Стадии I (Т1N0М0), IIА (Т2N0М0)

Хирургическое лечение

• • Органосохраняющее вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия) с биопсией сторожевого лимфоузла (БСЛУ).

• • При обнаружении опухоли в краях резекции при срочном гистологическом/ цитологическом исследовании - ререзекция или мастэктомия.

• • Подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченной реконструкцией и БСЛУ.

• • Мастэктомия с БСЛУ.

• • При невозможности БСЛУ или при метастазах - подмышечная лимфаденэктомия (I-II уровни).

• • Для симметрии возможна корректирующая операции на контралатеральной железе.

 

Лучевая терапия

ЛТ после мастэктомии при наличии опухолевых клеток по краю резекции или менее 1 мм от края резекции.

Послеоперационная дистанционная ЛТ после органосохраняющих операций.

На молочную железу СОД 46-50 Гр за 23-25 фракций или 40-42,5 Гр за 15-16 фракций.

Лечение проводится 5 раз в неделю.

Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.

Послеоперационный курс ЛТ начинают через 4 – 12 после операции и при полном заживлении.

Дополнительное локальное лучевое воздействие («буст») на ложе удаленной опухоли при интраоперационном клипировании:

• • пациентка моложе 50 лет;

• • пациентка старше 50 лет с G3, опухолевыми клетками в краях резекции.

 

Послеоперационная ЛТ проводится одновременно с гормонотерапией, но через 3-4 недели после завершения адъювантной ХТ.

После органосохраняющей операции больным старше 70 лет с T1N0M0 люминальным А фенотипом без факторов риска на адъювантной гормонотерапии можно не проводить ЛТ на оставшуюся часть железы.

Ускоренная частичная ЛТ после органосберегающих операций проводится только в рамках крупных исследовательских протоколов.

Стадии IIА (Т1N1М0), IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0), IIIA (Т3N1М0)

Хирургическое лечение

• • Резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией.

• • При обнаружении элементов опухоли в краях резекции - ререзекция или мастэктомия.

• • При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной железе.

• • При невозможности органосохраняющей операции - подкожная или кожесохраняющая мастэктомия с одномоментной/отсроченной реконструкцией и подмышечной лимфаденэктомией.

• • При невозможности органосохраняющей операции или подкожной мастэктомии - мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией.

• • При T3N0 выполняется БСЛУ.

• • При выявлении метастатического поражения СЛУ - подмышечная лимфаденэктомия I-II или I-III уровней.

 

Лучевая терапия

ЛТ после мастэктомии:

• • поражение 1-3 л/у - РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;

• • 1 л/у без факторов высокого риска рецидива - от ЛТ можно отказаться;

• • рN0 опухоль >5 см или опухолевые клетки в краях резекции - РОД 2 Гр, СОД 46-50Гр.

 

ЛТ после органосохраняющих операций:

• • рN0 на оставшуюся часть молочной железы - 46-50Гр за 23-25 фракций или 40-42,5Гр за 15-16 фракций, 5 раз в неделю.

• • поражение 1-3 л/у - РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр;

 

Гипофракционированный курс ЛТ не показан больным моложе 45 лет, при превышении толерантной дозы на сердце при левостороннем РМЖ.

Дополнительное облучение ложа удалённой опухоли проводится по показаниям.

Послеоперационную ЛТ без адъювантной ХТ начинают через 4-12 недель после операции при полном заживлении.

При адъювантной ХТ послеоперационную ЛТ начинают через 3-4 недели после завершения ХТ.

Гормонотерапия, анти-HER2-терапия может проводится одновременно с ЛТ.

Отсроченную реконструктивную операцию выполняют после завершения ЛТ.

8. Меланома кожи. Классификация. Диагностика. Особенности клинического течения и метастазирования.

Меланома кожи – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов кожи.

Классификация:

В зависимости от клинических проявлений существует 3 типа меланом кожи: поверхностно-распространяющаяся, узловая и лентиго-меланома. Наряду с этим в 1997 году была принята международная классификация меланом по системе TNM.

• Т- первичная опухоль, классифицируемая в зависимости от толщины прорастания, наличия или отсутствия изъязвлений. Точно определяется только после проведенного лечения.

• N — состояние регионарных лимфатических узлов.

• Nx — нет достоверных данных для правильной оценки.

• N0 — признаки поражения лимфатических узлов отсутствуют. • N1 — метастазы в лимфатических узлах размером до 3 см.

• N2a — метастазы более 3 см.

• N2b — наличие метастазов в кожу или подкожную жировую клетчатку, расположенных на расстоянии более 2 см от основной опухоли (транзитные метастазы).

• N2c — наличие метастазов в лимфатические узлы размером более 3 см в сочетании с транзитными метастазами.

• М — отдаленные метастазы (выходящие за пределы регионарной зоны) • Мх — нет данных для определения наличия отдаленных метастазов.

• М0 — отдаленные метастазы не определяются.

• М1а — отдаленные метастазы в лимфатических узлах, коже или подкожной жировой клетчатке.

• М1b — наличие метастазов во внутренние органы.

Диагноситика: Многообразие клинической картины и отсутствие ярких симптомов в начале заболевания затрудняет своевременную диагностику меланомы. Заподозрить трансформацию невуса в меланому можно при изменении его цвета, появлении неравномерности в окрашивании, сглаживании его границ, увеличении размеров, исчезновении кожного рисунка на поверхности невуса. Появление покраснения вокруг невуса, эрозирование его поверхности, возникновение трещин, кровоточивости или неприятных ощущений в области невуса также являются поводом для срочной консультации дерматоонколога. Проводят дерматоскопию образования и окружающей его кожи. Для выявления метастазов меланомы осматривают и другие участки кожного покрова, а также регионарные лимфатические узлы. Возможно проведение радиоизотопного исследования. Пациент принимает радиопрепарат натощак. Затем при помощи радиометрии оценивают накопление изотопа в области образования и на здоровом участке кожи. В диагностике меланомы категорически не применяется биопсия кожного образования, поскольку она может вызвать рост опухоли и ее метастазирование. Основным методом диагностики является обнаружение атипичных меланоцитов при проведении цитологического исследования мазка-отпечатка, взятого с поверхности образования. Однако окончательный диагноз меланомы можно поставить лишь после гистологического исследования удаленной опухоли.

Меланома характеризуется большим разнообразием клинической картины. Как в отношении расположения и размеров опухоли, так и в отношении ее консистенции и окраски. Меланома может быть округлой, полигональной, треугольной или иметь какую-либо другую форму. Цвет опухоли бывает черным, серым, коричневым, синеватым, розово-фиолетовым и серым. Причем окраска может быть равномерной по всей площади меланомы, а может включать сочетание нескольких цветов. Встречаются и депигментированные меланомы.

Меланома может иметь размеры от пары миллиметров до 3 см. Ее консистенция обычно плотная, но может быть и эластичной.

Поверхностно-распространяющаяся форма меланомы встречается в 60% случаев заболевания. В начале своего роста такая меланома имеет вид небольшого пигментного пятна диаметром до 5 мм. Пятно окрашено в коричневый или черный цвет и лежит в одной плоскости с поверхностью кожи. Горизонтальная фаза поверхностно-распространяющейся меланомы может растягиваться на период до 7 лет. При переходе в вертикальную фазу развития происходит резкий рост опухоли и ее возвышение над уровнем кожи.

Узловая форма меланомы в структуре заболевания составляет около 20%. Для нее характерна форма узла, полипа или гриба. Цвет опухоли чаще бывает сине-красным или черным. Из-за того, что узловая меланома первоначально возвышается над уровнем кожи, ранее считалось, что он не имеет горизонтальной фазы развития. Однако сейчас доказано, что это не так. Лентиго-меланома возникает при злокачественной трансформации меланоза Дюбрейля. На ее долю приходится 20% от всех меланом. Имеет достаточно длительный период горизонтального роста (10-20 лет). В вертикальной фазе развития очаг поражения становится неправильной формы с неровными краями и неравномерным окрашиванием.

По лимфатическим сосудам меланома метастазирует в лимфатические узлы и кожу. Кожные метастазы по клинической картине разделяют на узловые, сателлитные, рожеподобные и тромбофлебитоподобные. Узловые метастазы меланомы характеризуются множественными узелками различных размеров, располагающиеся подкожно на разном удалении от первичной опухоли. Сателлитные метастазы располагаются вокруг первичной меланомы в виде пигментных пятен, имеющих такую же окраску как и первичный очаг. Рожеподобная форма метастазирования имеет вид покраснения и отека кожи вокруг очага меланомы. При тромбофлебитоподобной форме наблюдается краснота кожи и расширение поверхностно расположенных вен на участке кожи вокруг меланомы, выявляются расходящиеся радиально болезненные уплотнения.

Распространение опухолевых клеток меланомы по кровеносным сосудам приводит к возникновению отдаленных метастазов во внутренних органах: легких, печени, костях, головном мозге, надпочечниках, почках.

 

9. Опухоли шеи. Классификация. Внеорганные опухоли шеи (нейрогенные, мезенхимальные, дисэмбриональные). Диагностика. Специальные методы диагностики.

Опухоли головы и шеи – очень разнородная группа доброкачественных и злокачественных заболеваний, которые объединены принципом локализации.

 

Раком головы и шеи называют злокачественные опухоли, развивающиеся из эпителиальной ткани, которая локализуется в области головы и шеи и включает в себя рак полости рта и

ротоглотки, гортани, полости носа и околоносовых пазух, щитовидной железы, слюнных желез и некоторые другие.

Опухоли головы и шеи могут быть органными, то есть происходить из определенного органа (носоглотка, гортань и т.д.) и внеорганными, то есть не иметь в качестве источника происхож-

дения определенный орган головы и шеи (бранхиогенный рак, хемодектома, саркома и т.д.).

 

Внеорганные опухоли дисэмбрионального генеза: · бранхиогенный рак;

· опухоли щитоязычного протока;

· дистопии и опухоли боковых добавочных (аберрантных) образований щитовидной железы;

· тимомы, хордомы, тератомы (эти формы встречаются наиболее редко).

Внеорганные опухоли шеи из производных мезенхимы и неклассифицируемые: Липома, Гибернома, Липосаркома,  Лимфангиома, Гемангиома, Фиброма, Десмоид, Злокачественная гистиоцитома. Фибросаркома

Неврогенные опухоли: Наряду с опухолями периферических нервов, нервной ткани и нервных ганглиев на шее возможны опухоли параганглионарных структур — хемодектомы и параганглиомы (нехромаффинные). По клиническим проявлениям эти опухоли составляют единую группу. Они могут быть представлены каротидными хемодектомами и, реже, хемодектомами (параганглиомами) блуждающего нерва.

Диагностика

Физикальное обследование.

В первую очередь врач осматривает пациента, слизистую полости рта и глотки, производит пальпацию области, в которой расположена опухоль или вызывающие подозрение области, лимфатические узлы шеи.

Эндоскопические методы. Существует несколько видов, которые имеют разные названия (ларингоскопия, назофарингоскопия и др.).

Биопсия. Существуют разные способы получения биопсии: щеточная (браш-биопсия) проводится путем соскребания в подозрительных участках слизистой оболочки, при этом возможно проведение лишь цитологического метода исследования, то есть изучение клеток, результаты его являются ориентировочными и должны быть подтверждены

результатом гистологического исследования;

тонкоигольная аспирационная биопсия (при ней образец берется при помощи иглы) также дает материал для цитологического исследования;

толстоигольная, гарпунная биопсия позволяет получить столбик ткани, который может быть

подвергнут гистологическому исследованию;

инцизионная биопсия (берется при иссечении скальпелем, при опухолях головы и шеи с помощью различных биопсийных инструментов, как правило, при эндоскопическом контроле);

интраоперационная биопсия – биопсия во время операции;

Рентгенологические методы. Могут рекомендоваться на первых этапах диагностики при обнаружении аномальных образований области головы и шеи. Контрастирование с использованием бариевой смеси под рентгенологическим контролем может дать

лучшее понимание того, насколько нарушено глотание и в каком

состоянии ротоглотка.

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Может помочь обнаружить метастазы в шейных лимфоузлах и незаменимо при диагностике опухолей щитовидной железы.

Компьютерная томография (КТ). Дает трехмерное изображение тканей и органов. Метод может дать представление о размере опухоли, помочь в разработке плана лечения. Также КТ дает информацию о том, появились ли метастазы в лимфоузлах.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Использует не рентген, а магнитные поля. Она дает более детальное изображение мягких тканей и является очень информативным методом.

Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ).

Для ее проведения человеку дается небольшое количество химически измененной глюкозы,

Обладающей небольшой радиоактивностью. Она накапливается в тканях с интенсивным

метаболизмом сахара, в том числе и в раковых клетках. Последующая КТ дает подробное изображение опухоли.

 

10. Органосохраняющие операции при раке молочной железы, показания и противопоказания. Реконструктивно-пластические операции: показания, сроки выполнения.

Цель: излечение от рака с сохранением максимального объема, внешнего вида и структуры тканей молочной железы.

Лампэктомия (туморэктомия) – удаление опухоли груди в пределах здоровых тканей (отступ – 1 см) + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации операция выполняется из двух разрезов)

Квадрантэктомия (сегментэктомия) – удаление сектора, включающего опухолевый узел (отступ от края – 3 см) с фасцией большой грудной мышцы + лимфодиссекция 1-3 уровней (при медиальной локализации выполняется из двух разрезов).

Показания: при инвазивных формах рака молочной железы на ранних стадиях (стадия I и стадия II по системе классификации РМЖ). Их проведение возможно при протоковой карциноме in situ (ПКИС, стадия 0).

Противопозания: размер опухоли более 3 см (относительное противопоказание, так как после проведения химиотерапии с целью уменьшения размеров опухоли можно выполнить органосохраняющую операцию)

· мультицентричный рост опухоли - абсолютное противопоказание, иначе рецидив.

· 3 -4 стадия рака молочной железы.

Причины отказа от проведения органосохраняющих операций могут быть самыми разными:

· Личное предпочтение

· Высокий риск развития осложнений последующей радиотерапии при некоторых состояниях и заболеваниях

· Необходимость удаления большого объема тканей, что повлечет за собой выраженный косметический дефект

· Наличие опухоли с высоким риском рецидива после органосохраняющей операции

Реконструктивно-пластические операции: показания, сроки выполнения.

· реконструкция с использованием имплантатов

· реконструкция с использованием тканевых лоскутов, когда мышца и кожа пересаживается на грудную клетку для восстановления объема удаленной молочной железы.

 

11. Особенности метастазирования рака нижней губы. Лечение первичной опухоли и метастазов. Лечение рецидивов. Отдаленные результаты и прогноз.

Основной путь метастазирования при раке нижней губы- лимфогенный. Регионарными лимфатическими узлами являются поднижнечелюстные, подбородочные, лицевые, околоушные и глубокие шейные. Отдаленные метастазы наблюдаются редко, чаще всего в легкие.

Выбор метода лечения определяется распространенностью, локализацией опухолевого процесса, типом роста опухоли. Перед лечением больным необходимо отказаться от вредных привычек и санировать полость рта. При I и II стадиях проводят криодеструкцию, лучевую терапию (близкофокусную, внутриканевое введение радиоактивных игл). Хирургичекий метод применяют реже, выполняют прямоугольную или трапециевидную резекцию губы. Фотодинамическую терапию применяют при ограниченных поверхностных поражениях. При раке губы III стадии кроме криогенного воздействия и лучевой терапии используется комбинированный метод с хирургическим лечением на втором этапе. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы проводят операцию на лимфосистеме шеи. Стойкое излечение при раке губы I –II стадиях удается достигнуть в 97-100% случаев, III стадии- 67-80%, IV стадии 30-55%.

 

N- регионарные лимфатические узлы

NX- регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
N0- нет метастазов в регионарные лимфатические узлы
N1- метастаз максимальным размером не более 3 см в одном

регионарном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы капсулы узла

N2a- метастаз максимальным размером более 3см, но не более 6см в одном лимфатическом узле на стороне поражения без распространения за пределы капсулы узла

N2b- метастазы, каждый максимальным размером не более 6см, в нескольких регионарных лимфатических узлах без распространения за пределы капсулы узла

N2c- двусторонние метастазы в регионарных лимфатических узлах либо метастазы в регионарных лимфатических узлах на противоположной поражению стороне, каждый максимальным размером не более 6см без распространения за пределы капсулы узла

N3а-метастаз максимальным размером более 6см в регионарном лимфатическом узле без распространения за пределы капсулы узла

N3b- метастаз в одном или нескольких регионарных лимфатических узлах с клиническими признаками распространения за пределы капсулы узла

М- отдаленные метастазы
М0- нет отдаленных метастазов М1- есть отдаленный метастаз

Прогноз рака нижней губы зависит от стадии заболевания, возраста больного, степени дифференцировки клеток рака, чувствительности опухоли к лучевому воздействию. Полное излечение при раке губы I—II стадий достигает 97-100 %, на III стадии и ограниченных рецидивах — до 67-80 %.

 

12. Первично-множественный рак ободочной кишки. Принципы хирургического лечения рака ободочной кишки. Объем оперативных вмешательств.

Опухолевидное поражение одного из отделов ободочной кишки, часто длительно протекающее бессимптомно ввиду отсутствия внешных проявлений заболевания.

Принципы

при локализации опухоли в слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе ободочной кишки, проксимальной трети поперечной ободочной кишки допустимыми объёмами хирургического вмешательства являются правосторонняя гемиколэктомия, расширенная правосторонняя гемиколэктомия с обязательным лиги- рованием питающих сосудов – a.ileocolica, a.colica dextra, a.colica media у основания.

При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки реше- ние об объеме хирургического вмешательства решается индивидуально с учётом возраста, сопутствующих заболеваний пациента, размеров и распространённости опухоли. Допустимым является резекция поперечной ободочной кишки, однако, предпочтительным объёмом операции является субтотальная колэктомия.

При локализации опухоли в дистальной трети поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе ободочной кишки, нисходящей ободочной кишке, прокси- мальной трети сигмовидной кишки допустимыми объёмами операции являются левосторонняя гемиколэктомия, расширенная левосторонняя гемиколэктомия с лигированием a.colica sinistra, a.colica media у места отхождения.

При локализации опухоли в средней трети сигмовидной кишки допустимыми объемами операции являются резекция сигмовидной кишки, операция Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии.

При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки допусти- мыми объёмами операции являются резекция сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки, операция Гартмана с лигированием нижней брыжеечной артерии непосредственно под уровнем отхождения левой ободочной артерии.

 

13. Предраковые изменения кожи (облигатные и факультативные), их лечение. Клиника и диагностика базалиомы и рака кожи. Дифференциальный диагноз.

Предопухолевым (предраковым) состоянием является изменение на коже, на фоне которого статистически чаще, чем при других заболеваниях, может развиваться новообразование кожи. Предраковые состояния делятся на облигатные предраковые состояния и состояния, потенциально способствующие развитию новообразований.

К облигатным предраковым состояниям относятся актинический кератоз (солнечный кератоз, старческий кератоз), кожный рог и пигментная ксеродерма.

К состояниям, потенциально способствующим развитию новообразований, относят старческую кожу и хронические кожные язвы.

Базалиома (базально-клеточный рак) кожи — злокачественная опухоль, возникающая в результате мутации клеток эпидермиса, близких к базальному слою дермы.

· Наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль кожи

· — Характерен медленный местно- деструирующий рост

· — Крайне низкая способность к метастазированию

· — Чаще всего поражает открытые участки тела

· — Средний возраст больных 60 – 70 лет

· — Склонность к первично-множественному росту

 

· Клиническая картина (внешний вид, темп роста, эффективность консервативного лечения)

· —Цитологическое исследование (мазок отпечаток подготовленной мокнущей поверхности)

· —Биопсия опухоли (инцизионная или эксцизионная)

 

14. Принципы хирургического лечения рака прямой кишки. Объем оперативных вмешательств. Сфинктеросохраняющие операции.

При технической доступности и при наличии квалифицированной хирургической бригады в специализированных клиниках рекомендуется выполнять хирургическое лечение рака прямой кишки лапароскопическим доступом для ускорения периода реабилитации пациентов и снижения риска периоперационных осложнений.

Передняя резекция прямой кишки

Это оперативное вмешательство, в ходе которого удалению подлежит пораженная часть кишечника. Оставшуюся ее часть соединяют с сигмовидной кишкой. При этом сохраняется нервный аппарат и анус.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки

В ходе операции производят удаление части сигмовидной и всей прямой кишки, кроме заднего прохода. После проведения этого этапа операции для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется "резервуар", затем при помощи специального сшивающего аппарата формируется анастомоз (сшиваются кишка с кишкой).

Кишечные анастомозы при низкой передней резекции располагаются в непосредственной близости от заднего прохода и заживают медленно, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение. Поэтому с целью улучшения заживления и исключения попадания кала в область анастомоза операция заканчивается формированием временной стомы(выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция ("закрытие" стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.

 

15. Рак прямой кишки. Полипы и ворсинчатые опухоли толстой кишки как предопухолевые заболевания, лечебная тактика. Клиника рака прямой кишки в зависимости от локализации и формы роста опухоли. Особенности метастазирования.

Рак прямой кишки (РПК) – злокачественное новообразование, которое образуется в пределах 15-18 см до границы заднего прохода. Занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности. Распространенность составляет от 4 до 6% среди всех злокачественных опухолей.

Среди заболеваний толстой кишки к фону, на котором чаще, чем у здоровых лиц, возникает рак или предраковые состояния, относят: полипы толстой кишки, диффузный семейный полипоз толстой кишки, семейный ювенильный полипоз, синдромы Гарднера, Пейтца-Егерса, Тюрко, Кронкайта-Канады, дивертикулез толстой кишки, болезнь Крона, а также хронический язвенный колит.

Клиника: появление крови, слизи или гноя в каловых массах; недержание кала и метеоризм; нарушение стула (понос, запор);

Hа прямой кишки метастазирует чаще всего в:

• Тазовые, Регионарные и забрюшинные лимфоузлы;
• Печень;
• Легкие и плевру;
• Полые органы брюшной полости и брюшину;
• Головной мозг;
• Плоские кости и позвоночник.

 

16. Рак гортани. Клиника и диагностика с учетом локализации опухолевого процесса (рак вестибулярного отдела, голосовых складок, подскладочного отдела).

 Рак гортани – злокачественная опухоль из элементов неороговевающего эпителия гортани.

Диагностика

Жалобы и анамнез

• • Стойкая осиплость, редко кашель.

• • Затруднение дыхания при перекрытии просвета.

• • Постоянный кашель, не купируемая антибактериальным и противовоспалительным лечением боль в горле.

• • Увеличение шейных лимфоузлов

Физикальное обследование

• • Изменение контуров шеи

• • Увеличение регионарных лимфоузлов

• • Изменение подвижности, ширины остова гортани

Лабораторная диагностика

• • Развернутый клинический анализ крови

• • Биохимический анализ крови

• • Исследование свёртывающей системы крови

• • Анализ мочи

• • Титр антител к HPV 16 и 18 подтипов (ПЦР)