Який найбільш ймовірний діагноз у хворого Р.?

Ситуаційна задача 2.1.

 У хворого Н., 35 років, що хворіє на хронічний гломерулонефрит, вночі раптом виник напад задишки, до якої швидко приєднався клекіт в грудях, кашель. Сімейний лікар виявив, що стан хворого важкий, шкіра холодна і волога, в легенях на всьому протязі вологі різнокаліберні хрипи. Тони серця: протодіастолічний ритм галопу, 140 уд/хв., АТ – 80/50 мм.рт.ст. (зазвичай АТ у нього 180/125 мм.рт.ст.). ЕхоКГ: ФВ – 27%. ЕКГ: TV₂>TV₅, TV₁>TV₆. З амбулаторної карти: швидкість клубочкової фільтрації 23 мл/хв; аналіз сечі: питома вага 1001-1005, білок 376 мг/добу, еритроцитів 12-15 в полі зору, лейкоцитів 3-5 в полі зору.

 

Діагноз: Хронічна хвороба нирок. Хронічний гломерулонефрит з сечовим синдромом, гіпертензивна стадія. Гостра серцева недостатність, альвеолярний набряк легень, Killip – IV, Forrester – IV.

 

Еталон відповіді

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого у спеціалізований заклад (нефрологічний відділ ОКЛ).

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Допамін – 3мг/кг в/венно у 150 мл 0,9 % розчину натрію хлориду. Після відновлення нормальної гемодинаміки- нітрогліцерин сублінгвально по 5-10 мг кожні 5-10 хв.

2.2. З метою зниження гідростатичного тиску в судинах малого кола кровобігу та зменшення венозного повернення крові до правого шлуночка слід увести внутрішньовенно морфіну гідрохлорид 1 мл 1% розчину, або застосувати нейролептанальгезію – фентаніл 1 мл 0,005% розчину та дроперидол 2-4 мл 0,25% розчину; налагодити краплинну інфузію нітрогліцерину – 1 мл 1% розчину у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (або 10 мл 0,1% розчину ізокету у 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду) внутрішньовенно краплинно з частотою 17 крапель за 1 хвилину; за наявності внутрішньовенно слід увести 1,25 мг еналаприлату.

2.3. Для зменшення об'єму циркулюючої крові і дегідратації легень слід увести внутрішньовенно струменево фуросемід (лазикс) 6-8 мл 1% розчину.

2.4. З метою зменшення проникності альвеолярно-капілярних мембран - внутрішньовенно струменево 150-250 мг гідрокортизону або 60 мг преднізолону; повторювати кожні 2-4 год (до стабілізації гемодинаміки).

2.5. Налагодити інгаляцію спирто-кисневої суміші через носові катетери.

2.6. Етиловий спирт: 5 мл чистого абсолютного спирту + 15 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно стркменево повільно. 

2.7. Оксибутират натрію внутрішньовеено струменево в дозі 20 мл 20% розчину.

2.8. Антифомсилан – 1-2 мл 10% спиртового розчину інгаляційно.

2.9. За наявності оксигенований перфторан – внутрішньовенно інфузійно (2 мл/кг маси тіла).

 

Ситуаційна задача 2.2.

Хвора М., 75 років, тривалий час хворіє на артеріальну гіпертонію та цукровий діабет ІІ типу (інсуліннезалежний). Рівень глікемії (7-8 ммоль/л) контролює діабетоном (90 мг/добу) та сіофором (1000 мг/добу). Сьогодні зранку у хворої М. з'явився сильний біль спочатку у ділянці потилиці, а відтак у скронях та над очима. Біль супроводиться запамороченням, світлобоязню, нудотою. В легенях – ослаблене везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, ЧСС – 98 уд/хв., акцент ІІ тона над аортою, АТ – 200/115 мм.рт.ст. (зазвичай АТ – 160/100 мм.рт.ст.). ЕхоКГ: діаметр лівого шлуночка 7,2 см, концентрична ГЛШ, ФВ=45%.

 

Діагноз: Гіпертензивна хвороба ІІ стадія, ІІІ ступінь, ризик 3.  Неускладнений гіпертензивний церебральний (ангіогіпотонічний) криз. Цукровий діабет, середньої важкості, інсуліннезалежний, суб компенсований.

Еталон відповіді

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хвору в найближчий терапевтичний або кардіологічний стаціонар. 

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Еуфілін 2,0% – 10 мл внутрішньовенно повільно упродовж 2-3 хвилин.

2.2. Магнію сульфат – 10 мл 25% розчину внутрішньовенно струменево, повільно.

2.3. Девінкан (вінкамін) – 1 мл 1% розчину внутрішньовенно струменеві.

2.4. Фуросемід (лазикс) – 8 мл 1% розчину внутрішньовенно струменево.

2.5. Кавінтон 2-4 мл внутрішньовенно краплинно на фізіологічному розчині 100 мл (в подальшому курсом до 8-10 інфузій).

2.6. Азомекс10 мг щоденно вранці.

2.7. Азопрол-ретард 50 мг щоденно вранці.

2.8. Оксибрал по 1 капсулі на добу, всередину.

 

Ситуаційна задача 2.3.

Хворий В., 37 років понад 10 років хворіє на бронхіальну астму. Сьогодні вранці його загальний стан погіршився: посилилась задишка та з'явився сухий виснажливий кашель. Через 2 години задишка трансформувалась у ядуху. Хворий збуджений. Є короткочасні зомління під час кашлю. Сімейний лікар відмітив, що в акті дихання приймають участь додаткові міжреберні м'язи, є посилене потовиділення. На фоні частого дихання (40/хв.) в легенях при аускультації відсутні дихальні шуми і хрипи. Тони серця ослаблені, ЧСС – 120 уд/хв, АТ – 115/80 мм.рт.ст. Показник SaО₂ – 68%, ПОШвид: відхилення від належного значення – 37%. Після прийому ß-адреноміметика (сальбутамола) ядуха посилилась.

Діагноз: Бронхіальна астма, персистивний перебіг, IV ступеня важкості. Астматичний статус ІІ стадія. Резистентність до ß-адреноміметиків. Синдром гострого легеневого серця. Бетолепсія.

 

Еталон відповіді

1. Тактика:надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хворого в реанімаційне відділення.

2.Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1.Внутрішньовенно послідовно увести 60 мг преднізолону 60 мг, 10 мл 2,0% розчину еуфіліну (теофіліну), 2 мл 0,75% амброксолу (лазолвану).

2.2.Налагодити інгаляцію киснево-повітряної суміші (40% О₂).

2.3.Увести підшкірно 2 мл 0,25% розчину дроперидолу.

2.4.Увести підшкірно в біля пупкову зону еноксапарин (клексан) в дозі 1 мг/кг маси тіла двічі на добу або фундапарин-укс (арикстра) 2,5 мг 1 раз на добу (упродовж 4-6 днів).

2.5.Оксигенотерапію проводити до SaO₂≥98%.

2.6.При незадовільній відповіді – вдатися до штучної вентиляції легень (у відділі реанімації/інтенсивної терапії), санації бронхіального дерева, повторного уведення системних глюкокортикоїдів (преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон).

2.7.Інгаляційний глюкокортикостероїд (інгакорд, беклометазону дипропіонат) для тривалого застосування.

 

Ситуаційна задача 2.4.

Хворий Я., 55 років доставлений в амбулаторію сільської медицини з футбольного поля. Після прийому м'яча на груди відчув різкий біль у правій половині грудної клітки. Йому стало важко дихати. Викликаний іншим футболістом сімейний лікар знайшов над правою половиною легень коробковий перкуторний звук. Аускультативно: справа дихання не прослуховується, зліва – жорстке. Права межа серця по l.sternalis sinistra, ліва – по l.axillaris anterior. АТ – 90/60 мм.рт.ст., ЧСС – 90 уд/хв, тони серця ритмічні. Живіт м'який, неболючий. ЕКГ: електрична вісь серця відхилена вправо.  

Діагноз: Посттравматичний пневмоторакс. Гостра легенева недостатність.

Еталон відповіді.

1.Тактика: знеболення, транспортування в сидячому положенні на рентгендослідження, госпіталізація у хірургічний стаціонар.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Знеболення: увести внутрішньовенно аналгін – 50% розчин 4мл, розведеній у 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду (альтернативні засоби: баралгін 5мл, трамадол 2 мл); при неефективності вдатись до наркотичних аналгетиків (дроперидол, фентаніл).

2.2. Впевневшись в діагнозі, скерувати хворого у торакальне відділення обласної клінічної лікарні або інше хірургічне відділення для проведення дренування плевральної порожнини за методом Бюлау.

 

Ситуаційна задача 2.5.

У хворої Д., 33 років, вчора, без видимої причини раптом з'явились різкий біль у животі, часте блювання, пронос з виділенням водянистих випорожнень; температура тіла 35,2⁰С, затьмарена свідомість. Шкіра гіперпігментована, мокра, холодна. Пульс – 52 уд./хв., тони серця ослаблені, ЧСС – 52 уд/хв. АТ – 90/68 мм.рт.ст. Живіт м'який, болючий у надчерев'ї.

З анамнезу відомо, що вона щодня приймає 5-7,5 мг преднізолону і додає до харчового раціону 10 г кухонної солі. Тиждень тому назад перенесла гостре респіраторне захворювання.

Діагноз:Хронічна наднирникова недостатність, важка форма; адісонічний криз.

Еталон відповіді.

1 Об’єм екстренної медичної допомоги:

1. Заступна терапія: внутрішньовенно струменево увести 200 мг гідрокортизону гемісукцинату, відтак налагодити внутрішньовенне краплинне введення суміші – 150 мг гідрокортизону гемісукцинату + 50 мл 5% розчину аскорбінової кислоти + 1000 мл 0,9% розчину натрію хлориду;

2. Внутрішньовенно краплинно увести 200 мл 10% розчину глюкози (до 3-4 л в першу добу, а в подальшому – 1-2 л на добу під контролем рівня електролітів крові та гематокриту).

3. Кожні 6-8 годин внутрішньом’язово вводити дезоксикортикостерон ацетат (ДОКСА) - 1 мл 0,5% розчину (20-40 мг на добу).

4. З метою подолання судинного колапсу увести внутрішньом’язово 0,5 мл 1% розчину мезатону.

5. Для подолання нестримного блювання внутрішньовенно струменево увести10 мл 10% розчину NaCl.

 

Ситуаційна задача 2.6.

Хворий Я., 43 років, з приводу “грипу” в порядку самолікування приймав панадол по 1 г 5 разів на день упродовж 5 діб. Спочатку відчув себе краще, але з 6^го дня стан його знову погіршився: температура підвищилась до 39,8⁰С, з'явився біль у правому і лівому підребер'ях та в попереку. У крові: лейкоцитів – 12х10⁹/л, ШОЕ – 38 мм/год., загальний білок 52,0 г/л, АсАТ – 3,78 ммоль/л, АлАТ – 4,23 ммоль/л, активність лужної фосфатази у 2,5 рази перевищує норму,  креатинін – 0,470 ммоль/л, загальний білірубін – 79 мкмоль/л, протромбіновий індекс – 43%, міжнародне нормалізаційне співвідношення – 4. Швидкість клубочкової фільтрації – 20 мл/хв/1,73 м², відносна густина сечі – 1015.

Діагноз: Отруєння парацетамолом (панадолом). Гострий медикаментозний гепатит. Гостра печінково-ниркова недостатність.  Олігурія.

Еталон відповіді

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого у нефрологічне відділення, а при рівні К⁺≥7 ммоль/л – у відділення детоксикації обласної клінічної лікарні.

2.Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1.N-Ацетилцистеїн – 10% 150 мг/кг у 200 мл 5% розчину глюкози упродовж 15 хв, потім – 50 мг/кг у 500 мл 5% розчину глюкози упродовж 4 год, відтак ще 100 мг/кг в 1 л 5% розчину глюкози упродовж 16 год – до загальної дози 300 мг/кг упродовж 20 год.

2.2.Гептрал (адеметіонін) 400 мг – внутрішньовенно щоденно упродовж 7-10, а відтак по 1 таблетці ( 759,6 мг SD₄  солі адеметіоніну 3 рази на добу всередину упродовж 2-3 місяців.

2.3.Метіонін – по 2,5 г кожні 4 години до загальної дози 10 г на добу.

2.4.Преднізолон – 3 мг/кг маси тіла внутрішньовенно краплинно впродовж доби.

2.5.Лазикс – 120 мг внутрішньовенно.

2.6.Вітамін К – 10 мг внутрішньовенно.

2.7.Манітол – внутрішньовенно з розрахунку 0,5 г/кг маси тіла у вигляді 15% розчину. Якщо діурез збільшуватиметься, то вводити повну лікувальну дозу (1-1,5 г/кг).

2.8.Лактулоза – до 90 мл/добу, всередину ( до легкої діареї ).

2.9.Обмежити споживання білків ( до 40-60 г/добу ).

2.10.Медикаментозна клізма з сульфатом магнію ( 15-20 г ).

     2.11. Ципрофлоксацин 200 мг х 2 р/д, внутрішньовенно, краплинно.

Ситуаційна задача 2.7.

Хворий Д., 63 років., працівник санепідстанції, звернувся до сімейного лікаря поліклініки з приводу загальної слабості, сонливості вдень та безсоння вночі, пожовтіння шкіри. Мав контакт з особою, в якої виявили лептоспіроз.

Об’єктивно: шкіра типу flavin icterus з петехіальним висипом; в легенях – везикулярне дихання; тони серця ритмічні, ослаблені; ЧСС – 103 уд/хв.; АТ – 100/60 мм.рт.ст.; живіт здутий, м'який; печінка виступає з-під краю реберної дуги на 4-5 см по l.medioclavicularis dextra, край заокруглений, болючий. Кров: білірубін загальний – 52,9 ммоль/л, в т.ч. 38 ммоль/л – прямий; АсАТ – 3,37 ммоль/л, АлАТ – 4,20 ммоль/л, тимолова проба – 12 од; протромбіновий індекс – 52%.       

Діагноз: Лептоспіроз, гостра печінкова недостатність, ІІ стадія.

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого у відділення детоксикації з метою застосування екстракорпоральних методів лікування.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Увести назогастральний зонд для профілактики блювання і аспірації шлункового вмісту і проведення ентеральної оксигенотерапії.

2.2. Увести постійний уретральний катетер для контролю погодинного і добового діурезу з дворазовим на день промиванням сечового міхура 2% розчином коларголу або розчину фурациліну 1:5000.

2.3. Увести внутрішньовенно краплинно 200 тис. Од. гордоксу.

2.4. Розпочати внутрішньовенну інфузію гідрокортизону – 10-15 мг/кг/добу.

2.5. Есенціале або ліпостабіл - 5,0 мл внутрішньовенно струменево на крові.

2.6. Лактульоза – по 300 мг 6 разів на день всередину.

2.7. Увести внутрішньовенно краплинно 25 г орніцетилу у 200 мл 5% розчину глюкози.

2.8. Внутрішньовенно краплинно увести 10 мл 40% розчину глутаргіну.

2.9. Метронідазол (трихопол) – призначити по 200-500мг 4 рази на день всередину упродовж 14 днів.

2.10. Увести глюкозо-інсулін-калієву суміш з кокарбоксилазою 100 мкг внутрішньовенно краплинно.

2.11. Лазикс в дозі 1 мг/кг/добу в комбінації з верошпіроном 75 мг/добу та еуфіліном – 5 мл 2% розчину 4 рази на добу.

 

Ситуаційна задача 2.8.

Хворий Н., 73 років, який 3 роки тому назад переніс інфаркт міокарда- (STEMI з локалізацією у базальних і середніх переднє-бічних сегментах лівого шлуночка), доставлений приватним транспортом до сімейного лікаря із скаргами на часті напади задухи та кашлю з виділенням пінистого рожевого кольору харкотиння. Лікар звернув увагу, що хворий намагається бути в положенні сидячи, має сіре обличчя, шкіра холодна, суха. В легенях – ослаблене везикулярне дихання, вологі дрібно- та середньоміхурцеві хрипи, які прослуховуються на  понад 50% площі легень. Серце: тони ослаблені, над верхівкою та у V точці прослуховується протодіастолічний ритм галопу, ЧСС – 115 уд/хв, АТ – 125/78 мм.рт.ст.

ЕКГ: ритм синусовий, правильний з частотою 115 уд/хв, у відведеннях V₅-V₆ реєструються комплекси QS з елевацією сегмента ST на 12-20 мм над ізолінією з від'ємним зубцем T. В порівнянні з попередніми електрокардіограмами динаміки немає.

ЕхоКГ: діаметр лівого шлуночка – 8,3 см, зона акінезії займає переднє-бічні базальні, середні та верхівковий сегменти лівого шлуночка (4.2, 8.9 ,14.) ФВ – 37%. Рівень серцевого Тропоніну І дорівнює 0,05 нг/мл.

Діагноз: ІХС: ішемічна кардіоміопатія (STEMI  в  переднє-бічних базальних, середніх та верхівкових сегментах лівого шлуночка, 2002). Хронічна аневризма лівого шлуночка. Гостра декомпенсаційна серцева недостатність, Killip-ІІІ, Forrester-III. ХСН ІІА стадія, із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, ІІІ ФК (NYNA).

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого у відділ реанімації та інтенсивної терапії.

2.Об’єм екстренної медичної допомоги:

1.Нітрогліцерин 0,5 мг під язик кожні 5-10 хвилин.

[Нітрогліцерин 1-2 мл у 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно, краплинно, якщо є така можливість].

2.Розчин морфіну гідрохлориду 1мл 1% розчину у 20 мл 0,9 % розчину натрію хлориду внутрішньовенно – уводити по 2-4 мл розведеного таким чином розчину морфіну, кожні 2-3 год.

3.Фуросемід (лазикс) 120 мг внутрішньовенно струменево.

4.Гідрокортизон 250 мг (або дексазон 8 мг) внутрішньовенно краплинно у 200 мл ізотонічного розчину.

5.Оксигенотерапія (спирто-киснева суміш через носові катетери).

6.Антифомсилан – інгаляційно 2-3 мл 10% спиртового розчину.

7.Етиловий спирт 5 мл абсолютного спирту + 15 мл 5% розчину глюкози, внутрішньовенно або 1-2 мл інтратрахеально.

8.У разі падіння АТ консилярно вирішувати питання щодо застосування левосимендану.

9.Госпіталізація у спеціалізоване відділення (після стабілізації гемодинаміки і подолання набряку легень).

 

 

Ситуаційна задача 2.9.

Хворий В., 28 років, підчас перебування в зоні бойових дій відчув стисний біль у грудях, подразнення горла і появу "піску" в очах. Після виходу із зони бою вказані симптоми минули, однак через 3 години з'явився приступоподібний кашель з відходженням рожевого пінистого харкотиння. Температура тіла підвищилась до 40⁰С. В легенях вислуховуються дрібно-, середньо- та великоміхурцеві хрипи по всій площі легень. Тони серця ослаблені, протодіастолічний ритм галопу над верхівкою серця. ЧСС – 120 уд/хв. АТ – 90/60 мм.рт.ст. Живіт м'який, печінка біля краю реберної дуги. Аналіз крові: гемоглобін – 160 г/л, еритроцитів – 6х10¹²/л, лейкоцитів – 12,3х10⁹/л, ШОЕ – 36 мм/год.

Діагноз: Гостре отруєння фосгеном; набряк легень – гостра серцева (лівошлуночкова) недостатність – кардіогенния шок.

 

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого до військового госпіталю.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Надати хворому напівсидяче положення.

2.2. Аспірувати піну з верхніх дихальних шляхів (катетером і атмосом).

2.3. Налагодити постійну оксигенотерапію (спиртово-кисневою сумішшю, 40% О₂).

2.4. Провести упродовж 15 хвилин інгаляцію антифомсилану – 2 мл 10% спиртового розчину.

2.5. Морфіну гідрохлорид – 0,5 мл 1% розчину в 10 мл 5% розчину глюкози увести внутрішньовенно струменево повільно (під контролем АТ).

2.6. Преднізолон – 2-4 мл 3% розчину (60-120 мг) в 10 мл 5% розчину глюкози увести внутрішньовенно струменево.

2.7. Мезатон – 1 мл 1% розчину в 10 мл 5% розчину глюкози увести внутрішньовенно струменево, повільно.

2.8. Дімедрол – 1 мл 1 % розчину в 10 мл 5% розчину глюкози увести внутрішньовенно струменево.

2.9. Строфантин – 0,5-0,75 мл 0,05% розчину в 20 мл 5% розчину глюкози увести внутрішньовенно струменево повільно.

2.10. Етиловий спирт – 20 мл 33% розчину увести внутрішньовенно струменево.

2.11. Оксибутират натрію – 10 мл 20% розчину увести внутрішньовенно струменево.

2.12. Гідрокарбонат натрію – 200 мл 4,2% розчину увести внутрішньовенно краплинно.

Ситуаційна задача 2.10.

Хворий Б., 33 років, інженер-технолог хімічного підприємства звернувся до лікаря поліклініки у зв'язку з появою у нього присмаку мигдалю в роті, оніміння язика, нудоту, блювання, серцебиття, почервоніння обличчя, запаморочення. Лікар знайшов, що обличчя хворого червоне, є виражений гіпергідроз. В легенях – везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, чисті. ЧСС – 120 уд/хв. АТ – 110/75 мм.рт.ст. Живіт м'який, болючий при пальпації у надчерев'ї, печінка на 1 см виступає з-під краю реберної дуги по l.medioclavicularis dextra.

Діагноз:Гостре отруєння ціанистою речовиною.

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого у відділення детоксикації або в реанімаційне відділення обласної клінічної лікарні.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Призначити метгемоглобіноутворювачі: вдихати з ампули амілнітрит (не більше 1 мл), внутрішньовенно увести нітрат натрію – 20 мл 1% розчину.

2.2. Метиленовий синій – 50 мл 1% розчину метиленового синього розчинити у 200 мл 5% розчину глюкози і вводити внутрішньовенно краплинно або 50 мл 1% розчину метиленового синього у 200 мл 25% розчину глюкози.

2.3. З метою перетворення ціанідів в менш токсичні сполуки внутрішньовенно увести тіосульфат натрію – 50 мл 30% розчину.

2.4. Оксигенотерапія (киснево-спиртовою сумішшю) для стимуляції ціанрезистентного дихання.

2.5. Строфантин – 0,5 мл 0,05% розчину в 20 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно струменево, повільно.

2.6. Еуфілін – 5 мл 2,4% розчину в 10 мл 40% глюкози внутрішньовенно струменево.

2.7. Реополіглюкін – 250 мл внутрішньовенно краплинно.

2.8. Лазикс – 2 мл 1% розчину внутрішньовенно струменево.

Ситуаційна задача 2.11.

Хворий Г., 48 років, агроном КСП, в один з днів весняно-польових робіт звернувся до лікаря амбулаторії сімейної медицини із скаргами на виражений головний біль, задишку, нудоту, запаморочення, загальну кволість. Через 2 години стан його ще більше погіршився: посилилиась задишка, з'явились блювання та біль у животі. Незабаром хворий втратив зір, почались судоми, психо-моторне збудження. Лікар звернув увагу на вузькі зіниці, блідість шкіри хворого, наявність у нижніх відділах легень дрібноміхурцевих хрипів. Тони серця ослаблені, ритмічні, ЧСС – 95 уд/хв. АТ – 96/62 мм.рт.ст. Язик обкладений густим сірим налетом. Живіт м'який, болючий у надчерев'ї; печінка нижнім своїм краєм виступає з-під реберної дуги на 2^1/2 см по l.medioclavicularis dextra. 

Діагноз: Гостре отруєння фосфорорганічною сполукою.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого у відділення професійної патології.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Промити шлунок (з повторенням кожні 4-6 годин упродовж доби) 5% розчином гідрокарбонату натрію з активованим вугіллям та наступним уведенням у шлунок ентеросорбентів і сольових послаблюючих (магнію або натрію сульфат; не рекомендувати молоко, касторову олію).

2.2. Зняти забруднену одежу й уражені ділянки шкіри протерти 10-15 % розчином нашатирного спирту, вимити все тіло теплою водою з милом та гідрокарбонатом натрію (протягом 15 хв.).

2.3. Промити очі 1-2% розчином гідрокарбонату натрію з наступним послідовним закапуванням 0,25% розчину новокаїну та 0,1% розчину атропіну.

2.4. Атропіну сульфат 2 мг (2 мл 0,1% розчину) увести внутрішньовенно струменево в 10 мл 5% розчину глюкози. Атропінізацію проводити до зникнення симптомів мускариноподібної дії фосфорорганічних сполук, тобто до появи сухості в роті, розширення зіниць, потепління шкіри, помірної тахікардії.

2.5. Застосувати реактиватори холінестерази упродовж перших 72 годин з моменту отруєння: дипіроксим - 150-300 мг (1-2 мл 15% розчину) внутрішньовенно (не більше 1000 мг/добу); ізонітрозин - 800-1200 мг (2-3 мл 40% розчину) внутрішньовенно (не більше 4,0 г/добу), одночасно з дипіроксимом.

2.6. Оксигенотерапія (киснево-спиртовою сумішшю з 40% О₂).

2.7. Сибазон – 10 мг (2 мл 0,5% розчину) – увести внутрішньовенно струменево в 10 мл 5 % глюкози.

2.8. Магнію сульфат - 10 мл 25 % розчину – увести внутрішньом’язево.

2.9. Оксибутират натрію – 10 мл 20% розчину – увести внутрішньовенно струменево.

 

Ситуаційна задача 2.12.

Хворий С., 64 років, знаходиться на "Д" спостереженні у лікаря амбулаторії сімейної медицини. Сусіди повідомили лікаря, що учора увечері хворий С. був дуже збудженим і агресивним (когось "ловив", до когось звертався, вів полеміку з неіснуючою людиною). З анамнезу лікарю відомо, що хворий С. щоденно споживає 250-300 мл міцного алкоголю, при цьому мусить кожного ранку додатково спожити ще 100-150 мл алкоголю.

Об’єктивно: в легенях – везикулярне дихання; тони серця ритмічні, ЧСС – 110 уд/хв.; АТ – 188/102 мм.рт.ст.; живіт м'який; печінка нижнім своїм краєм виступає з-під реберної дуги на 6 см по l.medioclavicularis dextra. Набряків на кінцівках немає. 

Діагноз: Гострий психоз: алгокольний делірій. Гіпертензивна хвороба ІІ стадії. Хронічний алкоголізм ІІІ ступеня

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого у наркологічний стаціонар, призначити антигіпертензивну терапію.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Сибазон – 4 мл 0,5% розчину в 10 мл 5% розчину глюкози – увести внутрішньовенно струменево.

2.2. Дроперидол – 2 мл 0,25% в 10 мл 5% розчину глюкози – увести внутрішньовенно струменево. 

2.3. Дезінтоксикаційна терапія: 5% - 200,0 мл розчину глюкози + 4 ОД інсуліну 10,0 мл + панангіну + 5% - 5,0 мл аскорбінової кислоти – увести внутрішньовенно струменево; реополіглюкін – 250,0 мл – увести внутрішньовенно струменево.

2.4. Лазикс – 4 мл 1% розчину – увести внутрішньовенно струменево.

2.5. Енап-HL 20 мг 1 раз на день, всередину + бісопролол 10 мг 1 раз на день, всередину.

 

Ситуаційна задача 2.13.

На атомній електростанції “N” сталася аварія. У оператора Г., 43 років, через декілька годин після аварії з'явились багаторазове блювання та сильний головний біль і виражена загальна слабість. Лікар, який оглянув хворого Г. знайшов у нього виражений гіпергідроз, блідість шкіри, збільшення частоти пульсу до 110 уд/хв, зниження АТ до 100/70 мм.рт.ст. Аналіз крові показав наступне: еритроцитів – 5,2х10¹²/л, лейкоцитів – 14,8х10⁹/л, тромбоцитів – 600х10⁹/л, ретикулоцитів – 7%. За даними дозиметрії хворий отримав опромінення 5 грей.

Діагноз: Гостра променева хвороба, І період, III ступінь тяжкості.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого у  гарнізонний військовий шпиталь для уточнення діагнозу і тактики лікування.

2. Об'єм невідкладної допомоги:

2.1.Радіопротектори:

- цистамін в добовій дозі не більше 4000 мг (12 таблеток) всередину упродовж 3 днів;

- всередину табельні радіопротектори: Б-190-0,45 г/добу та РТД-77 в одноразовій дозі – 50 мг (одна таблетка).

2.2. Протиблювотні засоби:

- етапіразин – 6 мг з індивідуальної аптечки всередину;

- діметкарб – 200 мг (одна таблетка) всередину 4 рази на добу;

- діметпрамід – внутрішньовенно 1 мл – 2% розчину (добова доза не більше 5 мл);

- діскафен – 1 мл внутрішньом’язево з табельного шприца-тюбика.

2.3. Дезінтоксикаційна терапія – послідовно: внутрішньовенно краплинно реополіглюкін - 400,0 + розчин глюкози 5% - 400,0 + розчин натрію хлориду - 0,9 % - 400,0.

Ситуаційна задача 2.14.

Хворий Б., 42 років, перебував у зоні ядерного випробування. Через 4-5 діб у нього розвинулась діарея – 4^х разовий стілець з кров'ю при відносно нормальному загальному самопочутті.

Об'єктивно: загальний стан середньої важкості; є ерозивні зміни на слизових оболонках рота, очей; тони серця ритмічні, ЧСС – 96 уд/хв.; АТ – 110/70 мм.рт.ст.; живіт м'який, відрізки товстої кишки болючі при пальпації.

Аналіз крові: гемоглобін – 110 г/л, лейкоцитів – 2,8х10⁹/л, ШОЕ – 18 мм/год.

Ректороманоскопія: крововиливи в слизову оболонку прямої та сигмовидної кишок.   

Діагноз: Гостра променева хвороба внаслідок дії нейтронного опромінення, II період, II ступеня важкості.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого у  гарнізонний військовий шпиталь для уточнення діагнозу і тактики лікування.

2.Об'єм невідкладної допомоги:

2.1. Радіопротектори:

- цистамін в добовій дозі не більше 4000 мг (12 таблеток) всередину упродовж 3 днів;

- всередину табельні радіопротектори: Б-190 – 0,45 г/добу; РТД-77 в одноразовій дозі – 50 мг (одна таблетка).

2.2. Увести послідовно внутрішньовенно краплинно: реополіглюкін – 400,0 + розчин глюкози 5% – 400,0 + розчин натрію хлориду – 0,9 % – 400,0.

2.3. Кровоспинні засоби: інфузія 100-200 мл свіжозамороженої плазми; децинон 2,0 мл 12,5% розчину внутрішньовенно або в таблетках по 250 мг всередину; вікасол 2,0 мл 1% розчину внутрішньом'язово; блокатори фібринолізу: амінокапронова кислота 100,0 мл 5% розчину внутрішньовенно краплинно або 1,0 г 6 разів на добу всередину, контрикал до 100 тис. ОД/добу внутрішньовенно краплинно.

2.4. Протидіарейні середники (імодіум по 1 мг тричі на день, але не більше 6 таблеток на добу).

Ситуаційна задача 2.15.

Хвора Х., 23 років, доставлена в амбулаторію сімейної медицини без свідомості. Відомо, що упродовж останніх 8 років вона лікувалась з приводу частих нападів судом. Сімейний лікар знайшов, що у хворої є тонічні скорочення м'язів всього тіла за типом опістотонусу (очі напіввідкриті, зведені догори, обличчя ціанотичне, вени шиї набухли). Через 20 сек з'явились клонічні судоми, котрі згодом перейшли у високорозмашисті клонічні судоми, з рота почала виділятись кров'яниста рідина. По закінченню цього нападу через 3 хвилини знову розвинулись тонічні скорочення м'язів тулуба, повторились і клонічні судоми. Після серії нападів судом хвора прийшла до свідомості без пам'яті про те, що з нею трапилось.

Діагноз: Епілепсія з великими тоніко-клонічними нападами. Епілептичний статус.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хвору в неврологічний стаціонар.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Увести внутрішньовенно діазепам 10 мг (2 мл 0,5% р-ну в 20 мл 5% р-ну глюкози). Через 15 хвилин після першого введення цю дозу повторити. Наступну дозу діазепаму увести внутрішньовенно в комбінації з тривало діючим препаратом фенітоїном (250 мг в 5 мл ампулі, увестив дозі 15-18 мг/кг).

2.2. При продовженні статусу до 90 хвилин викликати консультантів – анестезіолога-реаніматолога та лікаря-невролдога і перевести хвору на керований наркоз тіопенталом натрію з міорелаксантом та налагодити штучну вентиляцію легенів, яку підтримувати упродовж 12-24 годин.

     Ситуаційна задача 2.16.

Хворий Б., 63 років, йдучи вулицею, раптово відчув загальну слабість, а через 1-2 секунди впав, втративши свідомість. Через декілька секунд припинилось дихання. Випадковими двома чоловіками хворий Б. доставлений у приймальний покій сільської лікарні, лікар якої, оглянувши хворого, поставив наступний діагноз.

Діагноз: Раптова кардіальна смерть (фібриляція серця).

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого у реанімаційне відділення або у палату інтенсивної терапії кардіологічного відділенння ЦРЛ.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Вкласти хворого Б. в горизонтальне положення і припідняти нижні кінцівки на 20⁰С.

2.2. Спробувати відновити скорочення серця енергійним ударом по груднині стиснутим кулаком, тобто виконати прекардіальний удар.

2.3. З метою відновлення кровообігу розпочати закритий масаж серця (з частотою 100 компресій на 1 хвилину); на кожні 30 компресій  два видихи того, хто реанімує в рот хворого.

2.4. В разі подальшої фібриляції серця провести електричну дефібриляцію. Останню повторювати тричі, розрядами 360 Дж до встановлення синусового ритму або асистолії. Електричні дефібриляції: чергувати з внутрішньовенним уведенням лідокаїну в дозі 1 мг/кг маси тіла.

2.5. У випадку розвитку асистолії для "запуску" серцевої діяльності в центральну вену почергово вводити:

- атропіну 0,1% розчину – 1 мл;

- адреналіну 0,1% розчину – 1 мл;

- алупенту 0,05% розчину – 1 мл (або ізупрелу 0,02% розчину – 1 мл);

- соди - 3% розчину – 20 мл.

2.8. У разі асистолії разом з лікарем кардіологом-реаніматологом налагодити тимчасову трасвенозну електрокардіостимуляцію.

2.9. Реанімаційні заходи продовжувати не менше 60 хвилин, подбавши про заходи згідно правила 4 «Г» (гіпотермія, гемодилюція, гепаринізація, гіпертензія).

 

Ситуаційна задача 2.17.

Хворий Л., 47 років, знаходиться на “Д” – обліку у лікаря амбулаторії сімейної медицини з приводу дилатаційної кардіоміопатії. Підчас чергового огляду лікарем в лікарській амбулаторії сімейної медицини раптом почалось серцебиття (>300 уд/хв), він зблід, через секунду став синім, зник пульс на сонних артеріях, АТ перестав визначатись, дихань 3-5 за 1 хвилину. Після вжитих лікарем заходів відновилась серцева діяльність, стабілізувалось дихання.

  

Діагноз: Раптова кардіальна смерть (фібриляція шлуночків).

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і  при стабілізації гемодинаміки скерувати хворого у палату інтенсивної терапії кардіологічного відділу ЦРЛ.

2. Об‘єм невідкладної допомоги:

1.Енергійний прекардіальний удар (кулаком по середній третині груднини). За неефективності прекардіального удару електрична дефібриляція – розрядом 200 Дж, повторно - розрядом – 300 Дж, а відтак 360 Дж (не більше). За неефективності електричної дефібриляції перед кожною повторною серією із трьох дефібриляцій внутрішньовенно струменево вводити адреналін (1 мг кожні 3-5 хв) та кордарон (300 мг у 20 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно струменеві-болюсно). Відтак налагодити інфузію кордарону 1 мг/хв, а через 6 год по 0,5 мг/хв., до добової дози 2000 мг.

    2.Альтернативою до Кордарону (аміодарону) є лідокаїн [їх не можна уводити разом або й послідовно]. Лідокаїн уводять внутрішньовенно, перша доза – болюсом 80 мг, відтак – інфузійно із швидкістю 2 мг/кг, загальна доза не більше 3 мг/кг за 1 годину.

     3.Новокаїнамід є альтернативою до кордарону і лідокаїну, його уводять також внутрішньовенно інфузійно – 30 мг/хв до загальної дози 17 мг/кг маси тіла.

4.При відсутності ефекту після кожної серії дефібриляцій (при постійному моніторному спостереженні за ЕКГ) – зовнішній масаж серця і дихання «рот-до-рота». Співвідношення «дихання – компресії» 2:30.

5.У разі неефективності зазначених засобів, при володінні технологією, інтубувати трахею, налагодити штучну вентиляцію легень через інтубаційну трубку з допомогою дихального мішка Амбу і продовжувати компресії грудної клітки.

6. Для попередження церебральної недостатності холод на сонні артерії (охолодження крові).

Ситуаційна задача 2.18.

Лікар сільської амбулаторії сімейної медицини призначив обстеження хворому Н., 18 років, якого призвали на дійсну строкову військову службу. Під час забору крові з вени йому стало погано: з'явилось запаморочення, потемніло в очах, з'явився дзвін у вухах, посилилось потовиділення, оніміли кінцівки. Шкіра враз стала блідою, вкрилась рясним холодним потом. Пульс – 55 уд/хв, слабого наповнення. АТ – 70/40 мм.рт.ст. Зіниці широкі, реагують на світло, сухожилкові рефлекси в нормі. 

Діагноз: Гостра судинна недостатність (ваго-вагальний колапс).

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого на консультативний прийом до лікаря-терапевта або кардіолога.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Надати хворому горизонтального положення з припіднятими на 15-20 градусів ногами.

2.2. Забезпечити вільну прохідність верхніх дихальних шляхів – розчепити гудзики верхнього одягу, послабити комірець, розпустити пасок, провітрити приміщення.

2.3.Скропити обличчя холодною водою, поплескати по щоках рукою або змоченим у холодній воді рушником, дати вдихнути парів різкопахучих рідин (нашатирний спирт, ефір, лосьйон).

2.4. Увести під шкіру 1-2 мл кордіаміну або 1-1,5 мл 10% розчину кофеїну-бензоату; через 15-20 хвилин хворому можна дозволити встати.

 

Ситуаційна задача 2.19.

Хвора Б., 58 років, пенсіонерка, хворіє на цукровий діабет, з приводу якого вживає інсулін. Сьогодні зранку відправилась на ринок за продуктами. Приблизно через 40-50 хвилин перебування на ринку раптом втратила свідомість. Випадкові люди легковим транспортом доставили її у міську поліклініку, де хвору оглянув лікар сімейної медицини.

Об'єктивно.Свідомість відсутня, шкіра волога, тонус м'язів підвищений, дихання рівне, з частотою 28/хв. Язик вологий. АТ – 106/70 мм.рт.ст. Тони серця дещо ослаблені, ритмічні, пульс – 86 уд/хв. Прикусу язика немає, відсутнє мимовільне сечовипускання.

Діагноз: Цукровий діабет, інсулінозалежний. Гіпоглікемічна кома.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хвору на прийом до ендокринолога.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Внутрішньовенно струменево увести 40 мл 40% розчину глюкози. При відсутності ефекту – перейти на внутрішньовенне краплинне уведення 5% розчину глюкози до рівня цукру крові 8-16 ммоль/л.

2.2. При неефективності заходів згідно п.1 – увести 1 мл 0,1% розчину адреналіну підшкірно і 1 мл глюкагону внутрішньовенно.

2.3. Гідрокортизон – увести внутрішньовенно в дозі 250-500 мг або преднізолон в дозі 30-60 мг. При подальшому зниженні АТ додатково увести 1 мл 0,5% розчину ДОКСА і 0,3-0,5 мл 1% розчину мезатону підшкірно. 

2.4. Для покращення метаболізму глюкози увести внутрішньом’язово 100 мг кокарбоксилази і 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти.

 

Ситуаційна задача 2.20.

Хворий П., 47 років, хворіє на цукровий діабет та артеріальну гіпертензію більше 15 років. Зазвичай щоденно приймає 2000 мг сіофору. Два дні тому назад після прийому неякісної їжі з'явились блювання, часті, рідкі випорожнення (10-12 разів на добу). В зв'язку із зазначеними ознаками, хворий сам відмінив прийом сіофору. На 4-й день після цього у нього з'явились спрага, сонливість, судоми м'язів нижніх кінцівок. Госпіталізований в палату денного стаціонару амбулаторії сімейної медицини.

Об'єктивно: свідомість відсутня; шкіра суха; тонус очних яблук знижений; дихання поверхневе, з частотою 35 уд/хв; пульс – 126 уд/хв, слабого наповнення; АТ – 80/42 мм.рт.ст.; язик сухий; живіт м'який; нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 4 см по l.medioclavicularis dextra. Рівень цукру в крові 14,9 ммоль/л, в сечі – 70 г/л, реакція сечі на ацетон негативна. 

Діагноз: Цукровий діабет, інсулінонезалежний, середнього ступеня важкості, декомпенсований. Діабетична гіперосмолярна кома.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого в ендокринологічне (терапевтичне) відділення лікарні.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. З метою ліквідації дегідратації та гіперосмолярності плазми крові налагодити внутрішньовенне краплинне уведення гіпотонічного (0,45%) розчину натрію хлориду (вводити упродовж перших двох годин від початку лікування в кількості 1 л/год, а в подальшому 0,75-0,5 л/год під контролем функціонального стану серцево-судинної системи, осмолярності плазми крові, рівня калію та натрію крові і величини венозного тиску).

 2.2. З метою подолання гіперглікемії увести інсулін короткої дії методом малих доз, тобто спочатку 10 ОД простого інсуліну внутрішньовенно струменево та 10 ОД внутрішньом’язово, відтак внутрішньовенно краплинно по 10 ОД/год до рівня глікемії нижче 18 ммоль/л. У подальшому введення інсуліну проводити зі швидкістю 4 ОД/год внутрішньовенно краплинно. При глікемії нижче 10 ммоль/л перейти на внутрішньом’язові ін’єкції інсуліну кожні 4 години по 4-6 ОД, до встановлення стабільної глікемії на рівні 8-10 ммоль/л.

2.3. Внутрішньовенно краплинно увести 4% розчин калію хлориду 20 мл (0,8 г).

Ситуаційна задача 2.21.

Хвора І., 19 років, хворіє на цукровий діабет 5 років. Отримує 19 ОД інсуліну короткої дії на добу. Два тижні тому назад перенесла пневмонію. Напередодні увечері стан хворої погіршився: посилились спрага, з'явився біль у животі, нудота, блювання, сонливість. Лікар амбулаторії сімейної медицини, оглянувши хвору І., відчув запах ацетону з рота хворої. Незабаром вона втратила свідомість.

Об'єктивно. Шкіра суха, дихання шумне, пульс – 120 уд/хв, малого наповнення, АТ – 85/49 мм.рт.ст. Язик сухий. На пальпацію живота хвора не реагує, нижній край печінки на 3 см виступає з-під краю ребрової дуги по l.medioclavicularis dextra. Рівень глюкози в крові 28 ммоль/л. Реакція сечі на ацетон – різко позитивна.

Діагноз: Цукровий діабет, інсулінозалежний, середнього ступеня важкості, декомпенсований. Діабетична кетоацидотична (гіперкетонемічна) кома.

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хвору в ендокринологічний стаціонар.

2.Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Налагодити постійну внутрішньовенну інфузію малих доз інсуліну. Спочатку увести10 ОД інсуліну внутрішньовенно струменево, відтак простий інсулін розвести в 400,0 мл 0,9% ізотонічного розчину натрію хлориду і вводити його із швидкістю 10 ОД/год. При зниженні глікемії до 11 ммоль/л перейти на підшкірне введення по 6 ОД інсуліну кожні 4 год. При досягненні глікемії в 11 ммоль/л замість 0,9% ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно застосувати 5% розчин глюкози з подвійною дозою простого інсуліну – 20 ОД (для відновлення запасів глікогену). Контроль цукру в крові щогодинно.

2.2. Регідратаційна терапія: інфузійну терапію слід проводити наступним чином: 1 л 0,9% ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 1-ї години, 1 л – упродовж наступних 2 годин, ще 1 л – упродовж подальших 3 годин і т.д.; всього за добу хвора І. повинна отримати 6-8 л рідини.

2.3. Провести корекцію електролітних порушень, передусім, дефіциту калію: 3% розчин калію хлориду увести через 3 години від початку інсулінотерапії (кількість калію розраховувати на 1 г чистої речовини на 1 годину під контролем вмісту калію в крові).

2.4. З метою боротьби з ацидозом (при зниженні рН артеріальної крові менше 7,2)  увести 400 мл 2,5% розчину гідрокарбонату натрію до зникнення дихання Кусмауля і нормалізації рН крові.

Ситуаційна задача 2.22.

В палату денного стаціонару амбулаторії сімейної медицини поступила хвора З., 49 років, яка 15 років хворіє на дифузний токсичний зоб, з приводу якого постійно отримує мерказолін (згідно рекомендацій ендокринолога)  Два дні тому назад стан її погіршився: посилились серцебиття, аритмія, задишка, збільшився набряк гомілок та стіп. АТ – 160/50 мм.рт.ст. Живіт м'який, нижній край печінки на 7 см виступає з-під краю ребрової дуги по l.medioclavicularis dextra.

ЕКГ: фібриляція передсердь з прискореним проведенням імпульсів шлуночків – 170 імп/хв.

ЕхоКГ: діаметр лівого шлуночка – 8,3 см, правого – 4,5 см, лівого передсердя – 5,7 см; товщина задньої стінки лівого шлуночка – 0,57 см, міжшлуночкової перетинки – 0,6 см; ФВ – 20%.  

Діагноз: Дифузний токсичний зоб, важка форма. Гіпертиреоїдна кардіоміопатія. Пароксизм фібриляції передсердь. ХСН IIA стадія із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, III ФК. Тиреотоксичний криз.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворуо в ендокринологічний стаціонар.

2.Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1.  Забезпечити повний фізичний та психічний спокій, покласти міхур з льодом на стіп.

2.2. Для пригнічення секреції тиреоїдних гормонів і зменшення їх синтезу призначити:

- мерказоліл 120 мг/добу (по 30 мг кожні 6 год всередину);

- внутрішньовенно увести один з йодвмісних препаратів – 10 мл 10% розчину йодиду натрію або 1 мл розчину Люголя на 100 мл 5% розчину глюкози (інфузію вводити повторно кожні 8 годин).

2.3. В якості інгібіторів тиреоїдних гормонів застосовувати ß-адреноблокатори – 5,0 мл 0,1% розчину обзидану внутрішньовенно, а відтак по 20 мг кожні 6 год всередину; в разі неефективності обзидану застосувати аміодарон (кордарон) – по 300-450 мг внутрішньовенно краплинно (розчинити у 200 мл 5% розчину глюкози 3-5 днів, а відтак 200 мг 3 рази на добу і далі поступове зниження дози.

2.4. Заспокійливі та жарознижувальні засоби: 2 мл 2% розчину седуксену внутрішньом'язево, всередину 1-2 г  на добу парацетамолу.

2.5. Дезінтоксикаційна та регідратаційна терапія: 0,9% розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози з інсуліном (до 1,5-2 л).

2.6. Консультація ендокринолога та хірурга щодо оперативного лікування зобу.

 

Ситуаційна задача 2.23.

Хвора Д., 27 років, звернулась до лікаря амбулаторії сімейної медицини із скаргами на раптовий набряк лівої половини обличчя та шиї, а також повік, піднебіння, затруднене дихання, сухий «гавкаючий» кашель. Дві години тому назад була у стоматолога, який під знеболенням (лідокаїновим) видалив їй правий верхній "зуб мудрості".

Діагноз: Ангіоневротичний набряк Квінке.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хвору на консультацію до алерголога.

2.Об’єм екстренної медичної допомоги:

   2.1. Увести внутрішньовенно послідовно 60 мг преднізолону, 2мл 2% розчину супрастину, 10 мл 2,4% розчину еуфіліну (теофіліну), 2 мл 2% розчину фуросеміду (лазиксу); 0,5мл 0,1% атропіну сульфату увести підшкірно.

    2.2. Прикласти холод до лівої половини обличчя.

    2.3. При загрозі ядухи – інкубація трахеї, штучна вентиляція легень.

    2.4. При подоланні проявів ангіоневротичного набряку Квінке попередити хворого про недопустимість знеболення лідокаїном або новокаїном в майбутньому, виписати йому рецепт на антигістамінний засіб для тривалого застосування (на вибір конкурсанта), рекомендувати гіпоалергенну дієту (на вибір конкурсанта). 

Ситуаційна задача 2.24.

Випускниця гімназії Х., 18 років, підчас складання випускного іспиту раптово втратила свідомість. Шкільний лікар, який оглянув хвору, знайшов її блідою, з помірно розширеними зіницями, що добре реагують на світло. Дихання збережене, але поверхневе, 27/хв. Пульс слабого наповнення, тони серця ритмічні, ЧСС – 127 уд/хв. АТ – 80/40 мм.рт.ст.

Діагноз: Колаптоїдний стан: зомління.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і рекомендувати звернутися до лікаря амбулаторії сімейної медицини для з’ясування причини невідкладного стану.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Надати учениці горизонтального положення з припіднятими ногами.

2.2. Забезпечити доступ свіжого повітря, змочити обличчя холодною водою.

2.3. Дати понюхати тампон, змочений розчином аміаку (одеколону, духів).

2.4. Підшкірно увести 2 мл кордіаміну.

Ситуаційна задача 2.25.

Хворий Д., 68 років, звернувся на прийом до лікаря сімейної медицини із скаргами на часті напади порушення серцевого ритму( останній виник 49 год тому і триває далі), які супроводжуються загальною кволістю, зниження АТ до 80/60 мм.рт.ст. (зазвичай АТ у нього 140/90 мм.рт.ст.). В анамнезі з 40 річного віку цукровий діабет, інсулінонезалежний. Приймає сіофор і діабетон. В легенях – ослаблене везикулярне дихання, вологі хрипи в нижніх відділах легень. Тони серця – мелодія фібриляції передсердь. Живіт м’який, печінка виступає з-під краю правої ребрової дуги на 3 см по l.medioclavicularis dextra. На ЕКГ лікар знайшов хвилі ff з частотою біля 1000 за 1 хвилину і вузькі комплекси QRS з частотою 130-150-180 за 1 хвилину. ЕхоКГ: діаметр лівого шлуночка 6,2 см; діаметр лівого передсердя – 4,8 см; ФВ=58%, трансмембранний потік: Е/А =0,47, IVRT 256 мс, DTE – 320 мс, швидкість розповсюдження потоку (М-колір) в лівому шлуночку 390 мм/с, тканинна доплерографія мітрального кільця е' 5 см/с.

Діагноз: Цукровий діабет ІІ типу, середньої важкості, компенсований, інсуліннезалежний. ІХС. Кардіосклероз (дифузний): пароксизм фібриляції передсердь. ХСН ІІА стадії, із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, (діастолічною дисфункцією ЛШ І типу), ІІІФК (за NYHA).

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і скерувати хворого в кардіологічний стаціонар.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Кордарон (450 мг) внутрішньовенно краплинно + всередину по 200 мг 4 рази на день до добової дози 1300 мг.

При відновленні синусового ритму – знижувати дозу за схемою: 200 мг х 3 рази в добу (600 мг/добу) 10 днів; 200 мг х 2 рази в добу (400 мг/добу) 10 днів; 200 мг х 1 раз в добу (200 мг/добу) 10 днів; 200 мг х 3 рази в тиждень тривало (2-3 і більше місяців).

2.2. Якщо ритм не відновлюється, то слід призначити хворому варфарин починаючи з 2,5 або 3 мг (1 таблетки) під контролем міжнародного нормалізаційного співвідношення (МНС). Дозу варфарину збільшувати до досягнення значення МНС 2,5-3, після чого вдатися до спроби відновити синусовий ритм хінідином (200 мг всередину кожні 4 години) до добової дози 1200-1400 мг (не більше 1800-2000мг).

2.3. Альтернативою до хінідину є електрична кардіоверсія силою 100-200-300 Дж.

2.4. Підвищити ефективність зазначеного вище лікування можна, якщо попередньо вводити калій-магнієву суміш.

Ситуаційна задача 2.26.

Хворий Б., 57 років, звернувся до лікаря станції швидкої медичної допомоги з приводу сильного пекучого болю в грудях, який не вщухає упродовж 3^х годин. Біль вдалось подолати внутрішньовенним уведенням 4 мл 1% розчину морфіну, розведеного у 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду. На момент поступлення у лікарню минуло 4 години.

Об'єктивно. Загальний стан важкий. Шкіра холодна, суха. Тони серця: протодіастолічний ритм галопу. Пульс – 126 уд/хв. АТ – 98/59 мм.рт.ст. Турбує задишка, серцебиття, кашель. В легенях ослаблене везикулярне дихання, вологі дрібноміхурцеві хрипи в нижніх відділах легень. Живіт м'який, неболючий, печінка – біля краю ребрової дуги.

ЕКГ: ритм не синусовий, з частотою скорочень шлуночків 200 уд/хв., комплекси QRS широкі – 0,14 с, cегмент ST у V₃-V₆ над ізолінією на 4-5 мм. Аналіз крові на серцевий тропонін І – 2,3 нг/мл.

ЕхоКС: акінезія в базальних та середніх передньо-септальних та верхівково-септальному сегментах ЛШ (1,2, 7,8 та 13 сегменти).

Діагноз: ІХС: STEMI – гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, з локалізацією у базальних та середніх переднє-септальних сегментах лівого шлуночка. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія. Гостра серцева недостатність з набряком легень - Т.Killip ІІБ, Forrester-III.

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і після подолання нападу шлуночкової тахікардії госпіталізувати у відділення реанімації та інтенсивної терапії ЦРЛ.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1.Прекардіальний удар з притиском, якщо є умови візуалізації ритму серця.

2.2.Електрична дефібриляція. У разі трьох (200, 300, 360 Дж) неефективних дефібриляцій, налагодити дихання “рот-до-рота”, зовнішній масаж серця (2:30). За неефективності – інтубація трахеї з подальшою штучною вентиляцією легень з допомогою дихального мішка АРД-1200, продовжувати ефективні компресії грудної клітки (прогинання на 3-4 см).

2.3.Адреналін по 1мг кожні 3-5 хв.

2.4.Внутрішньовенно струменево увести 450 мг кордарону.

2.5.Чергування кожних трьох дефібриляцій з внутріш­ньо­венним введенням кордарону болюсно або на фоні інфузії кордарону (2000 мг/добу).

2.6.Застосування кордарону повторювати почергово з серіями з тьох дефібриляцій до відновлення нормального ритму серця або появи ознак біологічної смерті.

2.7.Після стабілізації ритму серця – лікування за стандартом допомоги при STEMI (тромболітична та антитромботична терапія, нітрати, метопролол-сукцинат, аторвастатин, фозиноприл).

 

Ситуаційна задача 2.27.

Хворий Д., 70 років, подає скарги на сильний біль за грудниною, що триває без перерви біля 5 годин і не вщухає після прийому одна за одною 9 таблеток нітрогліцерину. Лікар, прибувши з ЕКГ-апаратом в оселю хворого, знайшов його дуже блідим і транспортом спеціалізованої кардіологічної бригади швидкої медичної допомоги госпіталізував його у спеціалізовану кардіологічну лікарню. Шкіра хворого холодна і волога. В легенях вологі хрипи на всьому протязі легень. Пульс ниткоподібний, періодично не визначається. На ЕКГ – у відведеннях II, III, aVF, V₇-V₉ зубець Q глибиною 5 мм, шириною 0,05 с., сегмент ST у цих відведеннях над ізолінією на 7 мм., у відведеннях І, aVL, V3-V6 сегмент ST під ізолінією на 6-7 мм. Через декілька хвилин комплекси QRS зникли зовсім, ЕКГ реєструє ізолінію.

 

Діагноз: ІХС: STEMI - гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST, із локалізацією в базальних та середніх заднє- септальних сегментах лівого шлуночка (09.04.08). Гостра серцева недостатність – кардіогенний шок IV ступеня, Killip - IV, Forrester -  IV. Асистолія.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу – подолати біль і транспонувати машиною швидкої допомоги у відділення реанімації та інтенсивної терапії кардіологічного стаціонару.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1.Внутрішньовенно струменево увести 3 мг атропіну; кожні 3-5 хв уводити по 1 мг адреналіну.

2.2.Налагодити тимчасову трансвенозну електрокардіостимуляцію з встановленням електроду в правому шлуночку.

2.3.У разі припинення дихання – вдатися до інтубації трахеї з подальшою штучною вентиляцією легенів за допомогою мішка АМБУ на тлі тимчасової електрокардіостимуляції.

2.4.За наявної асистолії - еуфілін в дозі 5мг/кг вводити внутрішньовенно в підключичну вену.

2.5.Після стабілізації гемодинаміки приступити до лікування за стандартом медичної допомоги при STEMI (тромболітична та антитромботична терапія, нітрати, метопрололу-сукцинат, інгібітор АПФ фозиноприл, симвастатин).

Ситуаційна задача 2.28.

Хворий Г., 73 років, звернувся за допомогою до лікаря амбулаторії – сімейної медицини у зв'язку з частими нападами втрати свідомості та судом, які тривають до 1-3 хвилин і супроводжуються мимовільним сечопуском. Рік тому назад переніс інфаркт міокарда з локалізацією по нижній стінці лівого шлуночка. Провісників втрати свідомості хворий не відмічає.

В момент звернення раптово став блідим, а шкіра-холодною і вологою.

Об'єктивно: хворий середнього росту, біомас-індекс 29,9. ЕКГ: інтервали P-P складають – 0,6 с., а R-R – 2,0 с, комплекси QRS деформовані.

 

Діагноз:Повна дистальна АВ-блокада, синдром Морганьї-Едемса-Стокса.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хворого у кардіологічний відділ ЦРЛ.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1.Серцево-легенева реанімація – етапи АВС: штучне дихання типу “рот-в-рот”, зовнішній масаж серця, із співвідношенням 2:30.

2.2.Адреналіну гідрохлорид внутрішньовенно кожні 5 хвилин по 0,5-1 мл 0,1% розчину в 5-10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

2.3.Атропіну сульфат 3 мг внутрішньовенно струменеві, одноразово.

2.4.Госпіталізація у спеціалізоване кардіологічне відділення, моні торування ЕКГ, АТ, SaO₂.

2.5. Тимчасова трансвенозна ендокардіальна електрокардіостимуляція(за наявності обладнання для електрокардіостимуляції). 

2.6.Після стабілізації гемодинаміки за утримання повної AV-блокади перевід хворого в Центр для імплантації штучного водія ритму (DDDR).

 

Ситуаційна задача 2.29.

Хвора Д., 57 років, викликала лікаря амбулаторії сімейної медицини у зв'язку із вираженою задишкою, підвищенням температури тіла до 39,3⁰С, ознобом, кашлем з виділенням іржавого харкотиння, колючим болем у правій половині грудної клітки. Причиною хвороби вважає застуду. Лікар госпіталізував хвору у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Об'єктивно. Загальний стан хворої важкий, дихання поверхневе, ЧД – 34 за 1 хвилину. На губах герпетичний висип. Над обома легенями перкуторно у верхніх відділах ясний легеневий звук, від кутів лопаток і донизу – тупий перкуторний звук. Аускультативно в ділянках перкуторної тупості прослуховується бронхіальне дихання, над зоною тупого звука - крепітація. Межі серця поширені у всі сторони. Тони серця: ослаблені, аритмічні – множинні екстрасистоли, ЧСС – 125 уд/хв., систолічний шум над ділянкою абсолютної серцевої тупості. АТ – 93/56 мм.рт.ст. Живіт м'який, печінка збільшена, нижній край її виступає з-під ребрової дуги на 4 см по l.medioclavicularis dextra. Пальпується також щільна, болюча селезінка. Аналіз крові: Ер.2,8*10¹²/л; Hb- 83 г/л, середній діаметр еритроцитів (МDС)- 6,3 мкм, середній вміст гемоглобіну в еритроцитах (МСН) – 22 пг, середній об'єм еритроцитів(MCV) – 75 фл; КП - 0,82; ретикулоцитів – 3,2%; лейкоцитів – 20х10⁹/л, в т.ч. паличкоядерних нейтрофілів – 18%; ШОЕ – 52 мм/год. ОФВ₁ –45 %_, SaO₂ – 85%, ПОШвид – 50%.

Діагноз: Негоспітальна пневмонія з локалізацією у нижніх долях обох легень з тяжким перебігом, IV категорія. Легенева недостатність ІІІ ступеня Септичний (токсико-інфекційний) шок, II фаза. Гепато-лієнальний синдром. Вторинна гіпохромна мікроцитарна гіперрегенераторна середньоважка анемія.   

 

1. Тактика:надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хвору у відділення реанімації та інтенсивної терапії ЦРЛ.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Цефтриаксон по 1 г кожні 8 год в/венно краплинно або амоксицилін клавуланова кислота (аугментин) по 2,4 г в/венно краплинно кожні 12 годин в поєднанні з еритроміцином або сучасним макролідом (азитроміцин, кларитроміцин, спіроміцин, рокситроміцин). [ Азитроміцин (сумамед) призначають по 500 мг 2 рази на добу всередину у першу добу і по 250 мг 1 раз на добу з 2 по 5 добу. Спіраміцин(роваміцин) призначають всередину по 3 млн ОД 3 рази на добу упродовж 10 днів. Рокситроміцин (рулід) рекомендують по 300 мг 2 рази на добу упродовж 7-10 днів. Кларитроміцин (клацид) призначають по 500 мг на добу в/венно упродовж 10 днів]. Альтернативні засоби: левофлоксацин по 4 г в/венно 2 рази на добу або гатифлоксацин - по 400 мг на добу в/венно в поєднанні з цефтриаксоном.

Якщо збудником захворювання виявиться P. Aeruginosa, то такому хворому призначається ципрофлоксацин в поєднанні з цефтазидимом або амікацином, або меронемом.

Середня тривалість антибіотикотерапії від 7-10 днів.

2.2.Преднізолон – 3 мг/кг/добу, внутрішньовенно струменево;

2.3.Ацетилсаліцилова кислота (ацелізин) – 1 г х 2 рази на добу внутрішньом’язево;

2.4.Дофамін 2-4 мкг/кг/хв внутрішньовенно краплинно(до стабілізації гемодинаміки й тиску крові);

2.5.Оксигенований перфторан (2 мл/кг маси тіла) внутрішньовеено краплинно;

2.6.Пентоксифілін – 2 мл 5% розчину у 100 мл 0,9% натрію хлориду внутрішньовенно краплинно;

2.7. Глюкозо-інсулін-калієва суміш (Sol.Glucosae 5% - 200,0 мл + Insulini 6 ОД + Sol.Panangini – 20,0) внутрішньовенно краплинно.

2.8. Лазолван – внутрішньом'язево по 2 мл 0,75% розчину кожні 6 годин.

Ситуаційна задача 2.30.

Хворий В., 23 років, виписаний з терапевтичного відділу центральної районної лікарні з діагнозом: “Ревматична хвороба серця, активна фаза, активність ІІ ст., ендоміокардит. Мітральна вада серця з перевагою стенозу мітрального клапана лівого ІІ стадії. СН І стадія, ІІ ФК”. За призначенням лікаря медична сестра увела хворому внутрішньом’язево 2,4 млн. ОД препарату Ретарпен. Раптом хворому стало погано: відчув стисний біль грудниною, з’явились важка задишка, свербіж шкіри, серцебиття.

Об’єктивно. Шкіра обличчя бліда, волога, холодна, на чолі краплі поту; АТ – 72/43 мм.рт.ст.; пульс – ниткоподібний, підрахунку не піддається.

 

Діагноз:Медикаментозний анафілактичний шок (на введення ретарпену), важка форма, гемодинамічний варіант, гострий злоякісний перебіг.

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії ЦРЛ.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Хворого слід вкласти горизонтально, повернувши голову вправо і зафіксувавши язика для попередження асфіксії блювотними масами, тепло вкрити, обкласти грілками, розпочати інгаляцію киснем, накласти джгут на 25 хв вище місця ін’єкції ретарпену (кожні 10 хв слід послабляти джгут на 1-2 хв).

2.2. Місце введення ретарпену обколоти 0,3-0,5 мл 0,1% адреналіну гідро хлориду з 4-5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Прикласти до місця ін’єкції ретарпену лід на 15 хв. 

2.3. Увести підшкірно 0,1% 0,5-1 мл адреналіну гідро хлориду, черед 20-40 хв таке уведення можна повторити. При нестабільній гемодинаміці з безпосередньою загрозою для життя 1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняється у 100 мл 5% ізотонічного розчину натрію хлориду і вводиться із швидкістю 1 мкг/хв (1мл/хв). За необхідності швидкість може бути збільшена до 2-10 мкг/хв. Внутрішньовенне уведення адреналіну проводиться під контролем АТ.

2.4. За необхідності вводять по 250 мг гідрокортизону внутрішньовенно кожних 6 годин.

2.5. Налагодити внутрішньовенну інфузію 500 мл реополіглюкіну або 5% розчину глюкози.

2.6. Увести одноразово внутрішньом’язово 1 млн.ОД пеніцилінази у 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

2.7. Після стабілізації гемодинаміки увести внутрішньовенно або внутрішньом’язово 5 мл 1% розчину дімедролу (або 2-4 мл 2% супрастіну або 2-4 мл 2,5% діпразину).

2.8. Для усунення бронхоспазму за його появи і утримування увести внутрішньовенно струменево 10 мл 2,0% розчину еуфіліну та 2 мл 0,05% розчину алупента.

2.9. Налагодити оксигенотерапію (контроль за SaO₂ - прагнучи довести його до 98-99%) шляхом інгаляції кисню через носові катетери. В разі погіршення легеневої вентиляції - інтубувати трахею і розпочати штучну вентиляцію легень 100% киснем.

Ситуаційна задача 2.31.

Хворий Г., 52 років скаржиться на сильний біль за грудниною, що триває більше 2 годин, оніміння IV і V пальців лівої кисті, сильний біль по внутрішній поверхні лівої лопатки, задишку. Хворіє на артеріальну гіпертензію, рівень артеріального тиску контролює прийомом 8 мг престаріуму. Зазначені вище ознаки з’явились зненацька сьогодні вранці, після сну. В кардіологічний стаціонар доставлений машиною швидкої допомоги.

Об’єктивно. Хворий блідий, шкіра холодна, суха. В легенях ослаблене везикулярне дихання, дрібно-міхурцеві хрипи над всією площею легень. Тони серця ослаблені, ритм неправильний, екстрасистолія (4-5/хв), 109 уд/хв., не ритмічний, протодіастолічний ритм галопу, АТ – 90/60 мм.рт.ст., живіт м’який, не болючий, печінка і селезінка не виступають з-під ребрової дуги. Набряки відсутні. ЕКГ: ритм синусовий, неправильний – лівошлуночкова екстрасистолія; у І, ІІ, aVL, V₂-V₆ – відведеннях реєструється зубець Q шириною 0,05 с глибиною 4 мм у  поєднанні з елевацією сегмента ST на 15-18 мм понад ізолінією, зубець Т не диференціюється.

Гемодинаміка: серцевий індекс 1,2 л/хв/м², тиск заклинення легеневих капілярів- 15 мм рт. ст. Аналіз крові на серцевий тропінін І – 92 нг/мл.

 

Діагноз: ІХС: STEMI- гострий Q-інфаркт міокарда базальних і середніх передньо-перетинкових і переднє-бічних сегментів лівого шлуночка. Гостра серцева недостатність - Т.Killip - ІV, Forrester - III.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хворого у відділення реанімації та інтенсивної терапії ЦРЛ.

2.Об’єм екстренної медичної допомоги:   

2.1. Інгаляція зволоженим киснем до показника SaO₂ крові 98%.

2.2. Допамін – 4% розчин 5 мл у 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 40 мл 0,5% розчину у 210 мл ізотонічного розчину натрію хлориду уводити внутрішньовенно краплинно з частотою 36 крапель за 1 хв., або 250 мг добутаміну у 250 мл ізотонічного розчину внутрішньовенно краплинно з частотою від 1 до 28 крапель за 1 хв.

2.3. Реополіглюкін (реоглюман, реомакродекс, реотран) – 150-250 мл внутрішньовенно краплинно з частотою 20-30 крапель за 1хв.

2.4. Преднізолон – 120 мг або гідрокортизон 250 мг кожні 4 години внутрішньовенно струменево до стабілізації показників АТ.

2.5. Аспірин – 325 мг + клопідогрель 300 мг всередину.

2.6.Еноксапарин (клексан) – 1мг/кг маси тіла двічі на день або арикстра 2,5 мг субкутанеально параумбілікально.

2.7. Після стабілізації гемодинаміки АТ – 120/70 мм рт. ст. за умови збереження терапевтичного вікна: тромболітична терапія: стрептокіназа – 1500000 ОД в 150 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно краплинно упродовж години.

2.8. Нітрогліцерин 2 мл 1% розчину в 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду: в/венно, краплинно (за наявністю больового синдрому, ознак серцевої недостатності, після стабілізації гемодинаміки).

2.9. Планова терапія після стабілізації гемодинаміки:

- кардикет-ретард 40 мг х 2 рази на добу;

- метопролол-сукцинат (беталок-ЗОК) 50 мг х 2 рази на добу;

- аспірин 125 мг на добу + клопідогрель (атерокард) 75 мг на добу;

- розувастатин(крестор) – 20 мг/добу всередину увечері;

- еналаприл (енап-Н) 2,5 мг 1 раз на добу

 

Ситуаційна задача 2.32.

Хвора Н., 23 років, захворіла гостро, о 8-ій годині ранку. Захворювання розпочалось з підвищення температури до 38,2°С, болю голови, м′язевого болю. При огляді загальний стан хворої дуже тяжкий, свідомість сплутана. Шкіра бліда, з мармуровим відтінком, покрита холодним потом; на нижніх кінцівках і тулубі петехіально-плямисті та зірчасті геморагічні висипання з некрозом в центрі. Температура тіла 36,1°С. Артеріальний тиск – 50/0 мм.рт.ст. Частота серцевих скорочень – 120 уд/хв. Хвора госпіталізована в реанімаційний відділ інфекційної лікарні. Негайно внутрішньовенно уведено 90 мг преднізолону, розпочато дезінтоксикаційну терапію. Однак, стан хворої дуже швидко погіршився: непритомна, зливні висипання, артеріальний тиск не визначається.

Діагноз: Менінгококцемія, гостра наднирникова недостатність – синдром Уотерхауза-Фрідеріксена.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати хвору в інфекційну лікарню.

2.Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Забезпечити безперервне внутрішньовенне введення глюкокортикоїдів (гідрокортизон, преднізолон, дексаметазон), з розрахунку 10 мг/кг на добу (по преднізолону).

2.2. Для підтримання артеріального тиску внутрішньовенно краплинно слід вводити допамін в 200,0 мл 0,9% натрію хлориду зі швидкістю 20 мкг/кг на хвилину.

2.3. Лікування менінгококцемії (антибіотикотерапія).

Ситуаційна задача 2.33.

Хворий К., 62 років, працюючи на дачній ділянці, раптом відчув укус невідомої комахи в ділянці передпліччя лівої руки. Через 2-3 хвилини йому стало погано: нестача повітря, свербіж шкіри, серцебиття, а далі з’явились виражена загальна слабість, судоми. Хворого доставлено приватним транспортом на станцію швидкої допомоги. Лікар, що оглянув хворого, знайшов його в тяжкому стані.

Об’єктивно: дихання часте, видих затруднений, ЧД – 31/хв.; аускультативно – жорстке дихання, сухі свистячі хрипи на видиху; АТ – 80/65 мм.рт.ст.; пульс – 155 уд/хв., слабого наповнення.      

Діагноз: Анафілактичний шок на укус невідомої комахи.

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і викликати лікаря-реаніматолога.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Накласти джгут вище місця укусу комахи (джгут зняти через 15-20 хвилин після стабілізації артеріального тиску).

2.2. Місце введення інфільтрувати 10 мл розчину адреналіну в розведенні 1:10000.

2.3. У зв’язку з наявністю бронхоспазму і низького тиску внутрішньовенно увести 3-5 мл адреналіну у розведенні 1:10000 або 0,5 мл 1:1000 внутрішньом’язово, гідрокортизону – 500 мг (преднізолон 90 мг) внутрішньовенно крапельно у 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

2.4. Внутрішньовенно краплинно увести до 2 л розчинів Рінгера-Лока і реополіглюкіну (1:1), 1,0 мл 0,06% розчину корглікону.

2.5. При неефективності цих заходів налагодити уведення допаміну внутрішньовенно краплинно в дозі 5-10 мкг/кг/хв і теофіліну з розрахунку 5 мг/кг до 10 мг/кг за добу.

 2.6. У випадку зупинки серцевої діяльності та дихання – розпочати закритий масаж серця  та штучну вентиляцію легенів “рот-в-рот”, , викликати лікаря-реаніматолога.

2.7. провести інкубацію трахеї, налагодити ШВЛ та тимчасову трансвенозну або через стравохідну електрокардіостимуляцію.

Ситуаційна задача 2.34.

Хвора Ж., 23 років, поступила в інфекційну лікарню із скаргами на біль в горлі при ковтанні, підвищення температури тіла до 38,5⁰С, кашель, загальну слабість. При огляді виявлені виражений набряк мигдаликів, піднебінних дужок, неяскраву ціанотичну гіперемію та плівчасті нашарування сірого кольору на обох мигдаликах. Плівки знімаються тяжко, а на оголеній поверхні проступають краплинки крові. До вечора стан хворої став ще тяжчим, кашель посилився, набув “гавкаючого” характеру; голос захриплий, а згодом пропав, з’явились нервове збудження, ціаноз, задишка, шумне дихання з частотою 34 за 1 хвилину. В акті дихання приймають участь додаткові м’язи. З’явилась тахікардія з ЧСС – 105 уд/хв., пульс став аритмічним, на вдиху пульсова хвиля зникає. Шляхом непрямої ларингоскопії виявлено фібринні плівки на голосових зв’язках.

Діагноз: Дифтерія мигдаликів і гортані, комбінована форма; дифтерійний круп, ІІ стадія (стенотична).

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і викликати лікаря-реаніматолога інфекційної лікарні.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Дексаметазон – 1,0 мл (4 мг) розвести у 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду і увести внутрішньовенно струменево.

2.2. Розчин еофіліну 2,4% - 5,0 розвести у 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду і увести внутрішньовенно струменево.

2.3. Відсмоктати плівки з ротоглотки атмосом під контролем прямої ларингоскопії.

2.4. Провести трахеостомію.

2.5. Увести протидифтерійну сироватку – 100 000 антитоксичних одиниць за методом Безредки.

Ситуаційна задача 2.35.

У хворої І., 42 років, після обіду в кафе, з’явився профузний пронос, випорожнення нагадують рисовий відвар, до 43 разів на добу; через 5 годин приєдналося багаторазове блювання, яке не супроводжувалось нудотою і болем в животі.

Об’єктивно: свідомість затьмарена; температура тіла 34,8⁰С; шкіра холодна, вкрита липким потом, шкірна складка не розправляється; риси обличчя загострені; темні кола навколо очей; очі запали; акроціаноз; частота дихання 57 за 1 хв.; тони серця різко ослаблені, аритмічні, екстрасистолія (8-10 за 1 хв.), тахікардія, пульс – 142 за 1 хв., аритмічний, слабкого наповнення; АТ – 55/35 мм рт. ст. Анурія. Періодичні судоми тонічного характеру.

Діагноз: Холера, дегідратаційний шок ІІІ ступеня.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і викликати лікаря-реаніматолога інфекційної лікарні.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Провести парентеральну регідратаційну терапію солевими розчинами (“Квартасіль”, “Трисіль”) у 2 етапи:

1-й – первинна регідратація (упродовж 2 годин): 20-30 хвилин уводити розчини внутрішньовенно струменево із швидкістю 100 мл/хв, наступні 30-40 хвилин – 50 мл/хв, останні 40-60 хвилин – 25 мл/хвилину (розчини підігріті до 38-40ºС);

2-й – компенсаторна регідратація солевими розчинами внутрішньовенно краплинно згідно формули Філіпса:

V= 4 х 10³ (Д – 1,025) х Р,

де V – необхідний об’єм рідини, мл;

Д – відносна густина плазми крові хворого;

1,025 – відносна густина плазми крові в нормі;

Р – маса тіла хворого, кг;

4 х 10³ – сталий коефіцієнт.

Ситуаційна задача 2.36.

Хворий Г., 20 років, поступив у лікарню через 17 годин від початку хвороби. Захворів гостро. Захворювання розпочалось із підвищення температуру тіла до 39,7⁰С. Одночасно з’явились дифузний біль голови розпираючого характеру, багаторазове блювання, геморагічні висипання неправильної зірчастої форми на кінцівках, тулубі та обличчі. Хворий загальмований, спостерігається акроціаноз. Тони серця ослаблені, пульс прискорений, з частотою – 118 уд./хв. Артеріальний тиск – 80/45 мм рт.ст. Ригідність м’язів потилиці помірно виражена.

 

Діагноз: Менінгококова інфекція, менінгококцемія; інфекційно-токсичний шок ІІ ступеня.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і викликати лікаря-реаніматолога інфекційної лікарні.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

 2.1. Налагодити внутрішньовенне краплинне уведення преднізолону в дозі 10 мг/кг на добу у 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду і дофаміну в дозі 5 мкг/кг маси тіла на 1 хвилину у 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду.

 2.2. Левоміцетина сукцинат – увести внутрішньом’язево в дозі 80 мг/кг на добу.

 2.4. Еноксапарин (клексан) – 1 мг/кг маси тіла 2 рази на добу підшкірно в біляпупкову ділянку.

 2.5. Контрикал – 1000 ОД/кг/добу уводити внутрішньовенно краплинно у 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду кожних 8 годин.

 2.6. Дезінтоксикаційна терапія: лактосіль до 1500 мл/добу, реополіглюкін 1000 мл/добу внутрішньовенно краплинно..

Ситуаційна задача 2.37.

Хворий Б., 47 років, поступив у інфекційну лікарню на 2-й день хвороби у тяжкому стані. Хвороба почалась із затруднення дихання та ковтання, повторного блювання, двоїння в очах, сухості в роті. При поступленні свідомість збережена, мова нечітка, хворий неспокійний, поперхується при ковтанні, задишка з участю допоміжних м’язів, порушення кашлевого механізму. Незабаром дихання стало поверхневим, посилився ціаноз. Відмічається мідріаз, парез м’якого піднебіння, голосових зв’язок. ЧСС – 130 уд/хв., АТ – 90/50 мм.рт.ст.

З анамнезу відомо, що вранці в день захворювання хворий вживав консервовані гриби

 

Діагноз: Ботулізм, тяжкий перебіг, гостра дихальна недостатність.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і викликати лікаря-реаніматолога інфекційної лікарні.

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Інтубація трахеї з переводом на штучну вентиляцію легень.

2.2. Уведення однієї лікувальної дози полівалентної протиботуліністичної сироватки: типу А – 10000 ОД, типу В – 5000 ОД, типу Е – 10000 ОД внутрішньом’язево за методом Безредки.

2.3. Симптомна терапія (еуфілін або теофілін, преднізолон).

Ситуаційна задача 2.38.

Хвора В., 55 років, з тяжким перебігом вірусного гепатиту В на обході поскаржилась лікарю, що вночі погано спала, зате напередодні з’явилась сонливість вдень. Через 1 годину до пацієнтки медичним персоналом був викликаний лікар, який звернув увагу на нудоту, повторне блювання, гикавку, тремор рук, немотивовану поведінку, відчуття тривоги, швидко значно зросла інтенсивність жовтяниці; перкуторно зменшилися розміри печінки; температура тіла – 37,8⁰С; ЧСС – 96 ударів за хвилину; АТ – 95/55 мм рт.ст.

 

Діагноз: Гострий вірусний гепатит В, гостра печінкова недостатність.

 

Еталон відповіді.

1. Тактика: надати екстренну медичну допомогу і госпіталізувати в інфекційну лікарню (відділ).

2. Об’єм екстренної медичної допомоги:

2.1. Преднізолон – з розрахунку 5 мг/кг в добу кожні 4 години внутрішньовенно.

2.2. Інфузійна терапія (внутрішньовенно краплинно): – з розрахунку 30 мл/кг в добу розчином 5% глюкози, реосорбілакту, розчином “Трисолі” або 10% розчином альбуміну – 200 мл.

 2.3. Контрікал - 1000 ОД/кг маси тіла кожні 8 годин у 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно краплинно.

2.4. Лактулоза - 30 мл х 3 рази в добу всередину.

2.5. Сифонна клізма 2% розчином натрію гідрокарбонату (500 мл).

2.6. Седуксен 0,5% – 2 мл внутрішньом’язево 1 раз на добу.

 

Ситуаційна задача 2.39.

 

Хворому Р., 44р. з метою ліквідації постгеморагічної анемії після резекції шлунка, яка проводилася з приводу профузної виразкової кровотечі, перелито внутрішньовенно крапельно 450,0 мл одногрупної А(ІІ), Rh(-) крові. Через 20 хвилин після гемотрансфузії у хворого підвищилася температура до 39,5^оС, з’явилася задишка, головний біль, кволість, запаморочення, м’язові болі, сильний озноб. Відмічалась одноразова блювота. АТ – 90/60 мм. рт. ст., частота серцевих скорочень – 120/хв.