В чем заключаются особенности лечения больных с МЛУ-ТБ?

Для лечения пациентов с ЛУ-ТБ в зависимости от модели лекарственной устойчивости используются как основные, так и резервные ПТЛС. Схемы лечения с применением резервных ПТЛС являются гораздо длительными и более дорогостоящими, чем схемы лечения с использованием лекарств основного ряда.

Назначение ПТЛС второго ряда возможно только при установлении МЛУ МБТ на основании результатов ТЛЧ и по решению Консилиума по МЛУ-ТБ.

Принципы составления режима лечения:

1. Обязательное включение в схему фторхинолона.

2. Eto/Pto всегда назначается пациентам, которые не принимали его раньше.

3. Назначаются 4 эффективных ПТЛС второго ряда, включая фторхинолон и инъекционный ПТЛС, Eto/Pto и Cs или PAS (если применение Cs невозможно). Z добавляется как 5-й ПТЛС.

Большее количество ПТЛС 2 ряда назначается только при отсутствии уверенности в эффективности назначенных ПТЛС.

4. Z назначается в интенсивной фазе лечения (не включается в 4 эффективных ПТЛС) если чувствительность к нему не подтверждена. Если подтверждена чувствительность МБТ к Z, то можно использовать его в течение всего курса лечения.

5. E можно использовать, но он не включается в перечень 4 ПТЛС, определяющих эффективность режима лечения.

В Республике Беларусь используется следующий стандартный режим лечения для всех пациентов с МЛУ-ТБ:

ZCm (Km/Am) FqEt о (Pto) Cs(PAS)/1 2 ZFqEto(Pto) Cs(PAS).

После получения ТЛЧ на жидких или плотных средах режим лечения пересматривается, и схема лечения корректируется.

Длительность курса химиотерапии пациентов с МЛУ составляет не менее 20 месяцев. Оптимальная длительность лечения в интенсивной фазе ХТ составляет 8 месяцев.

 

Какие показания к хирургическому лечению туберкулеза?

Хирургическое лечение осуществляется в случаях отсутствия положительной динамики туберкулезного процесса на фоне лечения лекарствами второго ряда и при отсутствии противопоказаний. Целью оперативного лечения является удаление очага инфекции.

Вопрос о хирургическом вмешательстве следует рассматривать в следующих случаях:

· Имеется высокая вероятность неудачного исхода лечения или рецидива заболевания (обширное поражение паренхимы легких)

· Развитие тяжелых осложнений, связанных с поражением паренхимы: бронхоэктазы, кровохарканье, бронхоплевральный свищ, эмпиема плевры.

· На фоне лечения МЛУ-ТБ возобновилось бактериовыделение.

· Имеются определенные формы поражения, например, фиброзные полости, туберкулемы, которые не рассасываются на фоне проведенной химиотерапии.

На фоне проведения оперативного лечения усиливается режим лечения, как минимум добавляется один инъекционный препарат, а также удлиняются сроки лечения.

Типы операций

При туберкулёзе лёгких, плевры. ВГЛУ, бронхов применяются следующие хирургические вмешательства:

•  резекция лёгких, пневмонэктомия:

•  торакопластика:

•  экстраплевральная пломбировка;

•  операции на каверне (дренирование, кавернотомия, кавернопластика);

•  видеоторакоскопическая санация полости плевры;

•  плеврэктомия, декортикация лёгкого;

•  торакостомия;

•  операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи);

•  удаление ВГЛУ;

•  разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.

 

4.14. Какие стандартные определения используют при характеристике исходов лечения?

Таблица 4-9 − Определения результатов лечения лекарственно-чувствительных и лекарственно-устойчивых форм ТБ

Результат		Лекарственно-чувствительные формы ТБ (ЛЧ-ТБ)			Лекарственно-устойчивые формы ТБ (ЛУ-ТБ)
	Излечен		Пациенты, выделявшие МБТ до начала лечения, которые полностью прошли курс лечения и у которых подтверждено отсутствие бактериовыделения при микроскопии и/или посеве в конце интенсивной фазы и последних 2 месяцев курса ХТ	Пациенты категории IV, полностью завершившие ХТ в соответствии с протоколом при наличии не менее пяти отрицательных результатов посевов мокроты, проведенных с промежутком не менее 30 дней в течение последних 12 месяцев
	Лечение завершено		Пациенты, у которых отсутствовало бактериовыделение, прошедшие полный курс ХТ, но не соответствующие критериям «излечен», а также пациенты с бактериовыделением, у которых отсутствуют результаты, подтверждающие абациллирование в конце лечения	Пациенты категории IV, полностью завершившие ХТ в соответствии с программным протоколом, но не соответствующие определению «излечение». Это несоответствие обусловлено недостаточностью бактериологических сведений (например, получено менее пяти отрицательных результатов культурального исследования)
	Неудача в лечении		Пациенты, у которых сохраняется или появляется бактериовыделение (микроскопически и/или посевом) на 5-ом месяце ХТ и позже, а также пациенты, у которых был выявлен МЛУ-ТБ на любом из этапов лечения	Пациенты, у которых отмечены положительные результаты не менее двух из пяти посевов мокроты, проведенных за последние 12 месяцев ХТ, или при обнаружении возбудителя в любом из трех последних посевов, проведенных на финальном этапе лечения, а также пациенты при досрочном прекращении лечения по клиническим показаниям из-за плохой переносимости или развития неустранимых побочных эффектов
	Лечение прервано		Пациенты, прервавшие лечение на 2 и более месяцев подряд	Пациенты категории IV, прервавшие ХТ по любым причинам на срок 2 и более месяцев подряд