Материал и методы исследования

Работа проводилась в период с 1997 по 2002 годы (первичный осмотр больных) и в течение 2005 года (получение катамнестических сведений) в НЦПЗ РАМН (директор – академик РАМН, проф. А.С.Тиганов) в отделе по изучению проблем подростковой психиатрии (руководитель – д.м.н., проф.Н.А.Мазаева).

Материал исследования составили 65 больных (60 юношей и 5 девушек), получавших лечебно-консультативную помощь в подростковом кабинете ПНД № 21 по поводу социальной дезадаптации, обусловленной личностными особенностями шизоидного круга, военной экспертизы и непсихотической продуктивной симптоматики. 17 подростков характеризовались преимущественно экспансивными чертами, 32 – преобладанием сензитивных черт и 16 по своим характеристикам приближались к шизотипическим личностям.

Критериями включения являлись:

1) подростковый возраст (15-17 лет);

2) выраженные шизоидные расстройства, отвечающие критериям МКБ-10 рубрик F60,1 (шизоидное расстройство личности) и F21 (шизотипическое расстройство) вне рамок шизофрении;

3) доступность больных катамнестическому обследованию.

В исследование не включались больные:

1) с верифицированным диагнозом шизофрении;

2) с органическими поражениями головного мозга и умственной отсталостью;

3) с иными интеркуррентными заболеваниями, способными препятствовать социальной адаптации обследуемых либо повлечь за собой формирование нажитых, клинически схожих с шизоидными личностных черт.

В качестве основных использовались клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы. Сведения, полученные от пациентов и их родителей, дополнялись данными медицинской документации, характеристиками из школ. 39 больных (60%) при первичном осмотре были обследованы с помощью экспериментально-психологических методик, направленных на оценку когнитивной деятельности пациентов, их личностных особенностей, спонтанной психической активности и произвольной регуляции психической деятельности, эмоциональных реакций, уровня развития социальных навыков. Психологическое исследование проводилось сотрудниками отдела клинической патопсихологии НЦПЗ РАМН В.П.Критской и Т.К.Мелешко.

В качестве вспомогательных методов применялось терапевтическое, неврологическое, электроэнцефалографическое обследования больных. При необходимости проводилась фармако- и психотерапия. Больные консультировались профессором Н.А.Мазаевой.

 

Результаты исследования

 

1. Клинико-психопатологическая характеристика подростков с шизоидным расстройством личности.

При первичном осмотре в возрасте 15-17 лет центральное место в психическом статусе обследуемых занимали аутистические черты, накладывавшие свой отпечаток на характер их увлечений, склад мышления, способ контактирования с окружающими. Подростки были фиксированы на мире своих внутренних переживаний; их самовыражение по форме и содержанию соответствовало скорее субъективному внутреннему миру, самоощущению и представлению об окружающей действительности, чем реальной ситуации и объективному положению вещей. Аутистическая отгороженность шизоида от реального мира нередко воспринималась им как незримая преграда между ним и окружающим, в том числе – другими людьми. Замкнутость и скрытность пациентов были обусловлены не столько их мнительностью и робостью, сколько отсутствием внутренней потребности в общении. Подростки посвящали свободное время таким занятиям, как чтение, рыбная ловля, уединенные прогулки, компьютер. Для них была характерна склонность к фантазированию, занятию абстрактными проблемами и областями науки.

Пациентов характеризовала также дисгармоничность, дискордантность, проявлявшаяся во всех сферах жизни (парциальная моторная неловкость, стилизованность внешнего облика, несоответствие мимики, пантомимики и интонаций речи эмоциональному состоянию, сочетание в речи наукообразных фраз и витиеватых выражений с косноязычием, дисгармония в эмоциональной сфере, присутствие взаимоисключающих принципов и убеждений либо таких, которые вступают в непримиримое противоречие с эмоциями и влечениями). Вследствие присущего больным парциального психического инфантилизма решение бытовых проблем личности шизоидного круга, в особенности – связанных с осуществлением социальных функций, лежало на взрослых членах семьи.

Формальная гиперсоциальность сочеталась с эгоцентризмом, отсутствием эмоционального отклика, что вызывало порой конфликтные ситуации, порождало качество недипломатичного «борца за справедливость», свойственное в основном экспансивным шизоидам. Характерная для шизоидных подростков ригидность психики, неспособность менять свои суждения согласно изменившейся обстановке или аргументам окружающих также приводили к непониманию и конфликтам.

Для 72% пациентов была характерна склонность к сверхценным образованиям, в том числе – увлечениям тем или иным видом деятельности. Степень эмоционального напряжения во всем, что касалось их сверхценностей, охваченность ими была весьма высока при общей низкой эмоциональности и невысоком уровне развития влечений.

Эмоциональная недостаточность явилась одной из центральных особенностей обследованных подростков, нередко – в сочетании с парциально обостренной эмоциональностью в отношении субъективно значимых событий и сторон жизни.

В клинической картине обследованных подростков часто присутствовала неразвернутая, непостоянная полиморфная непсихотическая симптоматика легких регистров.

Наиболее широко были представлены стертые аффективные расстройства (у 83% больных), выступавшие в форме монополярных субдепрессий (26% обследованных), биполярных нарушений (12%), аутохтонной аффективной лабильности (28%) и сезонных колебаний общего тонуса (15%), а также реактивной патологии (15% пациентов).

Субдепрессии отличались в большинстве случаев апатическим аффектом, преобладанием негативной аффективности над позитивной, абстрактной тематикой пессимистических размышлений, незавершенностью и невыразительностью клинической картины, наличием полиморфной коморбидной симптоматики невротического регистра.

Гипомании были менее характерны для изученного контингента, в меньшей степени сезонно обусловлены, чем субдепрессивные расстройства, и менее выражены; в большинстве случаев они ограничивались некоторым повышением активности в области формального общения, учебы, спортивных занятий и сверхценных увлечений, а также редукцией либо дезактуализацией невротической симптоматики.

Для биполярных расстройств были характерны сдвоенные фазы либо континуальное течение.

Аутохтонная аффективная лабильность проявлялась в частой смене полярного аффекта на протяжении дня, а выраженность аффективных нарушений в сезонных колебаниях общего тонуса носила субклинический характер и приближалась к уровню циклотимии, согласно МКБ-10.

Психогении, помимо депрессивных, включали в себя невротические и психопатические расстройства и характеризовались несоответствием тяжести вызвавших их причин силе и длительности последующей реакции. Психогенными факторами являлись изменение привычного окружения, ситуации, требовавшие социальной активности, быстрая смена устоявшегося стереотипа поведения, а также – конфликты, затрагивавшие область сверхценных привязанностей подростка и его морально-этические комплексы.

Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства встречались в 63% случаев и часто выступали в структуре аффективных нарушений, углубляя социальную дезадаптацию пациентов в состоянии декомпенсации.

Помимо астенических расстройств, обусловленных резидуально-органической симптоматикой (77% больных), в статусе некоторых подростков (23%) выявлялись признаки «психической» астении (утомляемость и раздражительность, возникавшая при вынужденном нахождении в коллективе, необходимости длительного сосредоточения на умственном труде, нередко – в сочетании с ощущением вялости, слабости, снижением побуждений).

Ипохондрические расстройства были присущи 16 обследуемым из 65 (25%) и подразделялись на сверхценные (наблюдавшиеся у экспансивных подростков) и навязчивые (у сензитивных пациентов).

Соматоформные нарушения встречались в 20 случаях из 65 (31%) и были характерны для сензитивных пациентов, а также – для девушек. Эта патология выступала в структуре фаз, реакций и ипохондрической патологии.

Дисморфофобический синдром наблюдался у 14 подростков из 65 (22%) и отличался нестойкостью, неразвернутостью картины, нередко оказывался спровоцирован насмешками сверстников по поводу реальных либо мнимых изъянов.

Идеи отношения были характерны, главным образом, для шизотипических подростков и были обусловлены их настороженностью, подозрительностью; у сензитивных пациентов была очевидна связь подобных нарушений с дисморфофобическими расстройствами, с одной стороны, и с социофобиями – с другой. Эти расстройства обусловливались отчасти мнительностью и заниженной самооценкой таких подростков.

Синдром философической интоксикации удалось выявить лишь у 11 больных из 65 (17%), при этом он отличался неразвернутостью. Наиболее выраженным расстройство оказалось у шизотипических личностей.

Расстройства мышления присутствовали у 65% больных и были слабовыражены.

 

2. Результаты ретроспективного обследования.

Анализ анамнестических сведений позволил установить некоторые общие закономерности формирования шизоидного расстройства личности.

Семейное окружение 60 из 65 осмотренных подростков было в значительной степени представлено родственниками с шизоидной личностной структурой. У 34% пациентов в роду имелись душевнобольные, наблюдавшиеся психиатром.

У 60 из 65 больных уже на первом году жизни обнаруживались признаки диссоциированного дизонтогенеза: тотальная или парциальная психическая акселерация сочеталась с ретардацией формирования моторных навыков. Обращала на себя внимание асинхрония развития.

Уже на 2-3-м году жизни пациентов отличал аутистический характер игровой деятельности, отсутствие потребности в общении. Первый всплеск непсихотической симптоматики и случаев социальной дезадаптации совпадал с началом посещения массовых дошкольных учреждений (3-4 года). Невротические расстройства были представлены тревожно-фобическими нарушениями, ухудшением сна и аппетита, энурезом, тиками, логоневрозом. Учащались и обострялись соматические и простудные заболевания.

С 4-5 лет обнаруживались признаки аутистического фантазирования, начинали формироваться сверхценные увлечения. У 29% детей с 2-4 лет отмечались расстройства влечений.

Возникшая невротическая симптоматика нередко сопровождала пациентов в дальнейшем в течение многих лет, с возрастом несколько видоизменяясь и колеблясь в своей интенсивности.

С началом школьного обучения (7 лет) совпадает и начало второго периода социальной дезадаптации пациентов. Дети страдали от непривычного окружения и дневного распорядка, недостаток эмоциональной откликаемости и своеобразие интересов снижали и без того невысокие коммуникативные возможности, делали пациентов «изгоями» в классе. Ситуация усугублялась их беззащитностью в отношении агрессии. При хороших предпосылках в области формально-логического мышления и интеллекта, больные затруднялись в демонстрации своих знаний. В 8-10 лет обострялась и расширялась невротическая симптоматика, появлялись первые социофобии, случаи реактивных депрессий, аутохтонной аффективной патологии. При возрастании количества сверхценных увлечений реже встречалось аутистическое фантазирование.

В возрасте 12-14 лет по мере усложнения межперсональных отношений в коллективе вновь углублялась социальная дезадаптация, обращал на себя внимание психический инфантилизм пациентов. В это время возникали первые дисморфофобические расстройства, элементы метафизической интоксикации, заметно возрастал удельный вес аффективной патологии, по своим клиническим характеристикам сопоставимой с вышеописанной у обследуемых в 15-17-летнем возрасте. Снижалась частота расстройств влечений. В целом уровень влечений у шизоидных подростков был весьма низким, эмоциональный фон сглажен, за исключением области сверхценных образований.

К пубертатному возрасту шизоидная структура личности пациентов оказывалась практически сложившейся и в основном соответствующей подобному личностному складу у взрослых.