Обоснование клинического диагноза.

27.07.2016г.

Состояние средней степени тяжести, обусловленное болевым синдромом. Жалобы на головные боли в теменной и затылочной областях, давящего характера, годовокружение, тремор, шаткость при ходьбе.

Объективно: кожные покровы физиологической окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются, отеков нет.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 76 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус – Сознание ясное, адекватен, контактен. Эмоционально лабилен. Мнестически снижен. Глазные щели Д=С. Зрачки OD=OS, фотореакция сохранена. Нистагм горизонтальный в крайних отведениях при взгляде в обе стороны. Движения глазных яблок в полном объёме, болезненность при взгляде вверх, в стороны. Мышечный тонус – нормотония, с пирамидным акцентом в верхних конечностях. Сухожильные рефлексы D=S, высокие, с расширением рефлексогенных зон, с клонусами при проверке сгибательно-разгибательно рефлекса. Чувствительных нарушений нет. Менингиальных, патологических знаков нет.  В позе Ромберга – покачивание вперед, назад, усиливаются при закрывании глаз. Тремор пальцев рук, вытянутых вперед. Координаторные пробы выполняет с дисметрией, выраженной интенцией.Функции тазовых органов сохранны.

ОАМ от 19.07.2016г – цв.- сол.желт, прозр., отн. Плот. – 1020, белок - отр, глюкоза – отр, пл. эпит. – ед. в поле зр., лейк.-1-2 в п/зр.

ОАК от 19.07.2016: Hb-129,5г/л, лейк-6,0*10/9, эрит-3,4 * 10/12л, ЦП-1,0, СОЭ-40 мм/ч

Б/х анализ крови от 19.07.2016: мочевина-5,5 ммоль/л, креатинин -67 ммоль/л, глюкоза – 5,6 ммоль/л, холестерин – 4,3 ммоль/л.

ЭКГ от 11.07.2016: Ритм синусовый, ЧСС – 70/мин, нарушения процессов реполяризации.

МРТ головного мозга от 04.07.2013: МР- признаки энцефалопатии смешанного генеза, состояние после эпидуральной гематомы, аллопластики костного дефекта протакрилом (2009 г.) в височной области справа.

Лечение: Диуретик, антидепрессанты, вазодилататоры, НПВП, витамины.

29.07.2016г.

Состояние средней степени тяжести, в динамике стабильное. Сохраняются головные боли.

Объективно: кожные покровы физиологической окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются, отеков нет.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 78 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, оформленный.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус - Сознание ясное, адекватен, контактен. Эмоционально лабилен. Мнестически снижен. Глазные щели Д=С. Зрачки OD=OS, фотореакция сохранена. Нистагм горизонтальный в крайних отведениях при взгляде в обе стороны. Движения глазных яблок в полном объёме, болезненность при взгляде вверх, в стороны. Мышечный тонус – нормотония, с пирамидным акцентом в верхних конечностях. Сухожильные рефлексы D=S, высокие, с расширением рефлексогенных зон, с клонусами при проверке сгибательно-разгибательно рефлекса. Чувствительных нарушений нет. Менингиальных, патологических знаков нет.  В позе Ромберга – покачивание вперед, назад, усиливаются при закрывании глаз. Тремор пальцев рук, вытянутых вперед. Координаторные пробы выполняет с дисметрией, выраженной интенцией.Функции тазовых органов сохранны.

 

Лечение – Диуретик, антидепрессанты, вазодилататоры, НПВП, витамины. Переносит удовлетворительно. Без дополнительных назначений.