Спонтанный бактериальный перитонит

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) - самое характерное инфекционное осложнение цирроза, диагностируется у 7-31% больных с асцитом во время госпитализации.

Большинство эпизодов инфицирования АЖ вызывается кишечными бактериями. В 70% случаев возбудителями бактериального асцита служат

грамотрицательные бактерии: Escherichia coli и Klebsiella spp.; 10-20% составляют грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae), часто встречается Candida albicans. Анаэробную флору высевают в 3-4% случаев.

Развитие СБП всегда инициируется при попадании микроорганизмов в асцитическую жидкость. Бактерии проникают в брюшную полость двумя путями: транслокационным и гематогенным. В настоящее время большее значение придается пассажу микроорганизмов из кишечника.

Факторы, предрасполагающие к СПБ: тяжелое заболевание печени (уровень сывороточного билирубина выше 3,2 мг/дл, количество тромбоцитов крови ниже 98 тыс./мл), желудочно-кишечное кровотечение, содержание белка АЖ менее 1 г/дл и/или С3-компонента комплемента ниже 13 мг/дл, инфекция мочевыводящих путей, избыточный бактериальный рост, врачебные манипуляции (введение мочевого, внутривенного катетера и/или пребывание пациента в отделении интенсивной терапии), эпизоды СБП в анамнезе.

Клиника СБП включает разлитую боль в животе различной интенсивности, без четкой локализации; лихорадку и нарастание ПЭ без видимых провоцирующих факторов. У 8-10% пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины. Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците. Лихорадка отмечается у 50% больных с СБП и может быть связана с септическим шоком. У 10-15% пациентов возникают рвота, диарея, признаки пареза кишечника. У ряда больных заболевание манифестирует признаками септического шока: выраженной гипотензией, тахикардией, олигурией. Вместе с тем у 10-33% больных начальная симптоматика отсутствует.

Диагностика СБП основывается на исследовании АЖ: положительный результат посева АЖ, содержанием нейтрофилов в ней более 250 в 1 мм³ и отсутствие интраабдоминального источника инфекции.

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром (ГРС) - это осложнение, развивающееся у больных с асцитом, ассоциированным с ЦП, и носящее характер

функциональной почечной недостаточности в отсутствие паренхиматозных заболеваний почек.

Основное значение в развитии ГРС имеет снижение почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости.

Критерии ГРС:

- цирроз печени с асцитом;

- креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (>133 ммоль/л);

- не отмечается снижение сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г/кг в сутки до максимальной 100 г/сут);

- отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств);

- исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии (>500 мг/сут), микрогематурии (>50 эритоцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии.

ГРС 1-го типа протекает с быстрой декомпенсацией, уровень сывороточного креатинина обычно превышает 2,5 мг/дл. Этот синдром чаще возникает на фоне СБП, алкогольного гепатита или выполнения объемного параценте-за без последующего восполнения альбумином. Без лечения или пересадки печени больные с ГРС 1-го типа живут не более 2 недель.

ГРС 2-го типа развивается у пациентов с декомпенсацией заболевания печени и тесно связан с резистентным асцитом, имеет медленное течение, почечная недостаточность менее выражена (креатинин сыворотки не превышает 1,5-2,5 мг/дл).

Клинические признаки ГРС определяются сочетанием симптомов острой почечной недостаточности с прогрессирующей печеночной недостаточностью и портальной гипертензией. Характерны жажда, апатия, слабость, увеличение

живота в объеме, снижение АД, возможно нарастание желтухи, олигурия, снижение фильтрационной функции почек с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина и азота мочевины крови. При этом концентрационная способность почек достаточно сохранна. Протеинурия, изменения в мочевом осадке при гепаторенальном синдроме минимальны и обнаруживаются редко. В терминальную стадию гепаторенального синдрома может присоединиться гиперкалиемия, гипохлоремия.