Основные принципы и методы лечения туберкулеза.

Время 5 часов

 

 

 

 

Занятие 6

Неотложные состояния при туберкулезе. Основные принципы и методы лечения туберкулеза

 

Мотивационная характеристика темы

Течение деструктивных форм туберкулеза могут осложнять легочные кровохарканья и кровотечения, развитие спонтанного пневмоторакса, требующие интенсивной терапии, иногда неотложных хирургических вмешательств, реанимационных мероприятий. Наиболее грозные и часто встречающиеся критические состояния без своевременной диагностики и при поздно начатом лечении нередко заканчиваются летальным исходом. Поэтому знание клиники и тактики интенсивной терапии таких состояний необходимо практическим врачам.

Одним из важнейших разделов фтизиатрии является лечение больных туберкулезом. Современная стратегия лечения основана на стандартных схемах химиотерапии коротким курсом, применяемых в соответствующих условиях ведения больного туберкулезом. Рекомендованная ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом известна под названием «DOTS» (Directly Observed Treatment, Short- course, т.е. «лечение коротким курсом под непосредственным наблюдением»). Для успеха осуществления современной стратегии лечения туберкулеза необходимо использовать весь комплекс мероприятий. При этом особое внимание уделяется тому, чтобы в центре внимания по борьбе с туберкулезом находился именно больной.

 

Учебные и воспитательные цели занятия

Формирование у студентов знаний и навыков по вопросам лечения пациента с туберкулезом в зависимости от клинической категории и оказания медицинской помощи при развитии неотложных состояний.

Формирование социально-личностных и профессиональных компетенций будущего врача.

 

Студент должен уметь

1. Обучить принципам диагностики и оказания медицинской помощи пациентам при развитии неотложных состояний у пациента с туберкулезом легких

2. Усвоить основные принципы и методы лечения туберкулеза. Научить планировать курс химиотерапии.

3. Обучить методам профилактики и устранения побочных реакций, вызываемых противотуберкулезными лекарственными средствами

4. Ознакомить с методами патогенетического, симптоматического, хирургического лечения.

5. Ознакомить с методами организации контролируемого лечения, формирования приверженности лечению туберкулеза, ведением медицинской документации.

 

Студент должен знать

1. Легочное кровотечение и кровохарканье: причины, диагностика, неотложная помощь

2. Спонтанный пневмоторакс: причины возникновения, виды, клиника, неотложная помощь

3. Основные принципы лечения туберкулеза. Противотуберкулезные препараты: классификация, дозы, методы введения, побочные реакции. Основной курс, этапы, режимы химиотерапии. Приверженность к лечению.

4. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Виды коллапсотерапии (пневмоторакс, пневмоперитонеум) и оперативных вмешательств при туберкулезе легких, показания к их применению. Санаторное лечение туберкулеза. Амбулаторное лечение.

 

Методическое обеспечение занятия

1. Таблицы:

· «Основные принципы лечения туберкулеза»

· «Клиническая классификация туберкулеза»

· «Классификация противотуберкулезных препаратов»

· «Методы лечения туберкулеза»

· «Схема химиотерапии туберкулеза»

2. Набор рентгенограмм:

· «Все формы туберкулеза органов дыхания»

3. Вопросы для определения исходного уровня знаний

4. Ситуационные задачи

5. Тематические пациенты

6. Стетофонендоскопы

Литература

1. Лекция.

2. Буйневич, И.В. Фтизиопульмонология: учебное пособие / И.В.Буйневич, Д.Ю.Рузанов, С.В.Гопоняко. Гомель: ГомГМУ, 2016. – 196 с.

3. Перельман, М.И., Богадельникова, И.В. Фтизиатрия: учебник / М.И.Перельман, И.В.Богадельникова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 448 с.: ил. + CD.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Классификация противотуберкулезных лекарственных средств, механизм действия, возможные побочные реакции.

2. Рациональный выбор лекарственных средств при лечении туберкулеза и неотложных состояний.

3. Интерпретация результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики, алгоритм постановки предварительного диагноза.

 

Контрольные вопросы

1. Назовите наиболее частые причины легочного кровохарканья и кровотечения.

2. Назовите основные методы лечения легочных кровотечений и кровохарканий.

3. Какие виды спонтанного пневмоторакса Вы знаете?

4. Перечислите основные клинические проявления спонтанного пневмоторакса (жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

5. Назовите неотложные мероприятия при спонтанном пневмотораксе.

6. Назовите основные принципы и методы лечения туберкулеза.

7. Как классифицируются противотуберкулезные лекарственные средства?

8. Приведите классификацию побочных реакций на противотуберкулезные лекарственные средства. Как купируют побочные реакции?

9. Назовите основные принципы химиотерапии туберкулеза.

10. Что такое курс химиотерапии, его продолжительность?

11. По каким группам распределяются больные туберкулезом при выборе схемы лечения?

12. Как проводится контролируемое лечение в стационаре и амбулаторно?

13. В каких случаях используется принудительная госпитализация больных туберкулезом?

14. Перечислите компоненты DOTS.

15. Что такое «приверженность лечению», как она формируется?

16. Что такое карта лечения больного туберкулезом?

17. Перечислите показания к хирургическому лечению туберкулеза, назовите виды операций.

 

Вопросы тестового контроля для определения исходного уровня знаний

1. Наиболее эффективная комбинация противотуберкулезных препаратов в фазу продолжения по I режиму

1. стрептомицин + этамбутол

2. изониазид + рифампицин

3. ПАСК + тибон

4. пиразинамид + этионамид

2. Основное побочное действие рифампицина:

1. на центральную нервную систему

2. гепатотоксическое

3. на орган зрения

4. снижение слуха

3. Какое сочетание противотуберкулезных препаратов недопустимо

1. стрептомицин + канамицин

2. рифампицин + изониазид

3. изониазид + этамбутол

4. этамбутол + пиразинамид

4. Какие патогенетические методы показаны при туберкулемах:

1. глюкокортикоиды

2. анаболические стероиды

3. ультразвук

4. протеолитические ферменты

5. Переход на амбулаторный этап лечения больного туберкулезом возможен

1. при хорошей иди удовлетворительной переносимости не менее двух противотуберкулезных химиопрепаратов

2. после устранения вспышки инфекционного процесса

3. после прекращения бактериовыделения

4. при наметившейся в ходе лечения положительной рентгенологической динамики в течении процесса, позволяющей прогнозировать достижение значительного улучшения в конце основного курса химиотерапии

6. Терапевтическая тактика при возникновении нежелательных побочных реакций в период химиотерапии определяется

1. степенью выраженности побочного свойства

2. правильной идентификацией химиопрепарата, вызвавшего побочный эффект

3. патогенезом выявляемых побочных реакций

4. своевременным проведением корригирующих мероприятий

5. комплексом корригирующих мероприятий

7. Какое число противотуберкулезных препаратов должно быть включено в интенсивную фазу лечения у впервые выявленного бациллярного больного с лекарственно чувствительной МБТ

1. не менее 2-х

2. не менее 3-х

3. не менее 4-х

4.не менее 5-ти

8. Основное побочное действие изониазида:

1. на периферическую нервную систему (невриты)

2. на слуховой нерв

3. на почечный клиренс

4. на функцию щитовидной железы

 

9. Какое число противотуберкулезных препаратов должно быть включено в интенсивную фазу лечения у больного с, рецидивом туберкулезного процесса при сохранении лекарственной чувствительности МБТ

1. не менее 2-х

2. не менее 3-х

3. до 4-х

4. до 5 препаратов

10. При каких формах туберкулезного процесса показано применение глюкокортикоидов

1. очаговый туберкулез, легких в фазе рассасывания и уплотнения

2. цирротический туберкулез легких

3. туберкулема

4. инфильтративный туберкулез

11. Необходимость стационарного этапа лечения больного туберкулезом определяется

1. необходимостью всестороннего обследования с уточнением диагноза, распространенности и локализации процесса, осложнений и выявления сопутствующих заболеваний

2. возможностью провести интенсивную фазу основного курса химиотерапии

3. возможностью изолировать больного

4. лучшими условиями для контроля за проведением лечения

12. Основной предпосылкой эффективности химиотерапии туберкулеза является

1. хорошая переносимость лечения

2. высокий уровень защитных сил организма больного

3. чувствительность микобактерий к применяемым препаратам

4. хорошая или удовлетворительная фармакокинетика

 

13. Какие методы патогенетической терапии наиболее показаны при деструктивных формах туберкулеза

1. десенсибилизирующие

2. уменьшающие образование фиброзных изменений

3. направленные на стимуляцию репаративных процессов

4. способствующие воспалительной реакции

14. Основное побочное действие этамбутола:

1. на периферическую нервную систему

2. на желудочно-кишечный тракт

3. на орган зрения

4. на функцию почек

15. Под комплексным лечением больного туберкулезом понимают

1. одновременное использование ряда лечебных средств и методов

2. использование лечебных средств и методов, направленных на одни и те же звенья патологического процесса

3. использование лечебных средств и методов, направленных как на возбудителя заболевания, так и на различные звенья и механизмы возникшего патологического процесса

16. Патогенетическая терапия при туберкулезе имеет цель

1. повысить сопротивляемость организма

2. повысить концентрацию химиопрепаратов в очаге поражения

3. замедлить формирование рубцовой ткани

4. подавить или усилить воспалительную реакцию

5. все перечисленное

 

17. Наиболее точным определением лекарственной устойчивости микроорганизма является

1. отсутствие клинического эффекта при проведении химиотерапии

2. продолжение роста и размножения микроорганизма в присутствии антибактериального средства

3. переносимость микроорганизмом действия препарата в концентрации, которая превышает возможный уровень его содержания тканях организма человека

18. Наиболее эффективные комбинации противотуберкулезных препаратов в интенсивную фазу для I клинической категории больных

1) изониазид + этамбутол + тибон

2) изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол

3) рифампицин + стрептомицин + этионамид + ПАСК

4) изониазид + стрептомицин + этамбутол + ПАСК

19. Какие методы патогенетического лечения наиболее показаны у больных со свежими распространенными инфильтративными изменениями в легких

1. десенсибилизирующие

2. противовоспалительные

3. стимулирующие

4. общеукрепляющие

20. Основным принципом, на котором основана современная группировка противотуберкулезных препаратов, является

1. химическое строение препаратов

2. эффективность препаратов

3. величина минимальной тормозящей концентрации

4. особенности фармакокинетики

21. Основным механизмом развития вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза служит

1. адаптация

2. мутация

3. селекция

22. Наиболее эффективный метод контроля за приемом химиопрепаратов больными туберкулезом в амбулаторных условиях:

1. выдача препаратов на руки больному не более чем на 5–7 дней

2. контроль за приемом препаратов родственниками

3. лабораторный контроль на присутствие препарата или его ме-

таболитов в моче

4. прием препаратов в присутствии медицинского работника (в

диспансере, здравпункте, на ФАПе и т.д.)

23. При какой клинической форме и фазе туберкулезного процесса возможно наложение пневмоперитонеума с лечебной целью

1. при одностороннем очаговом туберкулезе в фазе инфильтрации

2. при подостром диссеминированном туберкулезе в фазе инфильтрации и распада с

обеих сторон, осложненном кровохарканьем

3. при облаковидном инфильтрате без распада в верхней доле справа

4. при фиброзно-кавернозном туберкулезе в С1-2 левого легкого

24. В понятие фармакокинетика лекарственного препарата входит все перечисленное, кроме

1. всасывания препарата из места введения

2. распределения его по органам

3. биотрансформации

4. выделения

5. воздействия на клетки и ткани

25. Наиболее часто рекомендуемый режим приема противотуберкулезных препаратов в амбулаторных условиях

1) ежедневно суточная доза

2) 2–3 раза в день

3) 3 раза в неделю

4) 2 раза в неделю

26. Основное побочное действие стрептомицина

1) на желудочно-кишечный тракт

2) на периферическую нервную систему

3) на слуховой нерв

4) кожный зуд

27. Показания для выполнения резекции легкого по поводу туберкулеза

1. инфильтративный туберкулез в S₂ правого легкого в фазе распада и обсеменения

2. подострый диссеминированный туберкулез верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации и распада

3. цирротический туберкулез верхней доли правого легкого

4. туберкулема крупных размеров в S₁ справа в фазе распада

28. Продолжительность пребывания больного в стационаре определяется

1. характером туберкулезного процесса и его осложнениями

2. наличием сопутствующих заболеваний

3. скоростью наступления скоростью прекращения бактериовыделения

4. переносимостью химиотерапии

5. всем перечисленным

29. Основными механизмами действия химиопрепаратов на микробную популяцию являются

1. бактериостатический и бактерицидный эффект

2. ограничение распространения в организме возбудителя заболевания со стимуляцией защитных и иммунных сил организма

30. У больного с впервые выявленным деструктивным туберкулезом (инфильтративный, очаговый, диссеминированный в фазе распада), кровохарканье и легочное кровотечение чаще возникает из сосудов

а) системы легочной артерии

б) системы легочной вены

в) малого круга кровообращения

г) системы бронхиальной артерии и вены

 

31. Пневмоторакс, возникший по ходу медицинского исследования - это

а) вторичный спонтанный пневмоторакс

б) ятрогенный пневмоторакс

в) первичный травматический пневмоторакс

 

32. Одномоментная потеря крови при легочной геморрагии в 500 мл и более часто ведет

а) к сердечно-сосудистому коллапсу

б) к геморрагическому шоку

г) к острой анемии

д) к асфиксии

е) к аспирационной пневмонии

 

33. Самые частые причины возникновения спонтанного пневмоторакса - это

а) пороки развития легкого и плевры

б) буллезная дистрофия и эмфизема легкого (первичные, вторичные)

в) активный и перенесенный туберкулез легких

г) бронхоэктатическая болезнь

 

34. Основные клинические симптомы спонтанного пневмоторакса - это

а) лихорадка, кашель с мокротой, боли в груди и одышка

б) боли в груди и одышка

в) лихорадка, сухой надсадный кашель, боли в груди

г) боли в груди, затрудненное дыхание, кашель с мокротой

 

35. Вторичный спонтанный пневмоторакс - это

а) пневмоторакс, возникший без видимых внешних причин (травма, врачебная манипуляция) у здорового до этого человека

б) пневмоторакс, возникший без видимых внешних причин у человека, страдающего бронхолегочным заболеванием

в) пневмоторакс, возникший у больного с нагноительным заболеванием легких или туберкулезом легких вследствие прорыва гнойника (каверны) в плевральную полость

г) пневмоторакс, возникший по ходу медицинского мероприятия (биопсия, реанимация, искусственная вентиляция легких)

 

36. Спонтанный пневмоторакс может быть излечен у больного в результате

а) применения покоя с постельным режимом

б) одно- или повторной эвакуации газа из плевральной полости пневмотораксным аппаратом

в) дренирования плевральной полости

г) хирургической операции

д) все ответы правильные

 

37. При кровотечении из системы сосудов бронхиальной артерии эффективным средством гемостаза будет

а) торакопластика

б) перевязка легочной артерии

в) управляемая артериальная гипотония

 

 

Самостоятельная работа студентов

В процессе демонстрации техники обследования пациента с туберкулезом студенты должны:

1) проанализировать жалобы и анамнез, установить связь выявленных данных с возможностью возникновения туберкулеза;

2) провести объективное обследование больного, выявить клинические признаки туберкулеза органов дыхания;

3) составить план лабораторно-инструментального обследования больного;

5) провести анализ лабораторных и инструментальных обследований больных по историям болезни;

6) сформулировать диагноз;

7) назначить лечение с обоснованием выбора

Выявленные отклонения от нормы со стороны органов дыхания необходимо внести в таблицу 1. План лечения внести в таблицу 2. В процессе работы можно пользоваться учебниками, пособиями, консультациями товарищей.

Таблица 1 − Сравнительная характеристика вторичных форм туберкулёза.

 

Метод обследования	Признаки болезни, характерные для данной клинической формы туберкулеза	Признаки болезни, выявленные у пациента
Жалобы
Анамнез заболевания
Анамнез жизни
Объективный осмотр
Лабораторные исследования 1)бактериоскопия мокроты 2)бактериологическое исследование мокроты 3)тестирование ЛЧ МБТ 4)общий анализ крови 5)общий анализ мочи 6)биохимический анализ крови
Рентгенологические исследования
Инструментальные исследования

 

Таблица 2 − План лечения

Этапы лечения	Лечение, применяемое при данном заболевании (работа с учебником)	Лечение данного больного
Режим
Диета
Режим химиотерапии
Патогенетическая терапия
Терапия сопровождения
Симптоматическая терапия

 

 

Итоговый контроль знаний

1. У пациента К., 30 лет, впервые выявлен очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, МБТ-.