г. Наблюдение дежурного медперсонала.

Клинический диагноз: Энцефалопатия смешанного генеза (сосудистого, травматиченского) генеза. Травматическая болезнь головного мозга. Состояние после оперативного лечения: удаление острой эпидуральной гематомы(04.2009), аллопластика костного дефекта протакрилом (11.2009). Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Цефалгический синдром.

Выставляется на основании:

- анамнеза заболевания

- данных МРТ - признаки энцефалопатии смешанного генеза, состояние после эпидуральной гематомы, аллопластики костного дефекта протакрилом (2009 г.) в височной области справа.

- жалоб на головные боли в теменной области справа, в затылочной области, давящего характера, головокружение.

30-31.07.2016г. Наблюдение дежурного медперсонала.

01.08.2016г.

Отмечает уменьшение головных болей. Общее состояние стабильное, без отрицательной динамики. По внутренним органам б/о.

ЧДД 18 в минуту, ЧСС 70 уд/мин., АД 130/70 мм.рт.ст.

Неврологический статус - Сознание ясное, адекватен, контактен. Эмоционально лабилен. Мнестически снижен. Глазные щели Д=С. Зрачки OD=OS, фотореакция сохранена. Нистагм горизонтальный в крайних отведениях при взгляде в обе стороны. Движения глазных яблок в полном объёме, болезненность при взгляде вверх, в стороны. Мышечный тонус – нормотония, с пирамидным акцентом в верхних конечностях. Сухожильные рефлексы D=S, высокие, с расширением рефлексогенных зон, с клонусами при проверке сгибательно-разгибательно рефлекса. Чувствительных нарушений нет. Менингиальных, патологических знаков нет.  В позе Ромберга – покачивание вперед, назад, усиливаются при закрывании глаз. Тремор пальцев рук, вытянутых вперед. Координаторные пробы выполняет с дисметрией, выраженной интенцией.Функции тазовых органов сохранны.

 Лечение: Диуретик, антидепрессанты, вазодилататоры, НПВП, витамины. Переносит удовлетворительно. Без дополнительных назначений.