Какова тактика лечения больной? амбулаторное лечение с назначением урсодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг/сутки и азотиаприна 50 мг/сутки

 

                              ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больная Н., 62 лет, доставлена в приемное отделение бригадой скорой помощи. При поступлении предъявляет жалобы на боли сильной интенсивности, локализующиеся в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, правое плечо и поясничную область справа; тошноту, повторную рвоту съеденной пищей с примесью желчи, которая не приносила облегчения, повышение t⁰ тела до 37,8 С; выраженную общую слабость. Накануне вечером ела жареную баранину с рисом, после чего появились выше перечисленные жалобы. Вместе с ней данную пищу употребляли еще 3 члена семьи, все здоровы. Ранее больная отмечала периодическое появление болей в правом подреберье после приема жирной или жареной пищи, однако, интенсивность болевого синдрома была выражена значительно меньше. До настоящего времени не обследовалась, за медицинской помощью не обращалась.

Объективно: язык суховат, умеренно обложен желтовато-белым налетом. Живот мягкий, при пальпации выраженная болезненность в правом подреберье, (+) симптомы Кера, Мерфи. Печень по краю правой реберной дуги. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 84 удара в минуту, ритмичный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул, со слов больной, без особенностей.

По данным УЗИ желчного пузыря: размеры 80 мм* 25 мм, стенка утолщена до 5 мм, уплотнена, в полости анэхогенное содержимое, холедох 4 мм в диаметре.

ВОПРОСЫ:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить данной пациентке? хронический некалькулезный холецистит, в стадии обострения;

2. Каковы дополнительные симптомы, наличие которых может подтвердить данный диагноз? симптомы Захарьина, Ортнера-Грекова, Мюсси-Гергиевского;

3. Каков план обследования больной с целью окончательной верификации диагноза? общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи; копрологическое исследование; бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого; УЗИ печени, поджелудочной железы и почек; эзофагогастродуоденоскопия, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки;

4. Консультация какого специалиста необходима больной? хирургом;

5. Какова тактика дальнейшего ведения пациентки? госпитализация в отделение гастроэнтерологии, назначение антибиотиков широкого спектра действия; селективных спазмолитиков, прокинетиков, полиферментных препаратов;

                         ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

 Больной С., 52 лет, обратился к гастроэнтерологу в поликлинику по месту жительства с жалобами на затруднение глотания на уровне нижней трети грудины, при приеме любой пищи, но преимущественно свежих фруктов, хлеба и кисломолочных продуктов. Проглатывание пищи облегчается после предварительной задержки дыхания. Нарушение глотания впервые возникло более 2 лет назад, однако оно значительно усилилось около месяца назад наряду с появлением неприятного запаха изо рта, слюнотечения, жжения за грудиной после еды. Ранее за медицинской помощью не обращался, не обследовался.

Объективно: Кожные покровы обычной окраски, чистые. АД 125/85 мм. рт.ст. Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные. В легких без патологии. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастрии. Печень по краю правой реберной дуги, край ровный, при пальпации безболезненный. Стул, со слов больного, без особенностей.

Больному выполнено рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием сульфатом бария и эзофагогастродуоденоскопия. После проведения эндоскопического исследования пациент обратил внимание на уменьшение дисфагии, сохранявшееся в течение нескольких дней.

ВОПРОСЫ:

1. Какой диагноз можно поставить данному пациенту? С какими заболеваниями в первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику? ахалазию кардии;

2. Чем обусловлено появление новых жалоб у пациента? развитием застойного эзофагита;

3. Какие рентгенологические симптомы характерны для данного заболевания? наличие «дефекта наполнения» в месте сужения;

4. Как Вы объясните временное уменьшение выраженности симптоматики после проведения ФГДС? с бужирующим действием эндоскопа при его введении в желудок;

5. Какова тактика ведения данного больного? проведение пневмокардиодилатации, назначение нитратов или β-блокаторов;

                                        ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной З., 23 лет, студент ВУЗа, обратился к врачу поликлиники по месту жительства с жалобами на боли и дискомфорт в подложечной области, возникающие через 1,5 – 2 часа после приема пищи и в ночное время, эпизодически изжогу. Тошноты и рвоты не было. Аппетит не изменен. Из анамнеза – считает себя больным около 3-х месяцев, когда впервые стали беспокоить вышеуказанные жалобы. За медицинской помощью не обращался, не обследовался, не лечился. Курит по пачке сигарет в день в течение 2-х лет. Алкоголь употребляет по праздникам (со слов больного). Дядя страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной повторными кровотечениями.

Объективно: правильного телосложения, слегка пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, обложен белым налетом у корня языка. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии и зоне Шоффара. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. При проведении ЭГДС в луковице ДПК выявлена следующая эндоскопическая картина:«Хелпил – тест» - положительный

ВОПРОСЫ:

1. Какой предварительный диагноз можно поставить данному пациенту? язвенная болезнь ДПК, впервые выявленная, в стадии обострения;

2. Каков план обследования больного с целью окончательной верификации диагноза? общий анализ крови и мочи, б/х крови, кала на скрытую кровь, железо сыворотки, ФГС с обязательной полипозиционной биопсией и морфологическим исследованием слизистой + второй метод для диагностики Н. рylori, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, ДПК; УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, рН - метрия;

Какие характерные рентгенологические признаки могут быть выявлены у этого пациента при рентгенологическом исследовании с контрастированием барием пищевода, желудка и ДПК? сужение дистального участка пищевода в виде «мышиного хвоста» (или «хвоста моркови»).

4. Какова тактика лечения пациента? госпитализация в отделение гастроэнтерологии, проведение эрадикационной терапии I линии согласно Маастрихтскому соглашению – 3 с обязательным контролем за ее эффективностью через 4-6 недель после ее окончания;

5. Назначение каких препаратов необходимо у этого больного, учитывая рекомендации  Маастрихтского соглашения – III? ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в сутки + амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки + кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки – 10-14 дней;

                            ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА

Больной В., 68 лет поступил в отделение гастроэнтерологии с жалобами на тупые, ноющие боли в животе, преимущественно в левой подвздошной области, вздутие, урчание в животе. Стул - запоры, ощущение неполного опорожнения кишечника. При объективном обследовании отклонений от норм не обнаружено.

При ирригоскопии в области сигмовидной кишки выявлены выпячивания типа «карманов».

ВОПРОСЫ:

1. Каков предварительный диагноз у данного пациента? С какими заболеваниями в первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику? дивертикулез толстой кишки;

2. Какие обязательные лабораторные и инструментальные исследования надо провести для окончательной верификации диагноза? общий анализ крови, с ретикулоцитами, общий анализ мочи, копрологическое исследование и анализ кала на скрытую кровь, ЭКГ, биохимическое исследование крови; колоноскопия с прицельной биопсией, гистологическим и цитологическим исследованием биоптата. Консультации колопроктолога

Какие анамнестические сведения, важные для постановки диагноза, следует выяснить у пациента? режим и характер питания, наличие психотравмирующих ситуаций, длительность вышеуказанных жалоб, случаи появления крови в кале;

4. Какие диетические рекомендации необходимы данному больному? диета, богатая растительными волокнами, с добавлением отрубей, пищевых волокон, без ограничения приема жидкости;