Добровольное медицинское страхование

В Российской Федерации все большее развитие получает доброволь­ное медицинское страхование (ДМС). Оно предназначено для финанси­рования оказания медицинской помощи сверх социально гарантирован­ного объема, определяемого обязательными страховыми программами.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

• добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

• добровольных страховых взносов различных групп населения и от­дельных граждан.

Добровольное страхование может быть как коллективным, так и ин­дивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступаю! предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхова­теля выступают граждане, которые заключают договор со страховой орга­низацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т.д.) за счет собственных средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются до­говором (страховым полисом).

При внедрении системы добровольного медицинского страхования на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необходимо в соответст­вующих нормативных документах указать, что государственные муници­ пальные медицинские учреждения обязаны реализовывать добровольные страховые программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Тарифы на медицинские и другие услуги по добровольному медицин­скому страхованию должны устанавливаться по соглашению страховщика (страховой организации) и производителя услуг (медицинского учрежде­ния и т. п.).

Соответственно и размеры страховых взносов по добровольному ме­дицинскому страхованию устанавливаются на договорной основе. При этом учитывают оценку вероятности заболевания страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа мри добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.

Программы добровольного медицинского страхования охватывают ме­роприятия, расширяющие возможности и улучшающие условия оказа­ния практической, лечебно-диагностической и реабилитационной помо­щи. Договор может предусматривать:

• более широкое использование права пациента на выбор лечащих специалистов и учреждений для получения необходимой помощи, включая ведущие клиники (а возможно, и направления в клиники других областей и городов), медицинские кооперативы и врачей индивидуальной практики;

• улучшенные условия содержания в стационарах, лечебно-восста­новительных и санаторных учреждениях;

• предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

• развитие системы семейного врача;

• увеличение сроков послебольничного патронажа и ухода на дому;

• диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

• участие в целевом финансировании капитальных вложений на тех­ническое перевооружение и новое строительство лечебно-профи­лактических учреждений, предприятий по производству медицин­ского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т. д.) этих учреждений и предприятий;

• страхование пособий по временной нетрудоспособности, беремен­ности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и раз­мерам денежных выплат.

Подробные Правила добровольного медицинского страхования раз­рабатываются страховщиками индивидуально на основе общих Правил (Условий), разработанных Федеральной службой по надзору за страхо­вой деятельностью в Российской Федерации (Росстрахнадзором).

Личное страхование в целом является дополнительной формой госу­дарственного социального страхования и социального обеспечения.

ВЫВОДЫ

Личное страхование представляет собой совокупность таких видов страхования, которые предусматривают обязательства страховщика в обмен на уплату страховых премий выплатить страховую сумму (или ренту), согласованную со страхователем, указанному в договоре лицу в случае смерти застрахованного, его дожития до определенного договором страхования срока, полу­чения вреда жизни, здоровью или трудоспособности, получения медицинской помощи.

Основной целью добровольного медицинского страхования, выступающего дополнением к системе государственного здраво­охранения и обязательного медицинского страхования, является компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покры­ваются государственной или обязательной страховой меди­циной.

Страхование от несчастных случаев — наиболее распростра­ненный вид страхования во всех странах мира, представляющий собой защиту материальных интересов человека, связанных с ут­ратой трудоспособности или смертью вследствие несчастного случая, - относится к иным видам страхования, чем страхование жизни, и действует на принципах страхования ущерба.

ТЕМАТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ

Контрольныевопросы

1. Какие формы страхования и по каким критериям принято выделять в личном страховании?

2.Объясните, в чем состоят отличия между страхователем, застрахованным, выгодоприобретателем. Охарактеризуйте их.

3.Каково содержание страховых программ, предоставляемых добровольным медицинским страхованием? В чем заключаются отличия программ обязательного и добровольного медицинского страхования?

4.Охарактеризуйте составные части андеррайтинга страховщика при проведении добровольного медицинского страхования.

5. Какие формы и виды страхования от несчастных случаев приняты в Российской Федерации?

6. Какие события считаются страховыми случаями по догово­ру страхования от несчастных случаев? Какие события исключа­ются из страхового покрытия?

7. Какие существуют варианты определения размеров страхо­вых выплат при страховании от несчастных случаев?

Задания

1. Выделите особенности личного страхования, начертите его классификацию по видам и формам.

2. Укажите виды личного страхования, которые имеют нако­пительный (сберегательный) или рисковый характер либо соче­тают их одновременно:

 

Виды страхования, имеющие накопительный (сберегательный) характер	Виды страхования, имеющие рисковый характер	Виды страхования, имеющие Накопительный и рисковый характер одновременно

3. Объясните, в чем состоит отличие страхователя, застра­хованного, выгодоприобретателя по договорам личного страхо­вания.

4. Назовите виды личного страхования, имеющие обязатель­ный характер.

5. Предложите вариант программы добровольного медицин­ского страхования.

6. Каково содержание страховых гарантий, предоставляемых добровольным медицинским страхованием? В чем заключаются отличия программ обязательного и добровольного медицинского страхования?

Мини-тесты

1.   Выгодоприобретателями в личном страховании являются:

1) застрахованные третьи лица;

2) получатели страховых сумм в случае смерти страхователя;

3) родственники страхователя в случае его смерти.

2.   Максимальный размер страховой суммы по договору личного страхования:

1) не установлен;

2) определяется по согласованию между страховщиком и страхователем;

3) определяется независимыми экспертами.

3. Страховым случаем в добровольном медицинском страховании считается:

1) наступление заболевания страхователя (застрахованного);

2) обращение застрахованного лица за медицинской по­мощью;

3) получение страхователем (застрахованным лицом) меди­цинской помощи.

4.   Субъектами добровольного медицинского страхования являются:

1) медицинское учреждение;

2) территориальный фонд обязательного медицинского стра­хования;

3) страховая организация;

4)страхователи.

5.   Укажите, какие факторы учитываются при определении размеров страховых взносов в добровольном медицинском страховании:

1) возраст страхователя (застрахованного);

2) состояние здоровья страхователя (застрахованного);

3) получаемые компенсации по социальному страхованию (обеспечению);

4) характер профессиональной деятельности страхователя (застрахованного).

6.   Укажите характерные для ДМС основания для отказа страховщика произвести страховую выплату:

1) сообщение страхователем страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования;

2) получение медицинских услуг, не предусмотренных дого­вором страхования;

3) совершение страхователем или лицом, в пользу которого заключен договор страхования, умышленного преступления, на­ходящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

4) получение медицинских услуг в учреждениях, не предус­мотренных договором страхования.

7.  Что будет характеризоваться как несчастный случай по договору страхования от несчастных случаев:

1) инфекционное заболевание;

2) ожог;

3) острое отравление;

4) травмы;

5) хроническое заболевание.

8. Каковы размеры страховых выплат при наступлении страхо­ вого случая в страховании от несчастных случаев:

 

Страховые случаи	Размеры страховых выплат
Наступление временной утраты трудоспо­собности застрахованного лица
Наступление постоянной утраты трудоспо­собности застрахованного лица
Смерть застрахованного лица

9. Какие факторы учитываются при изменении (увеличении или уменьшении) базового страхового тарифа при страховании от не­ счастных случаев:

1) территория страхования;

2)профессия;

3) коллективный или индивидуальный договор страхования;

4)условия труда;

5) состояние здоровья застрахованного лица.