Классификация цирроза печени

ЭТИОЛОГИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Термин «цирроз» впервые был введен в 1826 году Лаэннеком, произошел от греческого schirrus, что означает «оранжевый» или «цвет загара» – цвет печени при циррозе во время аутопсии.

Цирроз печени - хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Время прогрессирования поражения печени от стадии гепатита до развития цирроза может быть различной: от нескольких недель до десятков лет. Согласно эпидемиологическим данным Европейского общества по изучению заболеваний печени (European Association for the Study of the Liver – EASL, 2013), среди всех первичных причин трансплантации печени в 1988– 2009   гг.      ЦП занимал лидирующую  позицию – 59% всех хронических заболеваний печени, при этом превалировали вирусные, алкогольные и

аутоиммуные причины.

Прогноз при ЦП зависит от развития осложнений

ПАТОГЕНЕЗ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Основными патогенетическими факторами в развитии ЦП являются некроз паренхимы, регенерация гепатоцитов, прогрессирующий фиброз и изменения сосудистого русла печени.

В результате прямого действия этиологического фактора и развивающегося иммунного ответа наступает гибель гепатоцитов, могут возникать массивные некрозы паренхимы. При некрозе гепатоцитов выделяются вещества (цитокины, хемокины и факторы роста), стимулирующие регенерацию клеток и процесс фиброза. При этом регенерация гепатоцитов протекает без должной координации, формируются участки избыточной регенерации печеночных клеток - узлы регенерации, которые сдавливают кровеносные сосуды и желчные протоки, способствуя нарушению микроциркуляции, портальной гипертензии и холестазу. Вместе с тем узлы регенерации служат основой для формирования регенеративных аденом печени, которые со временем могут трансформироваться в аденокарциномы.

Основным источником соединительной ткани при хроническом поражении печени считаются звездчатые клетки печени (липоциты или клетки Ито). Клетки Ито, активированные фактором роста TGFβ, синтезируют коллаген и другие белки, которые откладываются в пространстве Диссе и нарушают обменные процессы между гепатоцитами и кровью.

Портальное кровообращение представляет собой область кровообращения печени, желудка, кишечника, поджелудочной железы и селезенки.

Перестройка сосудистого русла проявляется в появлении многочисленных анастомозов между артериальными и венозными сосудами, их капилляризации и исчезновении в ряде случаев центральных вен в дольках печени. Нарушение нормальной сосудистой архитектоники печени приводит к повышению давления в системе воротной вены, которое в норме у человека не превышает 3-7 мм рт. ст.

Обязательный признак ЦП - портальная гипертензия (ПГ), характеризуется постоянным повышением уровня давления в системе воротной вены более 12 мм рт. ст. и/или повышением портального градиента давления (разница между давлением в портальной вене и нижней полой вене) более 7 мм рт. ст. Давление, превышающее 20 мм рт. ст., сопровождается развитием коллатералей. Значительная часть крови при этом проходит через печень, минуя ее паренхиму, что резко снижает снабжение гепатоцитов кислородом и питательными веществами, вызывая гипоксию и голодание клеток.

Клинически ПГ включает увеличение размеров селезенки, варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка, асцит.

 

Этиология циррозов печени

Таблица 1

 

Частые	Нечастые	Очень редкие
- Хронические вирусные гепатиты (B, C) - Алкогольные - Криптогенные	- Первичный билиарный цирроз (холангит) - Аутоиммунный гепатит	- Гемохроматоз (перегрузка железом) - Болезнь Вильсона-Коновалова (перегрузка медью) -Недостаточность α1-антитрипсина - Вторичный билиарный цирроз - Кардиальный цирроз (хроническая правожелудочковая недостаточность) - Синдром Бадда-Киари - Лекарственные средства

 

Классификация ЦП включает

- этиологию;

- морфологию;

- активность процесса (выраженность воспалительных реакций);

- степень    тяжести    (выраженность   печеночно-клеточной недостаточности (ПКН);

- степень портальной гипертензии (ПГ).

 

Активность цирроза печени

ЦП активный – если на фоне морфологических признаков ЦП (фиброзные септы, псевдодольки) продолжается цитолиз (некроз гепатоцитов).

Клиническая оценка активности ЦП проводится согласно уровню аланинаминотрансферазы (АЛТ):

- низкая активность - АЛТ < 3 (5) верхней границы нормы (ВГН);

- умеренная активность - АЛТ – 3 (5) -10 ВГН;

- высокая активность - АЛТ > 10 ВГН.

ЦП неактивный – на фоне четкой морфологии ЦП воспалительно- некротические изменения не выявляются.

 

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Портальная гипертензия (ПГ) - общий признак различных форм цирроза печени, важнейшее отличие цирроза печени от хронических гепатитов.

ПГ классифицируется в зависимости от характера асцита и выраженности клинических проявлений (табл. 3).

Таблица 3

Печени

Синдром	Изменение биохимических показателей сыворотки крови
Синдром цитолиза	Повышение аланиновой трансаминазы, аспарагиновой трансаминаз, лактатдегидрогеназы и изоэнзима ЛДГ5, гаммаглутамилтранспептидазы, концентрации ферритина и железа сыворотки
Синдром холестаза	Увеличение уровня щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы, 5-нуклеотидазы, прямого билирубина, холестерина, желчных кислот
Мезенхимально(иммун но)-воспалительный синдром	Ускорение СОЭ, диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), увеличение уровня IgA, M, G, циркулирующих иммунных комплексов, фибриногена, С-реактивного белка, показателей тимоловой пробы
Синдром печеночноклеточной недостаточности	Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, снижение синтеза факторов свертывания крови (проконвертин, проакцелерин и др.), трансферрина, холестерина, увеличение содержания аммиака и фенолов сыворотки крови.

ДИАГНОСТИКА ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

1) общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов (выявление гиперспленизма);

2) биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, альбумин, холестерин, креатинин, мочевина, глюкоза);

3) коагулограмма (ПТИ, МНО);

4) альфа-фетопротеин (АФП) в крови (маркер гепатоцеллюлярной карциномы);

5) HBs антиген (HBsAg) (маркер вирусного гепатита В);

6) антитела к HCV(маркер вирусного гепатита С);

7) иммуноглобулины крови, специфические аутоантитела (антинуклеарные (ANA), антигладкомышечные (SMA), антинейтрофильные цитоплазматические антитела p-типа (pANCA), антитела к микросомам печени и почек (анти-LKM), к печеночно-цитозольному антигену (анти- LC), к печеночнопанкреатическому антигену (анти-LP), к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) (маркер аутоиммунного гепатита);

8) антимитохондриальные антитела (АМА) (маркер первичного билиарного цирроза);

9) уровень железа сыворотки, общая железосвязывающая способность сыворотки, содержание ферритина, трансферрина сыворотки (маркер гемохроматоза),

10) содержание церулоплазмина и меди в сыворотке крови, суточная экскреция меди с мочей (маркер болезни Вильсона-Коновалова);

11) уровень α1-антитрипсина (маркер дефицита α1- антитрипсина) Методы оценки фиброза печени можно разделить на несколько групп:

Лабораторные методы

1) прямые маркеры фиброза – характеризуют фиброгенез и фибринолиз: гиалуроновая кислота, проколлагеновые пептиды, коллагены IV и VI и другие.

2) непрямые маркеры фиброза в настоящее время объединены в комплексные тесты (фиброакти-тест, фибромакс-тест, стеатоскрин и др.)

Инструментальные методы

1. УЗИ органов брюшной полости позволяет диагностировать гепатомегалию, спленомегалию, узлы-регенераты и неоднородность паренхимы печени, характерные для ЦП, расширение селезеночной и воротной вены как косвенный признак синдрома ПГ, наличие асцита и его размеры, оценить проходимость сосудов портальной системы, а также провести допплерографию воротной, печёночных и нижней полой вен.

2. Эластография печени. Косвенная инструментальная оценка выраженности фиброза посредством измерения эластичности печени с

помощью аппарата «ФиброСкан» основана на генерации низкочастотных колебаний, передающихся на ткань печени.

3. Компьютерная томография (КТ) или магнитнорезонансная томография (МРТ) органов брюшной полости дает более точные данные о размерах и состоянии органов, выявляет или исключает опухоли, в том числе первичный рак печени, который может возникнуть при любой форме цирроза печени.

Малоинвазивным и перспективным в плане оценки венозной ангиоархитектоники портального бассейна является метод мультиспиральная КТ с внутривенным болюсным контрастным усилением и последующей 3D- реконструкцией сосудов.

5. Сцинтиграфия печени при ЦП выявляет диффузное снижение

поглощения изотопа в печени и повышение его захвата костным мозгом и селезенкой.

6. Ангиографические исследования (целиакография и спленопорто- графия) позволяют выявить наличие и характер ПГ, выполняются по специальным показаниям при решении вопроса о тактике хирургического лечения.

7. Биопсия печени - «золотой стандарт» диагностики ЦП, проводится только в специализированных лечебных учреждениях. Оценка результатов биопсии печени проводится с применением полуколичественных шкал описания стадии фиброза ткани печени METAVIR, Knodell (IV), Ishak (табл. 8).

Таблица 8

Асцит

Цирроз печени является причиной развития асцита у большинства пациентов. Наличие асцита при ЦП подразумевает развитие печеночной недостаточности, ассоциировано с неблагоприятным прогнозом и снижением качества жизни пациента. У 60% пациентов с компенсированным циррозом формируется асцит в течение 10-летнего периода болезни.

Появление асцита вызвано развитием портальной гипертензии и, прежде всего, связано с неадекватной экскрецией натрия с мочой, что проявляется положительным натриевым балансом.

В случае сдавления нижней полой вены наряду с асцитом выявляют отек нижних конечностей. Перкуторно асцит выявляется при накоплении 1,5–2 литра жидкости.

Классификация асцита и тактика ведения пациента с асцитом в зависимости от его степени выраженности была предложена Международным асцитическим клубом (табл. 13).

Таблица 13

Гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром (ГРС) - это осложнение, развивающееся у больных с асцитом, ассоциированным с ЦП, и носящее характер

функциональной почечной недостаточности в отсутствие паренхиматозных заболеваний почек.

Основное значение в развитии ГРС имеет снижение почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости.

Критерии ГРС:

- цирроз печени с асцитом;

- креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (>133 ммоль/л);

- не отмечается снижение сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л) после 2-дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г/кг в сутки до максимальной 100 г/сут);

- отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис, уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных лекарств);

- исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии (>500 мг/сут), микрогематурии (>50 эритоцитов в поле зрения) и/или изменений почек при ультрасонографии.

ГРС 1-го типа протекает с быстрой декомпенсацией, уровень сывороточного креатинина обычно превышает 2,5 мг/дл. Этот синдром чаще возникает на фоне СБП, алкогольного гепатита или выполнения объемного параценте-за без последующего восполнения альбумином. Без лечения или пересадки печени больные с ГРС 1-го типа живут не более 2 недель.

ГРС 2-го типа развивается у пациентов с декомпенсацией заболевания печени и тесно связан с резистентным асцитом, имеет медленное течение, почечная недостаточность менее выражена (креатинин сыворотки не превышает 1,5-2,5 мг/дл).

Клинические признаки ГРС определяются сочетанием симптомов острой почечной недостаточности с прогрессирующей печеночной недостаточностью и портальной гипертензией. Характерны жажда, апатия, слабость, увеличение

живота в объеме, снижение АД, возможно нарастание желтухи, олигурия, снижение фильтрационной функции почек с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина и азота мочевины крови. При этом концентрационная способность почек достаточно сохранна. Протеинурия, изменения в мочевом осадке при гепаторенальном синдроме минимальны и обнаруживаются редко. В терминальную стадию гепаторенального синдрома может присоединиться гиперкалиемия, гипохлоремия.

ЭТИОЛОГИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Термин «цирроз» впервые был введен в 1826 году Лаэннеком, произошел от греческого schirrus, что означает «оранжевый» или «цвет загара» – цвет печени при циррозе во время аутопсии.

Цирроз печени - хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Время прогрессирования поражения печени от стадии гепатита до развития цирроза может быть различной: от нескольких недель до десятков лет. Согласно эпидемиологическим данным Европейского общества по изучению заболеваний печени (European Association for the Study of the Liver – EASL, 2013), среди всех первичных причин трансплантации печени в 1988– 2009   гг.      ЦП занимал лидирующую  позицию – 59% всех хронических заболеваний печени, при этом превалировали вирусные, алкогольные и

аутоиммуные причины.

Прогноз при ЦП зависит от развития осложнений

ПАТОГЕНЕЗ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Основными патогенетическими факторами в развитии ЦП являются некроз паренхимы, регенерация гепатоцитов, прогрессирующий фиброз и изменения сосудистого русла печени.

В результате прямого действия этиологического фактора и развивающегося иммунного ответа наступает гибель гепатоцитов, могут возникать массивные некрозы паренхимы. При некрозе гепатоцитов выделяются вещества (цитокины, хемокины и факторы роста), стимулирующие регенерацию клеток и процесс фиброза. При этом регенерация гепатоцитов протекает без должной координации, формируются участки избыточной регенерации печеночных клеток - узлы регенерации, которые сдавливают кровеносные сосуды и желчные протоки, способствуя нарушению микроциркуляции, портальной гипертензии и холестазу. Вместе с тем узлы регенерации служат основой для формирования регенеративных аденом печени, которые со временем могут трансформироваться в аденокарциномы.

Основным источником соединительной ткани при хроническом поражении печени считаются звездчатые клетки печени (липоциты или клетки Ито). Клетки Ито, активированные фактором роста TGFβ, синтезируют коллаген и другие белки, которые откладываются в пространстве Диссе и нарушают обменные процессы между гепатоцитами и кровью.

Портальное кровообращение представляет собой область кровообращения печени, желудка, кишечника, поджелудочной железы и селезенки.

Перестройка сосудистого русла проявляется в появлении многочисленных анастомозов между артериальными и венозными сосудами, их капилляризации и исчезновении в ряде случаев центральных вен в дольках печени. Нарушение нормальной сосудистой архитектоники печени приводит к повышению давления в системе воротной вены, которое в норме у человека не превышает 3-7 мм рт. ст.

Обязательный признак ЦП - портальная гипертензия (ПГ), характеризуется постоянным повышением уровня давления в системе воротной вены более 12 мм рт. ст. и/или повышением портального градиента давления (разница между давлением в портальной вене и нижней полой вене) более 7 мм рт. ст. Давление, превышающее 20 мм рт. ст., сопровождается развитием коллатералей. Значительная часть крови при этом проходит через печень, минуя ее паренхиму, что резко снижает снабжение гепатоцитов кислородом и питательными веществами, вызывая гипоксию и голодание клеток.

Клинически ПГ включает увеличение размеров селезенки, варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка, асцит.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ

Коды по МКБ-10

- К70.3 Алкогольный цирроз печени.

- К74.3 Первичный билиарный цирроз.

- К74.4 Вторичный билиарный цирроз.

- К74.5 Билиарный цирроз неуточненный.

- К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени. Причины ЦП представлены в таблице 1.

Этиология циррозов печени

Таблица 1

 

Частые	Нечастые	Очень редкие
- Хронические вирусные гепатиты (B, C) - Алкогольные - Криптогенные	- Первичный билиарный цирроз (холангит) - Аутоиммунный гепатит	- Гемохроматоз (перегрузка железом) - Болезнь Вильсона-Коновалова (перегрузка медью) -Недостаточность α1-антитрипсина - Вторичный билиарный цирроз - Кардиальный цирроз (хроническая правожелудочковая недостаточность) - Синдром Бадда-Киари - Лекарственные средства

 

Классификация ЦП включает

- этиологию;

- морфологию;

- активность процесса (выраженность воспалительных реакций);

- степень    тяжести    (выраженность   печеночно-клеточной недостаточности (ПКН);

- степень портальной гипертензии (ПГ).