Механическая смешанная кишечная непроходимость

К смешанной непроходимости относится инвагинация кишечника — внедрение вышележащей петли кишки в нижележащую. Образовавшееся утолщение на­зывается инвагинатом, который состоит из трех цилинд­ров, находящихся один в просвете другого. При инваги­нации в процесс вовлекается и брыжейка, а поэтому наря­ду с сужением или закупоркой просвета кишки наступает и расстройство кровоснабжения. Выраженность изменений зависит от интенсивности сдавления вовлеченных в про­цесс кишок и степени нарушения кровообращения. Не­редко сдавление стенок кишки бывает умеренным, а нару­шение кровоснабжения незначительным, поэтому воспа­лительные и дистрофические изменения могут носить обратимый характер и некроз не развивается. Однако при длительном нарушении развивается омертвение инвагината. Причиной развития инвагинации может быть непра­вильное вскармливание ребенка (введение сразу большого количества прикорма, густой пищи), длительное голода­ние, усиленная перистальтика при наличии ограниченно­го спазма кишки, кишечные заболевания. Чаще всего эта патология развивается у детей.

Заболевание начинается внезапно. Ребенок становится беспокойным, плачет, прижимает ножки к животу. При­ступы начинаются и заканчиваются внезапно, повторяясь через короткий промежуток времени. Приступ болей со­провождается рвотой и задержкой газов. В первые часы может быть стул, позже из прямой кишки выделяется слизь малинового цвета. При осмотре — живот вздут. При паль­пации болезнен, определяется колбасообразное уплотне­ние. При перкуссии — высокий тимпанит. Пальцевое ис­следование прямой кишки дает определение уплотнения в брюшной полости и выделение крови после удаления пальца.

В лечении применяется лапароскопический метод, во время которого проводится деинвагинация кишечника. При обнаружении некроза кишечника делается резекция омертвевшего участка и накладывается анастомоз кишеч­ника.

Острый перитонит

Перитонит — воспаление брюшины.

Брюшина — тон­кая серозная оболочка. Она покрывает все стенки живота и значительную часть органов, располагающихся в брюш­ной полости и в полости таза. Полость брюшины у муж­чин замкнута и не сообщается с внешним миром. У жен­щин она сообщается с маточными трубами, а последние — с маткой, влагалищем и наружной средой. Это один из путей проникновения инфекции и возникновения тазовых и разлитых перитонитов у женщин. Париетальная брю­шина выстилает стенки живота, висцеральная лежит на органах. Висцеральная брюшина является продолжением париетальной и происходит от нее. В брюшной полости имеются брыжейки, связки, складки и карманы брюши­ны. В брюшной полости образуются правая и левая бры­жеечные пазухи, правый и левый боковые карманы. Ле­вая брыжеечная пазуха и левый боковой канал внизу пе­реходят в полость малого таза. Правый боковой канал внизу соединяется с правой подвздошной ямкой и малым тазом. В верхнем этаже брюшной полости имеется три брюшинные сумки: печеночная, преджелудочная и саль­никовая. В малом тазу у мужчин брюшина выстилает пря­мокишечно-пузырное углубление, а у женщин — прямо­кишечно-маточное углубление (дугласово пространство) и пузырно-маточное углубление. Важное значение в физи­ологии и патологии брюшной полости имеет большой саль­ник, образованный сдвоенными листками брюшины, ко­торый в виде фартука спускается в малый таз, перекры­вая собой почти весь кишечник. Брюшина богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Висцеральная брюшина имеет общую иннервацию и васкуляризацию с органами, которые она покрывает. Брюшина очень хоро­шо иннервирована густой сетью нервных сплетений, беру­щих начало из симпатического, блуждающего и диафраг­мального нервов. Париетальная брюшина получает ин­нервацию от передних ветвей грудных и поясничных спинномозговых нервов с сохранением принципа сегмен- тарности. Брюшина обладает огромными всасывающей и экссудативной способностями. Брюшина на всякое повреж­дение реагирует не только экссудацией, но и отложением фибрина, образованием спаек и сращений, которые могут быстро отграничить патологический очаг и остановить прогрессирование процесса.

По рас­пространенности процесса различают местный, разлитой, тотальный перитонит.

По этиологии перитонит разделя­ют на простой, травматический, ферментативный, послеоперационный, прободной. Прободной может быть желу­дочный, кишечный, желчный, аппендикулярный, кало­вый и мочевой.

Причиной возникновения перитонита является проникающая в полость брюшины инфекция. Чаще всего инфекция попадает при осложнении таких за­болеваний, как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленная грыжа, прободная язва желудка, непроходимость кишечника, болезнь Крона, зло­качественные опухоли, воспалительные болезни внутрен­них половых органов у женщин, гнойные воспаления ор­ганов забрюшинного пространства.

Классическим симптомом перитонита является посте­пенно нарастающая боль в животе. Вначале она локали­зуется в области источника перитонита, затем распрост­раняется по всему животу. Боль постоянно и медленно нарастает. Через некоторое время начинается интоксика­ция. Температура тела повышается до 39 °С и более. Лицо пациента бледное, черты заостренные, глаза западают, вокруг них появляются темные круги. Появляются тош­нота и рвота, сначала желудочным содержимым, потом кишечным. Очень часто к рвоте присоединяется икота. Язык при осмотре сухой с коричневым налетом. С первых часов болезни наблюдается задержка газов и стула. Ха­рактерны для перитонита повышение температуры тела, учащение и слабость наполнения пульса, поверхностное дыхание из-за болей в животе, плоский или доскообраз­ный живот с постепенным его вздутием. При пальпации мышцы живота напряже­ны, отмечаются положительный симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность по всему животу. При присоедине­нии кишечной паралитической непроходимости живот будет вздут, отмечается задержка газов и стула. При перкуссии определяются выраженность и распространен­ность перкуторной болезненности, притупление в боковых и нижних отделах живота или высокий тимпанит при па­резе кишечника. При аускультации прослушивается ос­лабление перистальтики в начале заболевания и полное ее отсутствие в разгар болезни. Исследование пальцем пря­мой кишки дает симптом болезненности в дугласовом про­странстве, напряжение и нависание брюшины. В общем анализе крови определяются высокий лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В общем анализе мочи — лейкоциты и белок.

Все больные острым перитонитом подлежат экстренно­му оперативному лечению в комплексе с интенсивной предоперационной подготовкой, коррекцией гомеостаза во время операции и консервативным лечением в послеопе­рационном периоде. При операции проводится лапаротомия с устранением причины, вызвавшей перитонит, туа­летом брюшной полости, множественным дренированием брюшной полости для постоянной эвакуации содержимого полости. Пациента после выхода из наркоза укладывают в положение полусидя. Парентеральное пита­ние продолжается 3-4 дня до восстановления перистальти­ки кишечника. Пациенту проводится интенсивная инфузионная терапия, антибактериальная по назначению врача. Для профилактики послеоперационных осложнений проводятся дыхательная и лечебная физкультура. При применении антикоагулян­тов, для профилактики тромбоэмболии, медсестра наблю­дает за кожными покровами и слизистыми на наличие гематом и кровоизлияний, за цветом мочи и кала. Еже­дневно проводятся перевязки послеоперационной раны и промывание брюшной полости через дренажи: жидкость вводят через верхние дренажи и следят за выделением ее по нижним дренажам. Перитонеальный диализ проводится 3-7 дней, внимательно следя за количеством вводимой и вытекающей жидкости. При нарушении оттока жидкости или появлении геморрагического экссудата срочно вызы­вается врач. Для ликвидации пареза кишечника во время операции вводят зонд в желудок и зонд в кишечник, по которому проводится впоследствии постоянная аспирация содержимого. На 4-6-й день эту трубку удаляют. Пить можно со 2-3-го дня малыми порциями, кормить начина­ют после восстановления перистальтики, разрешая снача­ла только жидкую пищу. Медсестра обязательно ведет учет потери жидкости с мочой (в мочевой пузырь вводится по­стоянный катетер), рвотой, отделяемым из дренажей для контроля водного баланса. Необходимо проводить профи­лактику пролежней.

Эффективность лечения контролируется медсестрой по состоянию пациента, его реакции на окружающее, пульсу, артериальному давлению, дыханию, суточному количеству мочи и по многим лабораторным показателям.