С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

 

5.   Какова тактика ведения больного? салофальк по 1 таб. 2 раза в день в течение 3-4 месяцев; антисекреторный препарат октреотид 100 мг подкожно 2 раза в день, тампонада варикозно расширенных вен зондом Блекмора, очистительная клизма;

                                    ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная В., 47 лет, находилась в гинекологическом отделении, где оперирована по поводу фибромиомы матки. Послеоперационный период осложнился тромбофлебитом глубоких вен левой нижней конечности. Через 10 дней после операции состояние больной внезапно ухудшилось, появилась одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Отечность левой голени. ЧДД до 28 дыхательных движений в минуту, одышка усиливается при переходе пациентки в вертикальное положение. При перкуссии легких: легочный звук. Аускультация легких: везикулярное дыхание. Пульс 120 в минуту, ритмичен. Тоны сердца звучные, чистые. Усиление II тона над легочной артерией. АД 100/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме. Температура тела 37,1°С. Анализ крови: Нв – 120 г/л, Эр- 4,6 ·10 ¹²/л, Лц – 9,9·10⁹/л, эозинофилы-1%, юные – 2%, палочкоядерные –18%, сегментоядерные –59%, лимфоциты – 22%, моноциты –6%, СОЭ – 20 мм/час. Анализ мочи без патологии. Протромбиновый индекс 98%. Время свертывания 2 мин. 10 сек. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо. Глубокие зубцы SI, QIII; ТIII (отрицательный). В правых грудных отведениях картина блокады правой ножки пучка Гиса.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. острый тромбофлебит левой нижней конечности, острая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии;

2. Укажите наиболее полный перечень данных, свидетельствующих о данном диагнозе. полостная операция, тромбофлебит левой нижней конечности; одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, через 10 дней после операции; синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, глубокие зубцы SI, QIII; ТIII (отрицательный), в правых грудных отведениях картина блокады правой ножки пучка Гиса;

3. Наиболее информативные исследования, необходимые для верификации диагноза. перфузионная сцинтиграфия легких, КТ – ангиография, селективная ангиопульмонография;

4. Определите тактику лечения. тактика лечения зависит от уровня и объема поражения сосудов в системе легочной артерии, а также степенью гемодинамических расстройств (назначение гепаринотерапии, фибринолитиков, проведение экстренной эмболэктомия);

5. Назовите методы профилактики (хирургические и терапевтические). ранняя активизация больного, назначение дезаггрегантов и гепарина в пред- и послеоперационном периоде, постановка кава-фильтра, хирургическое лечение тромбофлебита.

 

                               ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной А., 40 лет доставлен в клинику машиной «скорой помощи» с жалобами на чувство стеснения в груди, затрудненное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель. Болен 3 года. Первый приступ возник после перенесенного острого бронхита. Приступам удушья предшествует короткий эпизод мучительного кашля, а в конце приступа он усиливается и начинает выделяться в небольшом количестве тягучая слизистая мокрота. В настоящее время: при осмотре кожные покровы больного бледные, с синюшным оттенком. Тело покрыто испариной. Больной сидит наклонясь вперед. Разговаривает отдельными словами, возбужден. Грудная клетка находится в положении глубокого вдоха. Мышцы брюшного пресса участвуют в акте дыхания. Дыхание шумное, свистящее – 32 дыхательных движений в минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук по всем легочным полям, особенно в нижних отделах. При аускультации легких: рассеянные громкие свистящие сухие хрипы. Тоны сердца чистые, приглушены. Пульс > 120 ударов в минуту, ритмичный. АД - 100/70 мм рт.ст.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз. бронхиальная астма, тяжелое обострение;

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволивших Вам поставить диагноз. затрудненное дыхание, особенно выдох, мучительный кашель, приступы удушья, шумное, свистящее дыхание, тахипноэ, при аускультации легких: рассеянные громкие свистящие сухие хрипы.

3. Определите объем обследований необходимых для подтверждения диагноза. спирография (ОФВ1, индекс Тиффно, ФЖЕЛ) или пикфлоуметрия для определения ПСВ, динамическая оценка этих показателей для выявления ответа на проводимую терапию, определение газового состава крови РаСО2 и РаО2 и/или SatO 2;

4. Тяжесть состояния больного обусловлена. выраженным бронхообструктивным синдромом (отеком слизистой бронхов, спазмом стенки бронхов, гиперпродукцией вязкой слизи в бронхиальном дереве);

5. Определите тактику ведения больного. госпитализация в ПИТ, назначение терапии бронхолитиками и глюкокортикостероидами, кислородотерапия;

.

 

                                         ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной И., 21 год, доставлен «Скорой помощью» в приемное отделение больницы с жалобами на сухой кашель, сильную слабость, одышку, подъем температуры тела до 38,5–39°С. Заболел остро, после переохлаждения, появилась боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся на вдохе. К вечеру повысилась температура тела, появилась одышка. ЧДД – 28 в минуту, кожные покровы бледные, на губах высыпания герпеса. При дыхании пациент щадит левую половину грудной клетки. Перкуторно – притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки слева. Там же при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание. Справа дыхание везикулярное. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный. АД - 90/60 мм рт.ст. Рентгенограмма органов грудной клетки представлена ниже. Общий анализ крови: Эр – 3,5 ·10 ¹²/л, Нв - 120 г/л, лейкоциты - 12,0 · 10 ⁹/л, палочкоядерные - 13%, сегментоядерные -65%, лимфоциты -13%, моноциты -9%, СОЭ - 41 мм/ч.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз. внебольничная пневмония;

2. Предполагаемый возбудитель. пневмококк;

3. «Золотой стандарт» диагностики данного заболевания. обзорная рентгенография грудной клетки.

1. Тактика ведения этого пациента. госпитализация в отделение пульмонологии, назначение антибактериальной и патогенетической терапии;

5. перечислите возможные схемы актериальной терапии. амоксициллин/клавуланат, в/в + макролид, в/в;

                                              

                                   ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной Т., 45 лет, страдает бронхиальной астмой 13 лет. Приступы наступают без видимой причины, обострения бронхиальной астмы на фоне ОРЗ. Постоянно принимает глюкокортикостероиды внутрь (преднизолон 3-4 таблетки в сутки), а также использует теофедрин. При приступах пользуется ДАИ сальбутамолом. Несмотря на лечение, практически ежедневно ощущает заложенность в грудной клетке, приступы удушья часты (4-5 раз ежедневно), преимущественно в ночное время. В течение последних двух лет прибавил в весе 7 кг, наблюдается синдром Кушингоида. Объективно: ЧДД - 21 в мин. Грудная клетка увеличена в поперечнике. В легких при аускультации: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе. При перкуссии грудной клетки над областью легких – легочный звук с коробочным оттенком. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичен. АД 130/80 мм рт.ст. При спирографии: ОФВ1<60%, колебание ОФВ1>30%.

ВОПРОСЫ.

1. Сформулируйте диагноз. бронхиальная астма;

2. Определите степень тяжести заболевания. тяжелого течения;

3. Определите ступень терапии. четвертая ступень;

4. Назовите необходимый объем терапии. симпатомиметики короткого действия «по требованию», постоянный прием симпатомиметиков длительного действия, постоянный прием ингаляционных глюкокортикостероидов в высоких дозах.

5. Определите необходимую суточную дозу беклометазона (ИГКС), необходимую для лечения данного больного. > 1000 мкг/сут.

                                ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная Е., 26 лет, в течение 8 лет страдает бронхиальной астмой. Приступы возникают 1-2 раза в неделю при вдыхании сильных запахов, при контакте с домашними животными. 2-3 раза в месяц просыпается от ночного удушья. Обострения заболевания отмечаются в осенне-весенний период во время цветения растений. Из анамнеза: бабушка по линии отца страдала бронхиальной астмой. Спирография: ОФВ1, и ПСВ > 80%; колебания ПСВ 20-30% от должного. Во время приступов больная пользуется сальбутамолом. Объективно: грудная клетка обычной формы, при аускультации дыхание жесткое, при пробе с форсированным выдохом выслушиваются единичные сухие хрипы по передней поверхности грудной клетки.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте диагноз. бронхиальная астма, экзогенная (аллергическая), легкого персистирующего течения;

2. План обследования данной пациентки должен включать. аллергологическое обследование (определение общего IgE, постановка скарификационных проб);

3. Определите объем необходимой терапии. сальбутамол «по требованию», при приступах удушья, кленил (беклометазон) в низких дозах постоянно;

4. Альтернативная ингаляционным глюкокортикостероидам терапия. антилейкотриеновый препарат (аколат);

2. Наиболее частый побочный эффект ингаляционной терапии глюкокортикостероидами. кандидоз полости рта.

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

У больного К. 40 лет, находящегося в отделении реанимации после тяжелой полостной операции, на 3-и сутки – повышение температуры тела до 39°С, появление кашля с мокротой желтого цвета. ЧДД - 26 в мин. В легких: перкуторно - легочный звук с притуплением в нижних отделах справа. Там же при аускультации - разнокалиберные влажные хрипы. Пульс 90 в мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушенны, ритмичные. При пальпации живота симптомов раздражения брюшины не выявлено. Ниже представлена рентгенограмма данного пациента. Общий анализ крови: Эритроциты- 3,4 ·10¹²/л, Нв- 105 г/л, Лейкоциты - 9,0 ·10⁹/л, Палочкоядерные – 9%, Сегментоядерные - 60%, Эозинофилы -2%, Лимфоциты - 20%, Моноциты -9%, СОЭ - 38 мм/ч.

ВОПРОСЫ: