Мочегонные ЛС, действующие в области дистальных сегментов нефрона (калийсберегающие диуретики)

Представители группы:

1. спиронолактон (альдактон, альдопур, верошпирон и др.);

2. амилорид;

3. триамтерен (птерофен).

Фармакодинамика

Спиронолактон:

1. конкурентный антагонист альдостерона ® препятствие всасыванию ионов натрия в собирательных трубочках нефрона и секреции ионов калия в просвет нефрона ® снижение их выведения с мочой;

2. торможение синтеза альдостерона в надпочечниках;

3. натрийуретическое действие у препарата невысоко.

Триамтерен и амилорид:

1. неконкурентные антагонисты альдостерона;

2. прямое блокирующее действие на ток ионов калия через мембрану в дистальных канальцах нефрона ® уменьшение их выведения с мочой;

3. незначительное влияние на экскрецию ионов натрия.

Фармакокинетика

Спиронолактон:

1. при пероральном приёме биодоступность – 30%;

2. начало действия – на 2 – 3 день;

3. максимальный эффект – через 4 – 5 дней;

4. продолжительность действия – 2 – 3 дня после отмены препарата;

5. связь с белками плазмы крови – 90%;

6. метаболизируется в печени;

7. выводится с мочой (50%) и желчью (50%).

Амилорид:

8. при пероральном приёме биодоступность – 90%;

9. начало действия – через 2 – 4 часа;

10. максимальный эффект – через 6 – 10 часов;

11. продолжительность действия – 12 – 24 часа;

12. связь с белками плазмы крови – 95%;

13. выводится с мочой в неизменённом виде.

Триамтерен:

14. при пероральном приёме биодоступность – 50 - 70%;

15. начало действия – через 2 часа;

16. максимальный эффект – через 2 - 4 часа;

17. продолжительность действия – 7 - 9 часов;

18. связь с белками плазмы крови – 80%;

19. метаболизируется в печени;

20. выводится с мочой и желчью.

Показания к применению

Спиронолактон:

1. первичный гиперальдостеронизм (болезнь Конна);

2. вторичный альдостеронизм при ХСН;

3. альдостеронпродуцирующая аденома надпочечников;

4. артериальная гипертония;

5. гипокалиемия;

6. профилактика гипокалиемии при длительном приёме тиазидных мочегонных ЛС;

7. цирроз печени;

8. нефротический синдром.

Триамтерен и амилорид:

1. гипертоническая болезнь;

2. цирроз печени;

3. гипокалиемия;

4. профилактика гипокалиемии при длительном приёме тиазидных и петлевых мочегонных ЛС.

Побочное действие

Спиронолактон:

1. гиперкалиемия;

2. метаболический ацидоз;

3. общая слабость, сонливость;

4. тошнота и рвота;

5. у женщин – вирилизация (оволосение по мужскому типу, огрубение голоса, рост мышечной массы) и нарушения менструального цикла;

6. у мужчин – гинекомастия (увеличение молочных желез), импотенция.

Триамтерен и амилорид:

1. гиперкалиемия;

2. метаболический ацидоз;

3. артериальная гипотензия;

4. тошнота и рвота;

5. головная боль.

Противопоказания:

1. гиперкалиемия;

2. гиперкальциемия;

3. острая почечная недостаточность;

4. I триместр беременности, а во II и III триместрах – по жизненным показаниям;

5. метаболический декомпенсированный ацидоз;

Взаимодействие с ЛС других групп:

1. глюкокортикостероиды и петлевые диуретики усиливают диуретический и натрийуретический эффект спиронолактона;

2. спиронолактон:

- усиливает действие мочегонных и гипотензивных средств;

- препятствует развитию гипокалиемии при совместном назначении с петлевыми и тиазидными диуретиками;

- уменьшает кардиотонический эффект сердечных гликозидов;

- понижает эффективность антикоагулянтов прямого и непрямого действия;

- уменьшает вазопрессорное действие адреналина;

- усиливает токсические эффекты препаратов лития;

3. нерациональны комбинации спиронолактона из-за риска развития гиперкалиемии:

- с ингибиторами АПФ;

- с индометацином;

- с циклоспорином;

- с другими калийсберегающими мочегонными ЛС;

- с препаратами калия.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение сердечной недостаточности.

2. Назовите группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения сердечной недостаточности.

3. Какие лекарственные средства относятся к сердечным гликозидам?

4. Каковы нежелательные эффекты сердечных гликозидов?

5. Назовите представителей негликозидных кардиотонических средств.

6. Какие диуретики применяются для лечения сердечной недостаточности.

 

 

Лекция №7

 

ТЕМА: «КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ: БЛОКАТОРЫ Н₂-ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ, ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА, М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ»

План лекции

1. Понятие о гастрите и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

2. Классификация ЛС, применяемых для лечения гастродуоденальной патологии.

3. Клиническая фармакология блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов.

4. Клиническая фармакология ингибиторов протонного насоса.

5. Клиническая фармакология М-холиноблокаторов.

 

Самыми распространёнными заболеваниями ЖКТ являются гастрит и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Гастрит – заболевание, характеризующееся воспалением слизистой оболочки желудка.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, харак­теризующееся изъязвлениями слизистой и других слоёв стенки желудка и/или двенад­цатиперстной кишки.

Основные этиологические факторы язвенной болезни:

1. бактерия Helicobacter pylori (90 – 100% пациентов);

2. лекарственные средства, обладающие ульцерогенным действием;

3. пищевые продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки;

4. курение и другие вредные привычки;

5. стрессы;

6. заброс желчи в желудок.

 

Классификация ЛС, применяемых для лечения гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:

I. Противомикробные ЛС, применяемые для эррадикации Helicobacter р ylori:

1. антибиотики группы пенициллина - ампициллин;

2. антибиотики-макролиды II поколения - джозамицин, кларитромицин;

3. антибиотики группы тетрациклина - доксициклин, тетрациклин)

4. ЛС для лечения протозойных инфекций  - метронидазол, тинидазол.

II. Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов:

1. препараты I поколени я — циметидин;

1. препараты II поколения — ранитидин;

2. комбинированные препараты, содержащие ранитидин — пилорид;

3. препараты III поколения — фамотидин;

III. Ингибиторы Н⁺-, К⁺-АТФазы (ингибиторы протонного «насоса») — ланзопразол, омепразол.

IV. Лекарственные средства, блокирующие М-холинорецепторы:

1. неселективные блокаторы М-холинорецепторов — атропин, гиосциамин, гиосцин;

2. препараты красавки — листья красавки, настойка красавки, беллалгин, бекарбон, бепасал, бесалол, таблетки желудочные с экстрактом красавки, экстракт красавки густой, экстракт красавки сухой;

3. селективные блокаторы М₁-холинорецепторов — отилония бромид, пиренцепин, прифиния бромид.

V. Лекарственные средства, защищающие слизистую оболочку желудка и двенадцати­перстной кишки (гастропротекторы) — висмута нитрат основной;

1. комбинированные препараты, содержащие висмута нитрат основной — бисмофальк, висмута субсалицилат, мизопростол, сукральфат.

VI. Обволакивающие, антацидные и адсорбирующие лекарственные средства:

2. системного действия — натрия гидрокарбонат, кальция карбонат осажденный;

3. местного действия:

-  алюминия гидроокись;

- комбинированные препараты, содержащие алюминия гидроокись— алмагель, алмагель-А, анацид, гастал, маалокс, маалокс HRF, намагел Черри, насигел Черри;

- гелюзил, гелюзил (лак), магния карбонат основной;

- комбинированные препараты, содержащие магния карбонат основной— викаир, викалин;

- магния окись, фосфалюгель, эндрюс ливер солт.

VII. Вяжущие лекарственные средства:

1. зверобоя трава (брикеты), калефлон, ольхи соплодия; подорожника сок, ромашки цветки, тансал.

 

Блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов

Представители группы:

1. I поколение — циметидин (гистодил, тагамет);

2. I I поколение — ранитидин (гистак, зоран, ацилок-Е, ранисан, ацидекс);

3. III поколение — фамотидин (гастросидин, квамател);

4. IV поколение – низатидин (аксид), роксатидин (роксан).

Фармакодинамика:

1. блокирование Н₂-гистаминовых рецепторов париетальных клеток желудка ® подавление базальной секреции соляной кислоты, стимулируемой пищей, растяжением дна желудка, гистамином, гастрином, ацетилхолином и ночной секреции;

2. стимулирование образования в слизистой обо­лочке желудка и двенадцатиперстной кишки простагландина Е₂, об­ладающего цитопротекторной активностью ® способствование заживлению язвенных дефектов;

3. торможение в определенной мере моторной активности желудка ® замедление пассажа (продвижения) желудочного содержимого (уступают пе­риферическим М₁-холиноблокаторам);

4.  оказание отрицательного хроно- и инотропного действия на сердечную мышцу и положительного дромотропного действия (однако в терапевтических дозах они существенно не влияют на функцию сердечной мыш­цы и уровень АД).

Фармакокинетика:

Ранитидин:

1. всасывается в желудочно-кишечном тракте;

2. при пероральном приёме:

- биодоступность колеблется в пределах 50 %;

- начало действия — через 45—60 минут;

- максимальная концентрация в плаз­ме крови - через 1 - 3,5 часа;

- продолжительность действия - 8—12 часов;

- режим приёма 2 раза в сутки (утром за 30 мин до еды и на ночь);

1. проникает через гематоэнцефалический барьер (но хуже чем циметидин);

2. биотрансформируется в пече­ни;

3. выводится с мочой.

Фамотидин:

1. всасывается в желудочно-кишечном тракте;

2. при пероральном приёме:

- биодоступность колеблется в пределах 40—45 %;

- начало действия — через 45—60 минут;

- максимальная концентра­ция в плазме крови - через 1—3 часа;

- продолжительность действия - 12—24 часа;

- препарат назначают 2 раза в сутки утром и вечером;

1. после начала в/в капельного введе­ния максимальный эффект - через 30 минут;

2.  проникает через гематоэнцефалический барьер;

3. в пе­чени не метаболизируется и не требуется коррекции его дозы у пациентов, страдающих заболеваниями печени;

4. выделяется с мочой.

Показания к применению:

1. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперст­ной кишки;

2.  симптоматические язвы желудка;

3.  эрозивный эзофагит;

4.  синдром Золлингера-Эллисона (сочетание пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки с аденомой панкреатичес­ких островков, развившейся из α-клеток поджелудочной железы);

5. кро­вотечения из верхних отделов ЖКТ (препараты вво­дят в/в струйно или капельно);

6. для профилактики эрозивных повреждений ЖКТ при длительном приеме нестероидных противовоспалительных ЛС.

Побочное действие:

1. Нарушения со стороны крови: аутоим­мунная гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

2. Нарушения со стороны ЖКТ: анорексия, диарея, запор.

3.  Головная боль, миалгия.

4. Обострение бронхиальной астмы и развитие эритемы при системной красной волчанке из-за стимулирования выброса гистамина тучными клетками.

1. При быстром в/в введении больших доз блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов реализуется их кардиотоксическое действие (брадикардия, гипотония, нарушения ритма сердца).

2. Дезориентация, дизартрия, галлюцинации, судороги у детей до года и у пациентов пожилого и старческого возраста из-за проникновения через гематоэнцефалический барьер (циметидин, редко).

1. Понижение секреции гонадотропных гормонов гипофизом и увеличение продукции про-лактина ® у женщин возможно развитие галактореи и макромастии, у мужчин — гинекомастии, а у мальчиков — задержка полового развития (циметидин).

2. Блокирование андрогеновых рецепторов циметидином и ранитидином ® развитие импотенции.

Противопоказания:

1. гиперчувствительность;

2. почечная и печеночная недостаточ­ность;

3. нейтропения;

4. беременность;

5.  лактация (кормление ребен­ка грудью на период лечения приостанавливают);

6. ранитидин про­тивопоказан при порфирии, в том числе и в анамнезе.

Взаимодействие с ЛС других групп:

1. Противопоказано назначение циметидина (ингибитора микросомальных ферментов печени) с β-адреноблокаторами, антикоагулянтами непрямого действия, транквилизаторами, ингибиторами фосфодиэстеразы из-за возможности их кумуляции в организме.

2. Нежелательно совместное применение антацидных ЛС и блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов из-за нарушения всасыва­ния последних.

3. Рациональна комбинация блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов и селек­тивных блокаторов М₂-холинергических рецепторов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

 

Ингибиторы Н⁺-, К⁺-АТФазы (ингибиторы протонной помпы)

Представители группы:

1. омепразол (омез, ломак);

2. лансопразол (ланзопразол, ланзап, эпикур);

3. пантопразол (контролок);

4. рабепразол (париет);

5. эзомепразол (нексиум).

Фармакодинамика:

1. блокирование Н⁺-, К⁺-АТФазы париетальных клеток желудка ® торможение поступления в париеталь­ные клетки желудка протонов ® блокирование заключи­тельной фазы секреции соляной кислоты;.

2.  подавление Н⁺-, К⁺-АТФазы и у Н. pylori ® оказание бактериостатического действия;

3. интенсивное и длительное по­давление всех видов секреции соляной кислоты — базальной, сти­мулированной и ночной.

4. применение препаратов этой группы эффективно у тех пациентов, у которых секрецию соляной кислоты не удается подавить при помощи М-холиноблокаторов и/или блокаторов Н₂-гистаминовых рецепторов.

Фармакокинетика:

1. способы введения – пероральный и внутривенный;

2. перорально принимаются в кислотоустойчивых капсулах или в виде суспензии, запиваемой щелочным раствором, например, ра­створом натрия гидрокарбоната;

3. при приеме per os:

- биодоступность омепразола — 30—35 % (сус­пензия) и 50 % (капсулы), ланзопразола — 80 %;

- максимальная концентрация препаратов в плазме крови - через 1—2 часа;

- терапевтическая концентрация в слизистой оболочке желудка поддерживается 24 часа и более;

- режим приёма один раз в сутки, желательно в одно и то же время, например, перед сном;

4. хорошо связываются с белками плазмы крови (92— 95 %);

5.  метаболизируются в печени;

6.  выводятся с мочой.

Показания к применению:

1. язвен­ная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения;

2.  эрозивно-язвенный эзофагит;

3.  рефлюкс-эзофагит;

4.  синдром Золлингера-Эллисона.

Побочное действие:

1. диспепсические расстройства (тошнота, диарея);

2.  головная боль, головокружение;

3.  чувство онемения в паль­цах;

4. кашель;

5.  боли в спине;

6.  синдром отмены - при резком прекращении приема пре­паратов.

Противопоказания:

1. гиперчувствительность;

2. беременность;

3.  лактация (на время при­ема препаратов кормление грудью прекратить);

4.  детский возраст.

Взаимодействие с ЛС других групп:

1. Противопоказаны комбинации с  диазепамом,  варфарином и дифенином ® кумуляция последних.

2. Рациональны комбинации с антацидными и противомикробными ЛС, эффективными в от­ношении Н. pylori (амоксицилин, тетрациклин, кларитромицин, метронидазол и др.) и гастропротекторами (например, висмута субцитратом).