Воспалительные заболевания брюшной полости и ее органов

Воспалительные заболевания брюшной полости и ее органов

Острые воспалительные заболевания брюшной полости и ее органов часто называют собирательным термином «ос­трый живот». Термин «острый живот» можно применять в постановке предварительного диагноза, особенно на до­госпитальном этапе. Пациента с острым животом необходимо экстренно госпитализировать в хирургическое отде­ление. Введение наркотических препаратов и анальгети­ков недопустимо. При подозрении на острый живот запре­щается прием жидкости, пищи, слабительных средств, промывание желудка и кишечника.

Острый аппендицит

Аппендицит — это воспаление червеобразного отрост­ка.

Червеобразный отросток — это придаток слепой киш­ки, отходящий от ее медиально-задней поверхности. Он располагается в правой пахово-подвздошной области. Воз­можны и другие варианты, когда отросток располагается в правом подреберье, среди петель тонкой кишки, позади слепой кишки. Червеобразный отросток покрыт брюши­ной со всех сторон и имеет хорошо выраженную брыжей­ку, обеспечивающую отросток сосудами и нервами. Слизи­стая оболочка богата лимфоидной тканью. Лимфоотток из отростка осуществляется в лимфатические узлы, располо­женные по ходу подвздошно-ободочной артерии.

Аппендицит делят на острый и хронический.

Острый аппендицит бывает:

• простой или катаральный;

• деструк­тивный — флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

К осложненным формам острого аппендицита относятся перитонит, сепсис, инфильтрат, абсцесс.

При­чиной аппендицита может быть глистная инвазия остри­цами, хронические воспалительные процессы, застойные явления в слепой кишке, ангионевроз.

Клиника. Заболевание начинается среди полного здоровья. Появ­ляются режущие или давящие боли в эпигастральной об­ласти с распространением по всему животу и через не­сколько часов локализующиеся в правой подвздошной об­ласти. При нетипичных положениях отростка боли будут соответствовать его расположению. Боли обычно ирради­руют в правую ногу. Пациент идет хромая на правую ногу и руками придерживает правую пахово-подвздошную область, в посте­ли лежит на правом боку. Боли сопровождаются тошно­той, рвотой, задержкой стула и газов, подъемом темпера­туры тела, слабостью и недомоганием. Пульс учащается соответственно повышению температуры. При осмотре па­циент бледен, язык обложен белым налетом, правая поло­вина живота не участвует в акте дыхания, живот вздут, глубокое дыхание болезненно. При перкуссии боль и при­тупление в правой подвздошной области. При пальпации определяются болезненность и напряжение мышц живота, особенно в правой подвздошной области.

Для острого аппендицита характерны следующие симп­томы:

► симптом Воскресенского, или «симптом рубашки», — при натянутой рубашке на область живота, кончиками пальцев, надавливая на брюшную стенку, провести от мечевидного отростка до подвздошной области. При этом усиливается болезненность справа;

► симптом Ситковского — появляется болезненность в правой подвздошной области при положении па­циента на левом боку;

► симптом Михельсона — усиление болезненности в правой подвздошной области при пальпации в по­ложении пациента на левом боку;

► симптом Образцова — при подъеме правой вып­рямленной ноги до угла в 30° во время пальпации слепой кишки усиливается болезненность;

► симптом Ровзинга — появление болезненности в правой подвздошной области при толчкообразных сотрясениях брюшной стенки в левой подвздошной области;

► симптом Щеткина—Блюмберга — при быстром отнятии кончиков пальцев, придавливающих пере­днюю брюшную стенку, возникает болезненность.

Осмотр пациента обычно заканчивается пальцевым ис­следованием через прямую кишку, при котором выявля­ется болезненность в области прямокишечно-маточного углубления — дугласова кармана. В диагностике острого аппендицита необходимо исследовать общий анализ крови и мочи. В крови наблюдается лейкоцитоз, сдвиг лейкоци­тарной формулы влево, ускорение СОЭ. Обязательно про­водится дифференциальная диагностика с энтеритом, по­чечной коликой, внематочной беременностью, апоплекси­ей яичника, овуляционными болями, инфекционными заболеваниями.

Пациента с подозрением на острый аппендицит необхо­димо срочно госпитализировать в хирургическое отделе­ние для наблюдения или экстренной операции — аппендэктомии. Подготовка к операции при остром аппендици­те состоит из этапа обработки операционного поля и про­ведении премедикации. Операция выполняется под об­щим наркозом. В послеоперационный период через 2 часа, если нет осложнений, пациенту разрешают пить. На дру­гой день после операции можно ходить и есть жидкую пищу. Пять дней показана щадящая диета с исключением клетчатки, молока и углеводов.

Важнейшее значение имеет лечебная физкультура. Перевязки проводятся ежедневно, швы снимают на 5— 7-й день. При наличии дренажей в брюшной полости не­обходимо проводить за ними уход.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат является осложнением острого аппендицита. Клиническая картина инфильтрата начинается на 2—3-й день после приступа острого аппен­дицита. Пациент предъявляет жалобы на слабые боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37-38 °С, тошноту. При осмотре: язык обложен белым налетом, влажный. Живот незначительно выпячен в пра­вой подвздошной области. Пальпация в этой области дает болезненность и уплотнение с четкими границами, пер­куссия — болезненность и притупление. Симптомы раз­дражения брюшины отрицательные или слабо положитель­ные. Осложнениями аппендикулярного инфильтрата мо­гут быть перитонит, абсцедирование. Исходом может быть рассасывание инфильтрата.

Лечение аппендикулярного инфильтрата проводится консервативно. Назначается строгий постельный режим, холод на область инфильтрата, жидкая пища, антибиоти­ки, противовоспалительные средства. При стихании воспалительного процесса переходят на тепловые процедуры, физиотерапевтическое лечение. Через 2 недели обязатель­но проводится аппендэктомия.

Острый холецистит

Холецистит — это воспаление желчного пузыря.

Жел­чный пузырь, служащий резервуаром для желчи, распо­ложен на висцеральной поверхности печени. Дно пузыря находится у переднего края печени и проецируется на пе­редней стенке живота в углу, образованном правой ребер­ной дугой и наружным краем прямой мышцы живота. Шейка пузыря переходит в пузырный проток. Последний в области ворот печени соединяется с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Общий пече­ночный проток образуется за счет слияния правого и ле­вого печеночных протоков, соответствующих правой и ле­вой долям печени. Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется ветвями печеночной артерии и ветвями воротной вены. Иннервируют желч­ный пузырь блуждающий, симпатический и диафрагмаль­ный нервы. Желчь вырабатывается печеночными клетка­ми. Желчь образуется непрерывно, но выделяется в две­надцатиперстную кишку при виде и запахе пищи, во время еды при попадании пищевых масс в кишку. Желчную сек­рецию и выбрасывание желчи из желчного пузыря и из печеночных протоков в двенадцатиперстную кишку сти­мулируют яичные желтки, жиры, мясо, молоко. Желч­ный пузырь имеет тесную анатомо-физиологическую связь с печенью, поджелудочной железой, двенадцатиперстной кишкой и желудком. Печень большей своей частью распо­лагается в правом подреберье под куполом диафрагмы, в эпигастрии, и частично находится в левом подреберье. К куполу диафрагмы печень прикрепляется с помощью связок. Диафрагмальная поверхность делится на две доли: правую и левую. Висцеральная поверхность печени делит­ся на доли: левую, правую, квадратную и хвостатую. На висцеральной поверхности расположены ворота печени, через которые проходят собственная печеночная артерия, воротная вена, лимфатические сосуды, нервы и общий печеночный проток. Здесь же много располагается лим­фатических узлов. Кровь печень получает из воротной вены и печеночной артерии. Оттекающая кровь собира­ется в 3—4 печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену. Иннервация печени осуществляется симпатически­ми и парасимпатическими волокнами.

Холецистит делится на острый и хронический.

Острый холецистит может быть каменный (калькулезный) и бескаменный. Острый холецистит делится на катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный. К ослож­нениям острого холецистита относятся: панкреатит, гепа­тит, холангит, механическая желтуха, инфильтрат, абс­цесс, эмпиема, перитонит. Причинами холецистита могут быть анатомо-функциональная и наследственная предрас­положенность. Среди врожденных факторов играют роль различные нарушения в развитии желчных ходов. Они могут быть функционального и анатомического характе­ра. Нарушению функции желчного пузыря и желчных протоков способствуют гиподинамия, беременность, инфекция, острые и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, камни желчного пузыря, нарушение обменных процессов, глистная инва­зия. В возникновении острого холецистита большую роль играют провоцирующие моменты, которые на фоне пред­располагающих факторов определяют вспышку острого воспалительного процесса. К провоцирующим моментам относятся все отрицательные воздействия, ослабляющие организм, угнетающие его защитные функции: переутом­ление, стресс, переедание, инфекционные заболевания.

Клиника. Заболевание начинается, как правило, после наруше­ния режима питания, приема большого количества жир­ной, мясной и грубой пищи. Первым проявлением холе­цистита является сильная распирающая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, лопатку, правое плечо. Болевой синдром при остром холе­цистите называют печеночной коликой. Острый холецис­тит сопровождается частой рвотой с примесью желчи, не дающей облегчения. Появляется задержка стула и газов. Температура тела может повыситься до 38-39 °С. При осмотре у пациента лицо гиперемировано, при осложнени­ях — бледное, с заостренными чертами, язык обложен серым налетом, живот вздут, не участвует в акте дыха­ния. При осложнении механической желтухой или холангитом у пациента отмечается желтушность кожных по­кровов и склер, моча темного цвета и обесцвеченный кал.

При пальпации живота определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, боль в правом подреберье. В зависимости от стадии и формы холецистита болезнен­ность может быть локализована местом проекции желчно­го пузыря, а напряжение — правым подреберьем. При деструктивных формах, особенно при вовлечении в про­цесс брюшины, напряжение и резкая болезненность могут распространяться по всему животу. При остром холецис­тите положительными будут следующие симптомы:

► симптом Мерфи — при вдохе и надавливании пер­вым пальцем руки в месте проекции желчного пузы­ря (угол между реберной дугой и наружным краем правой прямой мышцы живота) усиливается боль;

► симптом Кера — появление болезненности в пра­вом подреберье во время вдоха;

► симптом Ортнера — легкое постукивание ребром кисти по правой реберной дуге вызывает болезнен­ность;

► симптом Мюсси - Георгиевского — при надавлива­нии кончиками пальцев между ножками правой кивательной мышцы (над ключицей) появляется бо­лезненность.

► Симптом Щеткина—Блюмберга не характерен для хо­лецистита, но имеет большое значение в диагностике гроз­ного осложнения — перитонита.

     Увеличение печени и бо­лезненность при ее пальпации наблюдаются при ослож­ненной форме гепатитом и холангитом.

Большое значение в диагностике холецистита имеет ла­бораторное исследование. В общем анализе крови опреде­ляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анэозинофилия, лимфопения, ускорение СОЭ. В общем ана­лизе мочи определяются белок, лейкоциты, цилиндры, уменьшение количества мочи. В крови идет увеличение биллирубина, изменения в белковых фракциях сыворотки крови, повышение С-реактивного белка, увеличение ами­лазы, липазы, трипсина.

Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной ди­агностики проводится рентгенологическое исследование:

► обзорная рентгенография позволяет выявить у паци­ента рентгеноконтрастные камни желчного пузыря;

► холецистография пероральная позволяет выявить морфологические и функциональные изменения жел­чного пузыря после прием внутрь контрастного ве­щества за 12-14 часов до рентгенографии. Исследо­вание не рекомендуется проводить при повышении биллирубина более 1,5-2 мг%, нарушении всасы­вания в кишечнике, поносе. Отсутствие изображе­ния желчного пузыря свидетельствует о непроходи­мости пузырного протока;

► внутривенная холеграфия проводится после внут­ривенного введения 30-40 мл 20%-ного раствора билигноста или аналогичного контрастного вещества. При этом просматривается проходимость всех про­токов и время наполняемости желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить стен­ки желчного пузыря, его анатомическое расположение, кон­кременты в полости пузыря.

Лечение острого холецистита может быть консерватив­ным и оперативным. В неосложненной форме острый хо­лецистит лечится консервативно в хирургическом отделе­нии стационара. Пациенту назначается постельный режим. Положение в постели должно быть с приподнятым голов­ным концом функциональной кровати. В первые дни ре­комендуются холод на область правого подреберья и па­рентеральное питание. При неукротимой рвоте необходи­мо проводить промывание желудка. В лечении используются антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. Боли снимаются с помощью обезбо­ливающих препаратов и спазмолитиков. Оперативное ле­чение проводится при деструктивной и осложненной фор­ме холецистита: лапаротомическая или лапароскопическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде, через 4-5 часов после выведения из общего наркоза, пациента ук­ладывают в постель в положение полусидя. В первые двое суток проводится парентеральное питание, лекарствен­ные препараты строго по назначению врача. В этот пери­од тщательно контролируются суточный диурез, артери­альное давление, частота пульса и температура тела. В течение 2—3 дней после операции у пациента в желудке находится зонд, через который проводится его промыва­ние. Прием пищи через рот начинается с 4-го дня: неслад­кий чай, простокваша. Непременным условием лечения на протяжении всего послеоперационного периода явля­ются лечебная физкультура и дыхательная гимнастика. С 2-3-го дня разрешают пациенту вставать с постели и ходить. Перевязки послеоперационной раны и уход за дре­нажом проводятся ежедневно. Медсестра тщательно сле­дит за выделениями по дренажу, замечая нарушения его функции, примесь крови. В первые дни из дренажа, уста­новленного в общем желчном протоке, должно выделять­ся до 500—600 мл желчи в сутки. Прекращение оттока по дренажу свидетельствует о выхождении трубки из прото­ка. Обо всех изменениях надо срочно сообщать врачу. Дре­нажи и швы снимаются на 5-6-й день. Послеоперацион­ное лечение проводится при постоянном контроле показа­телей общего анализа крови, мочи, суточного количества выделяемой мочи, биллирубина крови, кислотно-щелоч­ного равновесия, остаточного азота крови, белков крови, ферментов поджелудочной железы, сахара крови, элект­ролитов и состояния свертывающей системы крови.

Острый панкреатит

Острый панкреатит — это своеобразный патологиче­ский процесс, включающий в себя отек, воспаление, ге­моррагическое пропитывание и некроз ткани поджелудоч­ной железы.

Поджелудочная железа располагается гори­зонтально в забрюшинном пространстве позади желудка на уровне XI—XII грудных и I—II поясничных позвонков. Железа имеет головку, находящуюся в изгибе двенадцати­перстной кишки, тело, проходящее поперек аорты и хвост, отклоненный в сторону ворот селезенки. По границе пе­редней и нижней поверхности железы прикрепляется ко­рень брыжейки поперечной ободочной кишки. Передняя поверхность поджелудочной железы является частью задней стенки сальниковой сумки и прилежит к желудку. Между этими органами образуется перитонеальная щель. К передней поверхности железы прилежит начало двенад­цатиперстной кишки. В области головки и тела к задней поверхности железы прилежат нижняя полая вена, по­чечная артерия, верхнебрыжеечные сосуды, частично во­ротная вена, аорта и солнечное сплетение. Задняя поверх­ность хвоста поджелудочной железы лежит на полюсе ле­вой почки и надпочечнике. К нижнему краю и частично к передней поверхности железы ниже прикрепления корня брыжейки поперечной ободочной кишки прилежат петли тонкой кишки. Интимная анатомическая связь поджелу­дочной железы с многими органами и наличие около нее клетчатки объясняют некоторые особенности течения ост­рого панкреатита. Сильные опоясывающие боли объясня­ются вовлечением в процесс солнечного сплетения и сосудисто-нервных элементов обеих почек, исчезновение пуль­сации аорты — резким отеком железы и жировой клетчатки, болезненность в левом реберно-позвоночном углу — пора­жением хвоста железы. На переднюю брюшную стенку под­желудочная железа проецируется в эпигастральной облас­ти на 5-6 см выше пупка. Поджелудочная железа имеет дольчатое строение. Железистые клетки железы выраба­тывают панкреатический сок и имеют выводные протоки. Главный проток проходит по всей железе от хвоста до головки, сливается с общим желчным протоком и откры­вается в просвет двенадцатиперстной кишки. В дольках железы неравномерно располагаются островки Лангерганса. Артериальной кровью она обеспечивается из печеноч­ной, мезентериальной и селезеночной артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам и впадает в ворот­ную вену. Лимфоотток идет в регионарные лимфатические узлы, располагающиеся по ходу крупных сосудистых вет­вей. Иннервация осуществляется чревным, печеночным, верхнебрыжеечным, селезеночным и левым почечным спле­тениями. Симпатические и парасимпатические нервные эле­менты образуют в ней собственные сплетения. Поджелу­дочная железа выполняет важные функции, являясь орга­ном внешней и внутренней секреции. Она за сутки вырабатывает 1500-2000 мл сока, играющего большую роль в пищеварении. Островки Лангерганса продуцируют инсулин и его антогониста — глюкагон. Поджелудочная железа продуцирует еще два гормона — липокаин и калликреин.

Острый панкреатит бывает в виде интерстициального отека, геморрагического, некротического и гнойного по­ражения железы. Панкреатит может вызвать осложнения: панкреонекроз, абсцесс и флегмона, киста, холецистит, перитонит. К причинам панкреатита относятся особенно­сти анатомического строения железы, заболевания желу­дочно-кишечного тракта, травма, хроническая инфекция в организме, беременность, длительное применение корти­костероидных препаратов, злоупотребление алкоголем, ал­лергические заболевания.

По клиническому течению различают легкие, средние, тяжелые и молниеносные формы острого панкреатита. Лег­кая форма соответствует интерстициальному отеку, сред­няя — геморрагическому панкреатиту, тяжелая — некро­тическому, молниеносная — панкреанекрозу с быстрым расплавлением железы, большой потерей жидкости, кро­ви, коллапсом и частым летальным исходом. За несколь­ко дней до заболевания пациент может почувствовать не­приятные ощущения в животе, слабые боли и диспепси­ческие расстройства. Самый постоянный симптом острого панкреатита — сильные, режущие боли в эпигастрии и в левом подреберье, которые иногда приобретают характер опоясывающих. По локализации боли можно сделать вывод об основных изменениях в поджелудочной железе. Опоясывающие боли соответствуют тотальному поражению железы. Боли в пра­вом подреберье говорят о поражении головки железы, в эпигастральной области — поражении тела, а боли в левом подреберье соответствуют локализации процесса в хвосте поджелудочной железы. Одновременно с болями появляются неукротимая рвота, не приносящая облегче­ния, диспепсические явления, повышение температуры тела. При осмотре у пациента бледное лицо с фиолетовы­ми кругами под глазами, язык сухой с серо-коричневым налетом, живот вздут и в дыхании не принимает участия. При пальпации живота определяются напряжение брюш­ной стенки, болезненность в эпигастрии и левом подребе­рье.

Для диагностики острого панкреатита проверяют сле­дующие симптомы:

► симптом Корте — при надавливании пальцами в эпигастральной области на 6-7 см выше пупка оп­ределяется болезненность;

► симптом Воскресенского — в эпигастральной обла­сти отсутствует пульсация брюшной аорты;

► симптом Робсона — при надавливании пальцами в левом реберно-позвоночном углу определяется бо­лезненность;

► симптом Раздольского — при перкуссии эпигаст­ральной области и области левого подреберья определяется болезненность.

     Положительный симптом Щеткина-Блюмберга говорит об интенсивности перитонеальных явлений. Перкуссия проводится очень осторожно, так как она вызывает бо­лезненность и притупление в эпигастральной области. Аускультация живота дает уменьшение или исчезновение перистальтики. Большое значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Общий анализ крови выявляет лейкоцитоз, лимфопению, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При биохимическом ана­лизе крови определяется повышение амилазы, липазы, активности трипсина сыворотки крови. В общем анализе мочи появляются белок, лейкоциты и эритроциты, идет уменьшение диуреза. Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое исследование с введением контрастно­го вещества per os. Контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью позволяет обнаружить давление извне на тело желудка, приподня­тость антрального отдела, смещение двенадцатиперстной кишки. Гастродуоденоскопия позволяет выявить резкую гиперемию слизистой оболочки двенадцатиперстной киш­ки. Ультразвуковое исследование дает возможность обна­ружить даже незначительные изменения структуры под­желудочной железы.

Основным, определяющим методом лечения пациентов с острым панкреатитом является консервативный метод. Пациенту предоставляют покой, положение в постели по­лусидя. В течение 4—5 дней назначается голод с введением парентерального питания. Для снижения отечного симптома и угнетения функции поджелудочной железы назна­чается холод на область поджелудочной железы. Прово­дится тщательное обезболивание в виде новокаиновой паранефральной блокады, введения 0,25%-ного раствора новокаина внутривенно или введения наркотических аналь­гетиков. Одной из главных задач является устранение фер­ментативной токсемии путем введения тразилола или контрикала, плазмы и альбумина. Для повышения защитных реакций орга­низма и снятия аллергического компонента проводится дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия, им­мунотерапия и десенсибилизирующая терапия. Показани­ями к оперативному лечению являются безуспешность консервативной терапии, нарастание явлений перитонита и интоксикации. Обычно проводится лапаротомия с осмот­ром брюшной полости, дренированием вокруг поджелу­дочной железы, иногда резекцией хвоста и тела железы. Во время консервативного лечения пациенту необходимо создать покой, уложить в теплую постель, в положении полусидя, окружить вниманием и хорошим уходом. Для создания покоя поджелудочной железе выполняются сле­дующие мероприятия: вводится тонкий зонд в желудок и удаляется желудочное и дуоденальное содержимое, желу­док промывается холодной щелочной водой, на область поджелудочной железы укладывается пузырь со льдом, через рот нельзя принимать ни пищи, ни воды — абсо­лютный голод в течение 4-5 дней, а иногда и больше. После прекращения голода разрешается пить щелочную минеральную воду без газа, затем некрепкий чай. На сле­дующий день — диета № 1п и только через 4—8 дней пациенту можно разрешить стол № 2п и № 5. После опе­рации проводится такой уход за пациентом, как и после холецистэктомии.

Желудочное кровотечение

Кровотечение из язвы — одно из самых серьезных ос­ложнений язвенной болезни. Оно возникает при разъеда­нии, аррозии стенки кровеносного сосуда. В зависимости от калибра кровотечение может быть обильным или уме­ренным. Клинику язвенного кровотечения определяет ин­тенсивность кровотечения. Кровопотеря может быть не­большой, повторяющейся систематически, приводящая па­циента к выраженной анемии. При этом пациент отмечает ослабление болей, усиливающуюся слабость, головокру­жение, быструю утомляемость, потемнение цвета кала, рвоту «кофейной гущей». В случае внезапного массивного кровотечения из язвы наступает картина внутреннего кро­вотечения: резкая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, обморочное состояние иногда с потерей сознания. Пульс становится частым, сла­бым, а артериальное давление падает. Начинается крова­вая рвота, приводящая больного и окружающих в пани­ческое состояние. Язвенное кровотечение надо дифферен­цировать с кровотечением при циррозе печени, раке пищевода и желудка, геморрагических гастритах, болезни крови и легких.

При оказании первой медицинской помощи необходимо уложить пациента горизонтально с опущенной головой и приподнятыми ногами, наложить на область желудка хо­лод. Пациенту нельзя давать пить и есть. Для остановки кровотечения необходимо ввести гемостатические лекар­ственные препараты: 10-20 мл 5%-ного раствора амино­капроновой кислоты, 2 мл дицинона. Пациента срочно госпитализируют в хирургическое отделение. Сначала про­водится консервативное лечение: гемостатические препа­раты для остановки кровотечения, переливание крови и кровезаменителей для восполнения объема циркулирую­щей крови, спазмолитики и обезболивающая терапия. Для диагностики желудочно-кишечного кровотечения делают анализ крови с определением гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, анализ кала на скрытую кровь, проводят рентгенологическое исследование и фиброгастроскопию. При неэффективности консервативного лечения проводит­ся операция.

Прободная язва желудка

Прободная язва желудка, или перфорация, — это обра­зование сквозного дефекта в стенке желудка. Провоцирующие перфорацию моментами являются прием алкоголя, переполнение желудка пищей, чрезмерное физическое на­пряжение, травма, отрицательные эмоции. В большинстве случаев перфорации предшествует некоторый период обо­стрения.

Классическим симптомом прободения язвы является вне­запная боль, которую часто сравнивают с ударом кинжа­ла (кинжальная боль). Боли бывают настолько сильными, что состояние ос­ложняется болевым шоком. Тошнота и рвота бывают ред­ко. При осмотре: пациент бледен, испуган, язык быстро становится сухим с коричневым налетом, живот плоский напряжен и не участвует в акте дыхания. Пульс в первые часы ред­кий за счет раздражения окончаний блуждающего нерва желудочным содержимым, дыхание частое и поверхност­ное, артериальное давление падает. При пальпации живота мышцы напряжены, определяется положительный сим­птом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живот болез­нен, в правом подреберье исчезает печеночная тупость, в боковых отделах появляется притупление. При аускуль­тации не слышно перистальтического шума кишечника. Пальцевое обследование прямой кишки дает нависание брюшины и болезненность. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование, где обнару­живается свободный газ в брюшной полости. Обязательно проводится дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда, диафрагмальной грыжей и травмой живота.

При оказании первой медицинской помощи необходимо на область желудка наложить холод, уложить пациента горизонтально с приподнятой головой и согнутыми нога­ми, провести экстренная госпитализацию в хирургическое отделение. Лечение прободной язвы только оперативное, проводится ушивание перфоративного отверстия.

Острый перитонит

Перитонит — воспаление брюшины.

Брюшина — тон­кая серозная оболочка. Она покрывает все стенки живота и значительную часть органов, располагающихся в брюш­ной полости и в полости таза. Полость брюшины у муж­чин замкнута и не сообщается с внешним миром. У жен­щин она сообщается с маточными трубами, а последние — с маткой, влагалищем и наружной средой. Это один из путей проникновения инфекции и возникновения тазовых и разлитых перитонитов у женщин. Париетальная брю­шина выстилает стенки живота, висцеральная лежит на органах. Висцеральная брюшина является продолжением париетальной и происходит от нее. В брюшной полости имеются брыжейки, связки, складки и карманы брюши­ны. В брюшной полости образуются правая и левая бры­жеечные пазухи, правый и левый боковые карманы. Ле­вая брыжеечная пазуха и левый боковой канал внизу пе­реходят в полость малого таза. Правый боковой канал внизу соединяется с правой подвздошной ямкой и малым тазом. В верхнем этаже брюшной полости имеется три брюшинные сумки: печеночная, преджелудочная и саль­никовая. В малом тазу у мужчин брюшина выстилает пря­мокишечно-пузырное углубление, а у женщин — прямо­кишечно-маточное углубление (дугласово пространство) и пузырно-маточное углубление. Важное значение в физи­ологии и патологии брюшной полости имеет большой саль­ник, образованный сдвоенными листками брюшины, ко­торый в виде фартука спускается в малый таз, перекры­вая собой почти весь кишечник. Брюшина богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Висцеральная брюшина имеет общую иннервацию и васкуляризацию с органами, которые она покрывает. Брюшина очень хоро­шо иннервирована густой сетью нервных сплетений, беру­щих начало из симпатического, блуждающего и диафраг­мального нервов. Париетальная брюшина получает ин­нервацию от передних ветвей грудных и поясничных спинномозговых нервов с сохранением принципа сегмен- тарности. Брюшина обладает огромными всасывающей и экссудативной способностями. Брюшина на всякое повреж­дение реагирует не только экссудацией, но и отложением фибрина, образованием спаек и сращений, которые могут быстро отграничить патологический очаг и остановить прогрессирование процесса.

По рас­пространенности процесса различают местный, разлитой, тотальный перитонит.

По этиологии перитонит разделя­ют на простой, травматический, ферментативный, послеоперационный, прободной. Прободной может быть желу­дочный, кишечный, желчный, аппендикулярный, кало­вый и мочевой.

Причиной возникновения перитонита является проникающая в полость брюшины инфекция. Чаще всего инфекция попадает при осложнении таких за­болеваний, как острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, ущемленная грыжа, прободная язва желудка, непроходимость кишечника, болезнь Крона, зло­качественные опухоли, воспалительные болезни внутрен­них половых органов у женщин, гнойные воспаления ор­ганов забрюшинного пространства.

Классическим симптомом перитонита является посте­пенно нарастающая боль в животе. Вначале она локали­зуется в области источника перитонита, затем распрост­раняется по всему животу. Боль постоянно и медленно нарастает. Через некоторое время начинается интоксика­ция. Температура тела повышается до 39 °С и более. Лицо пациента бледное, черты заостренные, глаза западают, вокруг них появляются темные круги. Появляются тош­нота и рвота, сначала желудочным содержимым, потом кишечным. Очень часто к рвоте присоединяется икота. Язык при осмотре сухой с коричневым налетом. С первых часов болезни наблюдается задержка газов и стула. Ха­рактерны для перитонита повышение температуры тела, учащение и слабость наполнения пульса, поверхностное дыхание из-за болей в животе, плоский или доскообраз­ный живот с постепенным его вздутием. При пальпации мышцы живота напряже­ны, отмечаются положительный симптом Щеткина-Блюмберга и болезненность по всему животу. При присоедине­нии кишечной паралитической непроходимости живот будет вздут, отмечается задержка газов и стула. При перкуссии определяются выраженность и распространен­ность перкуторной болезненности, притупление в боковых и нижних отделах живота или высокий тимпанит при па­резе кишечника. При аускультации прослушивается ос­лабление перистальтики в начале заболевания и полное ее отсутствие в разгар болезни. Исследование пальцем пря­мой кишки дает симптом болезненности в дугласовом про­странстве, напряжение и нависание брюшины. В общем анализе крови определяются высокий лейкоцитоз, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. В общем анализе мочи — лейкоциты и белок.

Все больные острым перитонитом подлежат экстренно­му оперативному лечению в комплексе с интенсивной предоперационной подготовкой, коррекцией гомеостаза во время операции и консервативным лечением в послеопе­рационном периоде. При операции проводится лапаротомия с устранением причины, вызвавшей перитонит, туа­летом брюшной полости, множественным дренированием брюшной полости для постоянной эвакуации содержимого полости. Пациента после выхода из наркоза укладывают в положение полусидя. Парентеральное пита­ние продолжается 3-4 дня до восстановления перистальти­ки кишечника. Пациенту проводится интенсивная инфузионная терапия, антибактериальная по назначению врача. Для профилактики послеоперационных осложнений проводятся дыхательная и лечебная физкультура. При применении антикоагулян­тов, для профилактики тромбоэмболии, медсестра наблю­дает за кожными покровами и слизистыми на наличие гематом и кровоизлияний, за цветом мочи и кала. Еже­дневно проводятся перевязки послеоперационной раны и промывание брюшной полости через дренажи: жидкость вводят через верхние дренажи и следят за выделением ее по нижним дренажам. Перитонеальный диализ проводится 3-7 дней, внимательно следя за количеством вводимой и вытекающей жидкости. При нарушении оттока жидкости или появлении геморрагического экссудата срочно вызы­вается врач. Для ликвидации пареза кишечника во время операции вводят зонд в желудок и зонд в кишечник, по которому проводится впоследствии постоянная аспирация содержимого. На 4-6-й день эту трубку удаляют. Пить можно со 2-3-го дня малыми порциями, кормить начина­ют после восстановления перистальтики, разрешая снача­ла только жидкую пищу. Медсестра обязательно ведет учет потери жидкости с мочой (в мочевой пузырь вводится по­стоянный катетер), рвотой, отделяемым из дренажей для контроля водного баланса. Необходимо проводить профи­лактику пролежней.

Эффективность лечения контролируется медсестрой по состоянию пациента, его реакции на окружающее, пульсу, артериальному давлению, дыханию, суточному количеству мочи и по многим лабораторным показателям.

Воспалительные заболевания брюшной полости и ее органов

Острые воспалительные заболевания брюшной полости и ее органов часто называют собирательным термином «ос­трый живот». Термин «острый живот» можно применять в постановке предварительного диагноза, особенно на до­госпитальном этапе. Пациента с острым животом необходимо экстренно госпитализировать в хирургическое отде­ление. Введение наркотических препаратов и анальгети­ков недопустимо. При подозрении на острый живот запре­щается прием жидкости, пищи, слабительных средств, промывание желудка и кишечника.