного ступора или реактивного возбуждения,

· истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, истерическое сумеречное помрачение сознания),

· реактивная (психогенная) депрессия,

· реактивное бредообразование (реактивный параноид, психогенное паранойяльное бредообразование, индуцированный бред)

· посстравматическое стрессовое расстройство,

· ятрогении

1) Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) [F43.0] развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, кораблекрушения, пожары, убийство, акты жестокого насилия и пр.). Наблюдается либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией.

2) В ситуациях значительной угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.) возможно возникновение истерических психозов. Клинические проявления истерических психозов крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса — детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наиболее часто выделяют следующие состояния.

Пуэрилизм проявляется детским поведением.

Псевдодеменция — это мнимая утрата простейших знаний и умений.

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) [F44.1—F44.3] возникает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. По миновании психоза отмечается амнезия. Обычно наблюдается нарушение ориентировки: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

3) Реактивная депрессия – наиболее частая форма реактивных психозов, составляющая 40% всех психогений.

Симптоматика реактивной депрессии вполне соответствует понятию «депрессивного синдрома», что проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии все переживания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Клиническая картина заболевания включает депрессивную триаду и характеризуется подавленностью, чувством безнадежности, бесперспективности, одиночества, слезливостью, вегетативными расстройствами, резким снижением аппетиата, стойкой бессоинцей, двигательной и идеаторной заторможенностью. Могут возникать сверхценные, бредоподобные и даже бредовые идеи самообвинения, суицидальные мысли и тенденции. При очень тяжелой депрессии больной даже не может плакать (депрессия с сухими глазами). Возможно возникновение галлюцинаций (пациент слышит голос умершего, его шаги, жалобы на холод в могиле и желание выбраться из нее). Содержание сновидений при поверхностном сне включает психотравмирующие события.

Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоциональной утраты — смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни.

Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, предрасполагающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают имеющуюся психотравму. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Хотя подобные состояния могут быть продолжительными, иногда завершаются самоубийством, своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает. Длительность реактивной депрессии обычно не превышает 2-3 мес, но возможны и затяжные психогенные депрессивные реакции.

4) Реактивное бредообразование

Реактивный параноид [F23.31] — бредовый психоз, возникающий как реакция на психологический стресс. Такой бред обычно несистематизирован, эмоционально насыщен (сопровождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховыми обманами. В типичных случаях возникновению психоза способствуют внезапная смена обстановки, появление большого количества незнакомых людей (военные действия, длительные переезды по незнакомой местности), социальная изоляция (одиночное заключение, иноязычная среда), повышенная ответственность человека, когда любая ошибка может стать причиной серьезных последствий. Примером реактивного па-раноида могут быть «железнодорожные параноиды», возникавшие нередко в прежние годы, когда поездки на поезде продолжались много дней, были сопряжены с постоянным страхом отстать от поезда, потерять вещи, оказаться добычей бандитов.

Психогенное паранойяльное бредообразование чаще всего возникает у личностей со склонностью к образованию сверхценных идей. Чаще всего возникает психогенный паранойяльный бред ревности, любовный, изобретательства, сутяжный. В клинической картине никогда не бывает расстройств восприятия (иллюзий, галлюцинаций). Бред отличается правдоподобностью, большой аффективной заряженностью.

Индуцированный (наведенный) бред развивается у человека, близко контактирующего с душевнобольным, который высказывает определенные бредовые идеи.

5) Ятрогении – различные психогенные реакции, вызванные неправильным поведением врача или неправильной интерпретацией его слов и поступков больным. Они чаще выражаются в развитии ипохондрических идей, реактивной депрессии разной степени выраженности, навязчивых страхов и сверхценных идей.

6) Посттравматическое стрессовое расстройство – отсроченная и затяжная реакция на стрессовые события или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера.

Диагностические критерии:

· возникновение вследствие кратковременного или длительного воздействия стрессорного события исключительно угрожающего или катастрофического характера, способного вызвать общий дистресс практически у любого человека.

· Стойкие переживания или «оживление» психотравмирующей ситуации в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

· Фактическое избегание или стремление больного избежать обстоятельств, в какой-то степени напоминающих о стрессорном воздействии

· Обнаружение хотя бы двух из нижеперечисленных симптомов:

- психогенная амнезия в отношении важных аспектов периода воздействия стрессорного фактора

- затруднение засыпания или сохранения сна

- раздражительность или вспышки гнева

-затруднение концентрации внимания

- повышение уровня бодрствования

Различают 3 этапа ПТСР:

1) Ранний (острый) этап: дереализация, деперсонализация, тревожно-депрессивные состояния, плаксивость, кошмарные сновидения, обсессивно-фобические расстройства. Длительность от нескольких дней до нескольких месяцев.

2) Подострый период: расстройства сна, раздражительность, взрывчатость, снижение концентрации и памяти, синдромы депрессии и тревоги, алкоголизации, склонности к употреблению наркотиков

3) Отдаленный этап – через 12 мес, чувство отчаяния, пессимистическая оценка будущего, нарушение сна.

 

Неврозы

Неврозы – обратимые психические расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больными факта своей болезни без нарушения отражения реального мира и манифестирующие в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройства ми.

Неврозы — самые распространённые психогенные заболевания в наше время, кроме того наблюдается тенденция к росту заболеваемости во всём мире.

Неврозы отличаются от остальных заболеваний тем, что:

· возникают под воздействием внешних факторов окружающей среды, обычно социальных(конфликтов).

· неврозы полностью обратимы(отсутствуют какие бы то ни было органические повреждения мозга)

· ключевая роль в развитии невроза принадлежит не самой психотравмирующей ситуации, а отношению больного к этой ситуации.

Своим названием неврозы обязаны невротическим реакциям (страх, депрессия, соматовегетативные нарушения), являющимся обязательными спутниками заболевания.

Основные признаки невроза:

· есть психогенная внешняя причина (конфликт)

· у больного преобладают эмоциональные и соматовегетативные нарушения

· эти нарушения полностью обратимы, и исчезают при устранении психотравмирующего фактора

Классификация неврозов:

Неврастения проявляется в виде повышенной утомляемости. Проявляется в гиперстенической (в виде раздражительности, крикливости, бессонницы, постоянного напряжения) и гипостенической (апатия, усталость, пассивность, быстрая утомляемость) формах. В обоих случаях дополнительно появляются соматовегетативные нарушения (головокружения, потливость, сердцебиение, скачки давления).

Невроз навязчивых состояния (он же обсессивный).На первое место в клинической картине выходят навязчивые страхи, мысли представления и действия. Обычно заболевают люди, воспитанные в строгих моральных принципах, если не могут достичь целей, не нарушив "запреты". Конфликт состоит в столкновении желания с чувством запретности.

Истерический невроз. См. вопрос №10.