г. Наблюдение дежурного медперсонала.

03.08.2016г.

Общее состояние стабильное, без отрицательной динамики. По внутренним органам без особенностей. ЧДД 19 в минуту, ЧСС 74 уд/мин., АД 120/80 мм.рт.ст.

Неврологический статус - Сознание ясное, адекватен, контактен. Эмоционально лабилен. Мнестически снижен. Глазные щели Д=С. Зрачки OD=OS, фотореакция сохранена. Нистагм горизонтальный в крайних отведениях при взгляде в обе стороны. Движения глазных яблок в полном объёме,безболезненны. Мышечный тонус – нормотония, с пирамидным акцентом в верхних конечностях. Сухожильные рефлексы D=S, высокие, с расширением рефлексогенных зон, с клонусами при проверке сгибательно-разгибательно рефлекса. Чувствительных нарушений нет. Менингиальных, патологических знаков нет.  В позе Ромберга – покачивание вперед, назад, усиливаются при закрывании глаз. Тремор пальцев рук, вытянутых вперед. Координаторные пробы выполняет с легкой дисметрией, интенцией. Функции тазовых органов сохранны.

Лечение: Диуретик, антидепрессанты, вазодилататоры, НПВП, витамины. Переносит удовлетворительно. Без дополнительных назначений.

 

05.08.2016г.

Общее состояние стабильное, без отрицательной динамики. По внутренним органам без особенностей. ЧДД 18 в минуту, ЧСС 68 уд/мин., АД 110/80 мм.рт.ст.

Неврологический статус - Сознание ясное, адекватен, контактен. Эмоционально лабилен. Мнестически снижен. Глазные щели Д=С. Зрачки OD=OS, фотореакция сохранена. Нистагм горизонтальный в крайних отведениях при взгляде в обе стороны. Движения глазных яблок в полном объёме,безболезненно. Мышечный тонус – нормотония, с пирамидным акцентом в верхних конечностях. Сухожильные рефлексы D=S, высокие, с расширением рефлексогенных зон, с клонусами при проверке сгибательно-разгибательно рефлекса. Чувствительных нарушений нет. Менингиальных, патологических знаков нет.  В позе Ромберга – покачивание вперед, назад, усиливаются при закрывании глаз. Тремор пальцев рук, вытянутых вперед. Координаторные пробы выполняет с легкой дисметрией, интенцией.Функции тазовых органов сохранны.

Лечение: Диуретик, антидепрессанты, вазодилататоры, НПВП, витамины. Переносит удовлетворительно. Без дополнительных назначений.

 

 

 

08.08.2016г.

Пациент закончил курс стационарного лечения. На фоне проводимого лечения состояние пациента с положительной динамикой – купировался болевой синдром, улучшилось общее самочувствие, эмоциональный фон, уменьшились явления динамической атаксии - лучше стал выполнять координаторные пробы. С улучшением пациент выписывается из стационара.

Неврологический статус на момент выписки: Сознание ясное, адекватен, контактен.. Ориентирован во времени, пространстве, собственной личности. Эмоционально лабилен. Глазные щели D=S. Зрачки OD=OS, фотореакции сохранены. Нистагм горизонтальный в крайних отведениях при взгляде в обе стороны. Движения глазных яблок в полном объёме, безболезненны. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глоточные рефлексы и фонация не изменены. Мышечный тонус - нормотония, с пирамидным акцентом в верхних конечностях. Сухожильные рефлексы D=S, высокие. Мышечная сила – снижена в нижних конечностях до 4,0 б, в верхних конечностях – до 4,0-4,5 б. Чувствительных нарушений нет. Менингиальных, патологических знаков нет. В позе Ромберга покачивание вперед, назад, усиливается при закрывании глаз. Тремор пальцев рук, вытянутых вперед. Координаторные пробы выполняет с легкой дисметрией, интенцией. Функции тазовых органов сохранены.

Ұсыныстар /Рекомендации:

1. Наблюдение невропатолога, по месту жительства.

2. Соблюдение режима сна, труда и отдыха.

3. Избегать физических, психо-эмоциональных нагрузок, .

4. Динамическое наблюдение у невропатолога, терапевта по м/жительства.

5. Курс сосудистой, ноотропной, дегидратационной терапии в стацонаре по м/жительства.

6. Консультация психотерапевта в плановом порядке.

7. Финлепсин 200 мг х 2 р/д

8. Диакарб 250 мг по схеме – 3 дня 1р/д утром, 4 дня – перерыв - в течение 6 недель

9. Аспаркам 1 таб х 3 р/д – в дни приема Диакарба

10. Мексидол 1 таб х 3 р/д – 1 месяц