Стандарты сестринских вмешательств при патологии различных органов и систем

СТАНДАРТЫ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПАТОЛОГИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Потенциальные проблемы пациента, возникающие при патологии органов и систем

№	Название патологичной системы	Потенциальные проблемы
1.	Сердечно-сосудистая	- некроз сердечной мышцы - риск нарушения жизнедеятельности - опасность присоединения другой патологии - опасность смерти - нарушения со стороны НС - риск получения травмы - риск инфицирования - риск появления пролежней
2.	Пищеварительная	- потеря массы тела - избыточный вес - нарушение функций кишечника - нарушение жизнедеятельности - обострение и ухудшение течения основного заболевания - нарушение со стороны НС
3.	Мочевыделительная	- риск нарушения жизнедеятельности - присоединение инфекции - риск появления опрелостей и пролежней - задержка мочевыделения - нарушения со стороны НС
4.	Дыхательная	- риск нарушения жизнедеятельности - риск появления удушья - риск появления легочного кровотечения - нарушение газообмена - риск инфицирования окружающей среды - риск развития пролежней - нарушение сна - изменения со стороны НС
5.	Психологическая	- неэффективное лечение - дискомфорт в адаптации к ОС - отсутствие эффекта лечения - неэффективность обследований
6.	Двигательная + гигиена	- опасность инфицирования - нарушение сна - нарушения НС - риск развития пролежней - риск получения травм - нарушение функций кишечника

 

 «Сестринский процесс при патологии сердечно- сосудистой системы».

  1 этап. Обследование пациента. Субъективные данные (жалобы пациента)

- боль в области сердца или за грудиной

- одышка с затрудненным вдохом (инспираторная)

- сердцебиение учащенное или урежённое

- резкое повышение АД (гипертонический криз)

- резкое снижение АД (коллапс)

- потеря сознания (обморок)

- головная боль, связанная с высоким АД

Объективные данные (осмотр пациента)

- положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)

- окраска кожных покровов (цианоз, бледность, гиперемия)

- отеки периферические (лицо, нижние конечности-стопы, голень)

- увеличение живота (асцит)

- кожные покровы (влажные, сухие, холодный пот)

Факторы риска, приводящие к появлению заболеваний ССС

1. Курение.

2. Злоупотребление алкоголем.

3. Малоподвижный образ жизни.

4. Частые стрессовые ситуации при низком уровне стрессоустойчивости

5. Обильная высоко калорийная пища.

6.  Избыточный вес.

7. Возраст (после 40 лет).

8. Мужской пол.

9. Повышенное АД.

 

Сестринский диагноз: Одышка (сердечная астма)

Потенциальная проблема: отек легких

Характер сестринских вмешательств.

1. Вызвать врача

2. Успокоить пациента

3. Усадить пациента в удобное положение или придать положение с приподнятым головным концом кровати (Фаулера) – положение полусидя.

Ортопноэ – вынужденное положение сидя у пациентов с приступами серд. астмы

4. Обеспечить доступ свежего воздуха, и далее - проветривание палаты не менее 3-4 раз в день.

5. Освободить пациента от стесняющей дыхание одежды.

6. Ингаляции кислородом (увлажненным 96% этиловым спиртом).

7. Больному в полусидячем положении наложить венозные жгуты на нижние конечности на 15 см ниже паховой складки с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки ее притока к легким

8. Обеспечить прием и введение лекарственных средств по назначению врача.

9. Оценка состояния дыхания каждые 2 часа (частота, ритм, глубина).

10. Обучение способам облегчения дыхания (положение в постели, пользование кислородной подушкой).

11. Провести беседу с родственниками о щадящем режиме физической активности.

Сестринский диагноз: Обморок (острая сосудистая недостаточность).

Сестринский диагноз: Резкое повышение АД (гипертонический криз)

  Потенциальные проблемы: нарушения мозгового кровообращения, зрения, двигательной активности, речи; развитие острой серд. недостаточности, острый инфаркт миокарда

Сестринский диагноз: Изжога

Возможные осложнения: расстройства аппетита, эрозия слизистой оболочки пищевода

Характер сестринских вмешательств:

1. Положение в постели с возвышенным головным концом (положить дополнительную подушку под плечи, чтобы область плечевого пояса находилась выше области эпигастрия)

2. Обеспечить прием стакана молока, щелочной минеральной воды без газа, 2% раствора соды или магния сульфата.

3. Рекомендовать избегать употребления продуктов, вызывающих изжогу (черный хлеб, варенье, острые приправы, томаты, жирные и жареные блюда).

4. Лек. препараты по назначению врача

Сестринский диагноз: Метеоризм. Основные причины: употребление газообразующих продуктов, заболевания ЖКТ, парез кишечника

Характер сестринских вмешательств:

1. Обеспечить соблюдение диеты № 4, исключающей газообразующие продукты (овощи, фрукты, ржаной хлеб, цельное молоко, картофель, капуста, горох, фасоль).

2. Обеспечить прием активированного угля по 2 таблетки 4 раза в день, настой ромашки, отвар укропного семени по назначению врача

3. Применить газоотводную трубку при отсутствии противопоказаний.

4. Очистительная клизма по назначению врача

5. Обучить пациента и его родственников методам борьбы с метеоризмом, рациональному питанию, режиму двигательной активности.

Этап: Обследование пациента

Субъективные данные (жалобы пациента)

- боли (локализация, иррадиация)

- дизурия (болезненное учащенное или затрудненное мочеиспускание). Поллакиурия (учащенное мочеиспускание), Странгурия (затрудненное мочеиспускание), Ишурия (задержка мочи в мочевом пузыре - время появления, длительность, причины).

- инфекции мочевыводящих путей (зуд, неприятный запах, цвет мочи).

- недержание мочи

- отеки

- лихорадка (температура тела выше 37 градусов)

- повышение АД (головная боль, тошнота, головокружение).

Объективные данные (осмотр пациента)

- положение в постели

- оценка состояния кожных покровов (отеки, бледность, гиперемия, мацерация, опрелости, пролежни)

- визуальный осмотр мочи (цвет, количество, наличие примесей)

- наличие запаха ацетона при дыхании

- сравнительное определение водного баланса каждые 3 суток

- сравнительное измерение массы тела каждые 3 суток

- данные рентгенологического и эндоскопического исследований, УЗИ

- анализы мочи: общий, проба по Зимницкому, Нечипоренко, водный баланс и др. -контроль АД и температуры тела.

Факторы риска, приводящие к появлению заболеваний органов мочевыделения:

1. Курение.

2. Злоупотребление алкоголем.

3. Переохлаждение.

4. Плохие бытовые условия (сырое жилье, плохая вентиляция, низкая температура воздуха).

5. Частые ангины, кариозные зубы – наличие хронических очагов инфекции

6. Острая и соленая пища – погрешности питания

7. Случайные половые связи без предохранительных средств – наличие половых инфекций

8. Несоблюдение личной гигиены

9. Опухолевые заболевания мочеполовой системы

Возможные сестринские диагнозы:

- Боль (где и с чем связана)

- Дизурия

- Анурия

- Никтурия

- Гематурия

- Олигурия

- Острая задержка мочи.

- Недержание мочи

- Неудержание мочи – неспособность сдерживать мочеиспускание при позывах

- Отеки

- Дефицит самоухода.

- Социальная изоляция вследствие расстройств мочеиспускания

Двигательной функции.

Характер сестринских вмешательств:

1. Выяснить двигательный потенциал пациента и использование им вспомогательных средств (трость, костыли, ходунки, кресло).

2. С пути движения пациента убрать все предметы, мешающие передвижению.

3. Включить верхний и боковой свет в комнате, коридоре, туалете, душевой.

4. Создать возможность ночного освещения.

5. Обеспечить возможность максимального комфорта пациенту при пользовании индивидуальными предметами (тумбочка, до которой легко дотянуться, судно на специальной подставке).

6. Поддерживать пациента при передвижении его к месту назначения.

7. Исключить передвижение пациента по мокрому полу.

8. В ночное время обеспечить пациента судном или мочеприемником.

9. В определенных случаях (головокружение, слабость) осуществлять кормление пациента и выполнение гигиенических мероприятий в палате.

 

Различной локализации).

СТАНДАРТЫ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПАТОЛОГИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Потенциальные проблемы пациента, возникающие при патологии органов и систем

№	Название патологичной системы	Потенциальные проблемы
1.	Сердечно-сосудистая	- некроз сердечной мышцы - риск нарушения жизнедеятельности - опасность присоединения другой патологии - опасность смерти - нарушения со стороны НС - риск получения травмы - риск инфицирования - риск появления пролежней
2.	Пищеварительная	- потеря массы тела - избыточный вес - нарушение функций кишечника - нарушение жизнедеятельности - обострение и ухудшение течения основного заболевания - нарушение со стороны НС
3.	Мочевыделительная	- риск нарушения жизнедеятельности - присоединение инфекции - риск появления опрелостей и пролежней - задержка мочевыделения - нарушения со стороны НС
4.	Дыхательная	- риск нарушения жизнедеятельности - риск появления удушья - риск появления легочного кровотечения - нарушение газообмена - риск инфицирования окружающей среды - риск развития пролежней - нарушение сна - изменения со стороны НС
5.	Психологическая	- неэффективное лечение - дискомфорт в адаптации к ОС - отсутствие эффекта лечения - неэффективность обследований
6.	Двигательная + гигиена	- опасность инфицирования - нарушение сна - нарушения НС - риск развития пролежней - риск получения травм - нарушение функций кишечника

 

 «Сестринский процесс при патологии сердечно- сосудистой системы».

  1 этап. Обследование пациента. Субъективные данные (жалобы пациента)

- боль в области сердца или за грудиной

- одышка с затрудненным вдохом (инспираторная)

- сердцебиение учащенное или урежённое

- резкое повышение АД (гипертонический криз)

- резкое снижение АД (коллапс)

- потеря сознания (обморок)

- головная боль, связанная с высоким АД

Объективные данные (осмотр пациента)

- положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)

- окраска кожных покровов (цианоз, бледность, гиперемия)

- отеки периферические (лицо, нижние конечности-стопы, голень)

- увеличение живота (асцит)

- кожные покровы (влажные, сухие, холодный пот)