Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Минздравсоцразвития России

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России)

Воспитательный компонент.

Терапия закладывает и формирует основы клинического мышления врача. Пропедевтика внутренних болезней является одной из основных частей внутренних болезней. На кафедре студенты обучаются методике обследования больных, впервые самостоятельно обследуют больных, изучают основные клинические синдромы, занимаются вопросам диагностики отдельных заболеваний.

На третьем курсе студенты впервые приходят в клинику и вступают в непосредственный контакт с больными. На этот факт особо следует обратить внимание студентов. Пребывание студентов в клинике требует повышенного внимания к внешнему виду студентов. Любая неопрятность в одежде: недостаточно чистый халат, плохо вымытые руки врача, грязная обувь оставляют у больных неприятный осадок, что в известной степени снижает авторитет врача /студента/. Во время перерыва в занятиях или лекции студенты не должны забывать, что они в какой-то степени врачи, им нельзя заниматься в отделении посторонними делами, устраивать шумные обсуждения, т.к. шум приводит к нарушению режима в клинике и больные его нередко плохо переносят. Следует помнить, что больные обращают: внимание на то, как сам врач относится к рекомендациям, которые он дает: например, если студент /врач/ советует больному прекратить курение, а сам во время перерыва окружен облаком дыма, то, естественно, его советы не будут приняты всерьез.

7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы с различными изменениями

2. Больные с наличием видимых патологических изменений.

3. Медицинские весы, ростомер, медицинский термометр

4. Сантиметровая лента.

5. Учебное пособие "Методы объективного исследования"

6. Схема истории болезни

9.Вопросы для самоподготовки.

1.Особенности системы отечественного здравоохранения.

2.Задача пропедевтической терапевтической клиники.

3. Порядок госпитализации терапевтических больных.

4. Организация работы терапевтического отделения клинической больницы

5. Организация работы приемного отделения клинической больницы.

6. Работа врача, среднего и младшего мед.персонала.

7. Культура внешнего вида врача и персонала больницы.

8. Режим дня терапевтического отделения и уход за больными.

9. Медицинская деонтология, понятие, требование.

10. Требования к студентам по соблюдению внешнего вида и норм поведения

в клинике.

11. История болезни, как научно-медицинский и юридический документ.

12. Соблюдение этики врачебного расспроса, осмотра, обследования больного.

13. Круг вопросов, подлежащих выявлению врачами наедине с больным.

14. Последовательность проведения расспроса больного для выяснения истории настоящего заболевания и истории жизни больного.

10. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной М., 45 лет, в течение 6 лет имел контакт с кварцевой пылью. В последние 2 года стал отмечать одышку, сухой кашель, боли в грудной клетке.

    Объективно: кожные покровы цианотичной окраски. Грудная клетка бочкообразная. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Нижние границы легких опущены. В легких выслушиваются сухие хрипы. Про поражение какой системы следует думать? Какой фактор из анамнеза жизни обращает на себя внимание?

 

Задача 2.

Больной П., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, особенно в утренние часы, тошноту и рвоту незначительным содержимым. Установлено из анамнеза, что больной злоупотребляет алкоголем в течение 5 лет. О заболевании какой системы следует думать? Какая вредная привычка привела к заболеванию?

Задача 3.

Больной Е., 40 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкие боли в подложечной области, изжогу, тошноту, рвоту. Боли в течение 10 лет. Лечился по поводу гастрита с повышенной секреторной функцией желудка. При обследовании в условиях поликлиники рентгенологически выявлена деформация луковицы 12-перстной кишки. Из анамнеза жизни установлено, что у его отца и старшего брата диагностирована язвенная болезнь. О каком заболевании следует думать?

Задача 4.

Больной, 58 лет, обратился к врачу с жалобами на периодические боли за грудиной с иррадиацией их в левую лопатку и левую руку. Эти жалобы появились два месяца назад, возникают после физической нагрузки, иногда после обильного приема пищи. Боли носят выраженный характер, длятся 2-3 мин. и внезапно исчезают. Из анамнеза известно, что мать и отец больного страдали ишемической болезнью сердца – стенокардией. О каком заболевании следует думать?

Задача 5.

Больной А., 39 лет, доставлен экстренно на машине скорой помощи в приемное отделение в 2 часа ночи. В течение 2 лет страдает гипертонической болезнью, лечился амбулаторно. В течение 3-4 месяцев стали появляться боли в области сердца с иррадиацией в левую руку. Боли купировались приемом валидола. Вчера в 8 часов вечера появились очень сильные боли в области сердца, валидолом не купировались. Наряду с загрудинными болями наблюдалась бледность кожных покровов, констатировалось снижение артериального давления. Из истории болезни установлено, что старший брат и отец больного скончались от инфаркта миокарда. При поступлении установлено: бледен, крупные капли пота на лице. Пульс нитевидный. АД 70/30 мм.рт.ст. Тоны сердца ослаблены. О каком заболевании следует думать? Какие данные анамнеза жизни позволяют предположить диагноз?

Задача 6.

Больной Е., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянную жажду, сухость во рту, увеличение диуреза до 5-6 литров в сутки. Стал отмечать слабость, недомогание, быструю утомляемость, снижение массы тела, кожный зуд. При обследовании установлено повышенное содержание сахара крови и наличие сахара в моче. Из анамнеза установлено, что мать больного и старшая сестра страдают сахарным диабетом. О каком заболевании следует думать?

Ответы на ситуационные задачи:

1. Поражение системы дыхания. Контакт с кварцевой пылью.

2. Заболевание желудка. Злоупотребление алкоголем.

3. Язвенная болезнь 12перстной кишки.

4. Стенокардия.

5. Инфаркт миокарда. Отец и брат страдали ИБС.

6. Сахарный диабет.

Ситуационные задачи «Студент- больной»

1. При рассказе о своем заболевании у больного возник плач. Ваши действия.

2. При рассказе о своем заболевании больной негативно высказался об участковом враче. Варианты - "за и против", "чести мундира".

3. Больной просит сообщить диагноз его заболевания. Что Вы ответите?

4. Больной обвиняет лечащего врача в том, что нет улучшения. Ваша тактика поведения.

5. Больной спросил о механизмедействия назначенного ему лекарства. Ваши варианты ответов.

6. Больной неохотно отвечает на Ваши вопросы. Негативная реакция на осмотр. Ваши действия.

7. Два студента при осмотре больного заспорили: "Есть ли асцит у больного?" Оцените ситуацию.

8. Один из студентов обследует больного и называет найденные изменения, другой записывает. Оцените эту ситуации.

9. При расспросе выяснилось, что больная недавно развелась с мужем. Будите ли выяснять причины развода?

10.У больного во время осмотра возникла тошнота. Ваши действия.

11. Больная сделала замечание студенту, что от него пахнет табаком, и что врачи, хотя и пропагандируют вред курения, сами курят. Ваш ответ больной.

12.Больной средних лет при осмотре заявил вам: "Вот бы мне Вас в жены". Больные в палате дружно рассмеялись. Ваши действия.

13.Больной согласился дать себя осмотреть,- но при этом заявил, что он в положении "кролика". Ваши действия.

14.Больнойпросит прервать его осмотр с целью выйти курить. Ваши действия.

15.Больной называет и просит объяснить лечебные действия, метод, которые Вы не знаете. Ваши действия.

16.Больной, которого Вы должны курировать, заявил, что здоров. Ваши действия.

 

Воспитательный компонент.

В изучении строения человеке внесли большой вклад отечественные ученые С.П. Боткин, Н.И. Пирогов, М.В. Черноруцкий и др.

М.В. Черноруцкий доказал связь телосложения, строения внутренних органов и особенностей обмена веществ. Назвал это конституцией человека и выделил три её типа (астеник, гиперстеник, нормостеник), определяющих наклонность к заболеваниям.

Ученье Черноруцкого М.В. отражает философское понятие о единстве формы и содержания.

7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы с различными изменениями

2. Больные с наличием видимых патологических изменений 3-4 человека.

3. Медицинские весы, ростомер, медицинский термометр

4. Сантиметровая лента.

5. Учебное пособие "Методы исследования"

6. Схема истории болезни

9.Задание на самоподготовку.

I. Что такое вынужденное положение? Критерии оценки.

2.Какое положение называется пассивным?

3.Какие вынужденные положения Вы знаете?

4.Назовите критерии оценки сознания.

5.Что такое помрачение сознания?

6.Что такое ступор?

7.Что такое спячка и кома в чем их отличия?

8.Понятие о конституции

9.Какие Вы знаете конституциональные типы?

10.Критерии оценки типа конституции.

11.Что такое цианоз?

12. Что такое акроцианоз, механизм образования?

13. Что такое диффузный цианоз? Механизм возникновения.

14. Как оценить степень и равномерность развития подкожной клетчатки?

15. Что такое ожирение?

16. Что такое кахексия?

17. Что такое пастозность, анасарка?

18. Назовите причины отеков.

19. Что такое акромегалия?

20. Для каких заболеваний характерно изменение ногтей и ногтевых фаланг?

21.Причины, типы, уровни, лихорадок.

22.Характеристика течения лихорадок (начало, продолжительность, снижение).

Практическая работа.

Задания для самостоятельной работы с ориентировочной основой действия.Этап выполня-емой методики	Инструмент и его характерис-тика	Теоретическое обоснование	Деятельность студента /ассистента/	Контрольная операция
Опреде-ление положе-ния	Осмотр хорошее естественное освещение. Комфортные условия	Активное, пассивное при очень тяжелом состоянии и потере сознания. Вынужденное для облегчения состояния.	При опросе больного студент определяет положение. Если двигается - активное, не двигается- просит сесть, подвигать конечностями. Если просьбу выполнить не может или в бессознательном состоянии - пассивное. Если больной находится в каком-то положении и при попытке сменить положение состояние его ухудшается- вынужденное.	Делается попытка активно изменить положение больного и если состояние ухудшается, значит это было вынужденное положение (усиливаются одышка, кашель, боли и т.д.)
Определение сознания.	Опрос. Комфортные условия, желательно наедине.	Сознание бывает ясным, помраченным, ступор, сопор.	При осмотре больной обнажается полностью если без сознания. Студент спрашивает больного, наблюдает, как он отвечает, отвечает быстро и правильно - ясное, отвечает с задержкой не помнит фамилии, адреса –помраченное. Лежит неподвижно, на вопросы не отвечает или говорит невнятно, односложно - ступор. Спит, на вопросы не отвечает- сопор. В бессознательном состоянии роговичный, кожные,   сухожильные рефлексы отсутсвуют - кома. Говорит бессмысленно, на вопросы не отвечает - бред. Называет не существующие предметы, ведет себя неадекватно – галлюцинации.	В необходимых случаях у сопровождающих людей или окружающих выясняют личность больного и как он себя ведет, собирают сведения о больном, проверяют наличие документов, медицинских справок. Если поступает в бессознательном состоянии, сообщается дежурному по городу.
Выраже-ние лица.	Осмотр и опрос	Может не совпадает медицинский и паспортный возраст, связанный с заболеванием /моложе – недостаточность половых желез, порок сердца с детства, тиреотоксикоз, старше – опухоли, облучение, сахарный диабет и др./ Могут быть характерные выражения лица, характеризующие заболевания: митральное, Корвизара, лихорадящее, акромегалика, Базедова и др.	Всматривается в лицо, следит за мимикой, определяет возраст и сравнивает его с паспортным. Определяет нет ли выражения страданий, ужаса, безразличия, отупения, сонливости, повышенной возбудимости. Определяет нет ли специфического выражения характерного для отдельных заболеваний.	В отдельных случаях смотрит альбом с характерным изображением при некоторых заболеваниях.
Голова	Осмотр	Помимо нормальной формы головы /брахицефал, долицефал/ может быть макроцефал /водянка головного мозга/, микроцефал /врожденное недоразвитие/ башенный череп /болезнь Дауна/, асимметричное из-за рахита и т.д.	Осматривает голову со всех сторон, определяет пропорциональность величины головы и туловища, сравнивает лицевой и мозговой отделы головы.	В необходимых случаях опрашиваются родители о развитии ребенка перенесенных заболеваниях в детстве.
Шея.	Осмотр, сантиметровая лента	Может быть укорочение шеи, набухлость и пульсация вен, пульсация сонных артерий, увеличение щитовидной железы, опухоли, отек, пигментации.	Осматривает шею со всех сторон в прямом и боковом освещении, обращает внимание на отклонения от нормы.	В необходимых случаях измеряет окружность шеи. Лента накладывается на выступающие части /7-ой шейный позвонок/. Просит проглотить слюну и смотрит движение гортани и величину щитовидной железы.
Походка. Осанка. Конституция. Тип телосложения	Осмотр. Пальпация.	В норме походка быстрая, уверенная, грациозная. Осанка прямая, гордая. В патологии бывает нарушенная походка: шаркающая, скованная, "косца", хромота и т.д. Осанка может быть сгорбленная, скованная, "просителя " и т.д. Телосложение правильное, неправильное Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник.	Проводит осмотр при движении, определяет походку, осанку (выраженность изгибов и наличие деформации позвоночника), телосложение (пропорциональность веса и роста, конечностей и туловища, наличие всех частей тела), тип конституции (форма головы, шеи, пропорциональность конечностей и туловища, грудной клетки и живота.)	В необходимых случаях просит пройтись с закрытыми глазами, выпрямить корпус. Измеряют вес, рост, шея- плечевой угол, конечности, туловище,  сагитальный и фронтальный размеры грудной клетки.
Подкож-ная клетчатка Отеки	Пальпация. Руки чистые, теплые, ногти обрезаны Сантиметровая лента.	В норме подкожная клетчатка /жир/ распределена равномерно.	Провести осмотр подкожной клетчатки (степень развития, равномерность, симметричность). Определяет величину складки на груди II межреберье по средино-ключичной линии и на животе на уровне пупка латерально от прямой мышцы, сравнивает их. Выявляет при осмотре наличие отеков на лице. Наличие отеков на ногах и крестце выявляет надавливанием тремя пальцами в области тибии и крестца. При отеках будут ямки.	Отеки выявляют гидрофильной пробой /Маклюра-Олдрича/, систематическим взвешиванием.
Лимфатические узлы	Осмотр. Пальпация. Руки чистые, теплые, ногти обрезаны. Сантиметровая лента.	В норме периферические лимфоузлы не пальпируются. В патологии могут быть увеличены отдельные регионарные или системно.	Пальпирует лимфоузлы сверху вниз: затылочные, околоушные, подчелюстные, наклоняя голову в сторону пaльпации, подбородочные, наклоняя голову вперед шейные, над-подключичные, подмышечные, грудные под большой rpyдной мышцей, локтевые в сгибах при согнутой руке, паховые, бедренные, подколенные. При их увеличении oпределяем их размеры в см., консистенцию, подвижность, болезненность.	В необходимых случаях проводится биопсия узла.
Мышцы	Осмотр. Пальпа­ция. Руки чистые, теплые, сантиметровая лента.	В норме мышцы развиты симметрично, тонус хороший, сила в симметричных мышцах одинакова. При пальпации безболезненны. При патологии могут быть атрофии /гипертрофии/, уплотнения, изменяется их тонус, асимметрия силы.	Смотрят развитие мускулатуры, сравнивая симметричные группы, ощупывает их проверяет тонус, двигая расслабленную конечность. Проверяет силу в симметричных группах, создавая сопротивление или просит больного пожать два пальца врача левой и правой кистью	В необходимых случаях измеряют окружность конечностей в симметричных местах при подозрении на атрофию /гипертрофию/, сила измеряется динамометром.
Кости.	Осмотр. Пальпация. Поколачи-вание.	В норме выступающие кости симметричны, без деформации. При ощупывании гладкие, при поколачивании безболезненны. При патологии может быть деформация, бугристость, болезненность, фаланги ввиде «барабанных палочек».	Проводит осмотр сравнивая: симметричные кости, ощупывает проверяя их целостность, характер поверхности, патологическую подвижность, крепитацию, поколачивает по выступающим костям При наличии асимметрии измеряет.	В необходимых случаях делаются рентгеновские снимки.
Суставы	Осмотр. Пальпация. Теплые, чистые руки. Сантиметровая лента.	В норме суставы анатомической конфигурации, кожа на них не изменена, движения бесшумные, полный объем по анатомическим осям. В патологии может быть деформация /дефигурация/ кожа изменена. Движения с хрустом. Движения уменьшены или избыточны.	Осматривает и ощупывает симметричные суставы, сравнивая их. Просит больного сделать движения, если они ограничены, проводит пассивные движения определяет их объем. Для выявления хруста костей кладет руку на сустав и двигает его. При подозрении измеряет окружность симметричных суставов при их деформации или асимметрии.	В необходимых случаях выполняются рентгеновские снимки суставов Объем движений измеряется угломером.
Рост. Вес. Окружность грудной клетки.	Ростомер. Медицинские весы. Сантиметровая лента.	Рост взрослого человека 101-189cм. Меньше нормы - карлик, больше - гигант. Вес пропорционально росту. Окружность грудной клетки выявляет  пропорциональность, щирокогрудость, узкогрудость. Рост мужчин 165 - 180см., женщин 155 - 170см. В патологии может быть изменение роста, изменение веса /ожирение, истощение/ изменение пропорциональности телосложения	Рост измеряют ростомером стоя и сидя. Больной у стойки стоя касается её пятками, ягодицами, спиной затылком. Вес измеряют медицинскими весами и сопоставляют с ростом /рост в см. минус 100/ Окружность грудной клетки измеряют накладывая ленту под углами лопаток, спереди по 4 межреберью. Индексы:1..Росто-весовои (вес х100/на рост в см). Норма 37-40,меныпе-пониженное, больше-повышенное питание 2.Пропорциональность: (окружность грудной клетки xIOO/рост в см). Норма 50-55,меньше-узкогрудость, больше-широкогрудость. З.Пинье –пропорциональность между ростом, весом, окружностью груди (рост/вес+окружность груди). Норма равна 20. Меньше или больше указывает на непропорциональности	В необходимых случаях уточняется соотношение веса, роста с учетом конституции по таблицам Покровского /идеального веса/.
Термо-метрия	Медицинские термометры	В норме температура тела в подмышечных областях 36,4-36,9. Вечерняя выше утренней до 0,6. Во рту и прямой кишке на 0,5-1гр. выше, При патологии температура может повышаться, снижаться, извращаться.	Термометры должны быть погружены в антисептический раствор полностью, ртуть находится в резервуаре термометра. Студент должен просмотреть подмышечную область если нет красноты, местной патологии, попросит больного вытереть пот и поставить термометр глубоко в подмышечную область, прижать и держать 10 мин. Измерять в 3-6 часов, вечером в 17-21ч.	В необходимых случаях измеряется температура тела в присутствии медработника, сопоставляется с пульсом.

Тесты:

Тесты на различие

1.Из приведенного набора выберите признаки, характерные для ортопное:

а. лежит

б. стоит

в. сидит,опираясь на край сидения

г. сидит, откинувшись с опущенными ногами

д. тахипное

е. брадипное

2. Из приведенного набора выбрать признаки, характерные для нормальной кожи:

а.Пигментированная

б.Сухая

в.Умеренно-влажная

г.Чистая

д.Бледно-розовая

е.Белая

ж."Телесного" цвета.

3.Из приведенного набора выбрать признаки характерные для комы:

а.Активное положение

б.Вынужденное

в.Пассивное

г.В сознании

д.Без сознания

е.Сидит

ж. Беспокоен

4.Из приведенного набора выбрать признаки, характерные для "Лихорадящего" лица:

а. Бледное

б. Гиперемированное

в. Глаза тусклые

г.Глаза блестят

д.Герпес

5.Из приведенного набора выбрать признаки, характерные для патологической желтухи:

а.Склеры чистые

б.Склеры желтушные

в.Кожа желтая

г.Чистая

д.Расчесы.

6.Из приведенного набора выбрать признаки, характерные для пассивного положения:

а.Сидит

б.Лежит, согнув колени, прижимая их к животу

в.Лежит безучастно

г.Мечется от боли

д.Лежит в неудобной позе

е.Нуждается в постороннем уходе

ж.Не нуждается в постороннем уходе

7.Из приведенного набора выбрать признаки, характерные для приступа бронхиальной астмы:

а.Лежит

б.Стоит

в.Беспокоен

г.Сидит, опираясь в край сиденья или на колени

д.Кричит

е.Шумно дышит

8.Из приведенного набора выбрать признаки, характерные для кишечной непроходимости:

а.Сидит

б.Лежит на спине

в.0ртопное

г.Аля ваш /на четвереньках/

9.Из приведенного набора выбрать признаки, характерные для постоянной лихорадки:

а.Уровень субфебрильный

б.Высокий

в.Колебания больше 2-х градусов

г.Меньше градуса

10.Из приведенного набора выбрать признаки, характерные для субфебрильной лихорадки:

а.Подъём температуры до 38° С

б.До 39°С 

в.Размах больше градуса

г.Меньше градуса.

11.Из приведенного набора выбрать признаки, характерные для здоровых ногтей:

а.Круглые

б.Овальные

в.Тусклые

г.Блестящие

д.Гладкие

е.Выпуклые

ж.Вогнутые

12.Из приведенного набора выбрать признаки, характерные для здоровых волос:

а.Тусклые

б.Блестящие

в.Густые

г.Прочные

13.Из приведенного набора выбрать признаки, характерные для атипичной лихорадки:

а.Размахи температуры постоянные

б. Непостоянны

в. Больше градуса

г.Меньше градуса.

14.Из приведенного набора выбрать признаки, характерные для истинного кризиса:

а.Снижение температуры до субфебрильного уровня

б.До нормального уровня

в.До субнормального уровня

г.Остается нормальной

д.Повышается до субфебрильного уровня.

Тесты итогового контроля.

I.Мужчина ростом 190см. Голова небольшая овальная, шея тонкая. Окружность грудной клетки 96см. Мускулатура развита слабо, нерельефно. Конечности удлинены. Какой тип конституции?

2.Женщина ростом 168 см., окружность грудной клетки 86см. Голова среднего размера. Грудная клетка и брюшной отдел приблизительно раны между собой. Мускулатура развита хорошо. Конечности и туловище пропорциональны. Какой тип конституции?

3.Мужчина 170см., Голова круглая, большая. Шея короткая. Окружность грудной клетки 120см. Мускулатура рельефно выражена. Живот выпячен. Конечности относительно туловища кажутся укороченными.

Какой тип конституции?

4.Петр Алексеевич Романов шел рост 204см. Обладал большой физической силой и завидной трудоспособностью. О ком речь и какой тип телосложения?

5.Милюкой Л.И. работает артистом театра лилипутов. Рост 120см. Какой тип телосложения?

6.Женщина 35 лет, в 15 лет диагностирован порок сердца. Питание умеренно понижено. Выглядит моложе своих лет. Глаза блестят, на щеках цианотичный румянец, цианоз губ, подбородка, кончика носа, мочек ушей.

Какое лицо у больной?

7.Мужчина 70 лет страдает одышкой, отеками 15 лет. Сидит в кресле. Лицо желтовато-серое, глаза тусклые, кожа на лице дряблая, рот полуоткрыт, губы темно-цианотичные, часто дышит. Какое лицо у больного?

8.Мужчина 30 лет, рост 195 см., крупные кисти и стопы. Резко выступают надбровные бугры, подбородок, рот открыт, язык не вмещается во рту.

Какое лицо и тип телосложения у больного?

9.Больной 30 лет, вчера заболел гриппом. Беспокоит головная боль, боль в мышцах, озноб. Лицо гипермировано, кожа горячая, глаза блестят, на щеках румянец, губы сухие. На губах пузырьки герпеса. Какое лицо у больного?

10.Артист, исполняющий роль шута в кино "Обнаженная маха", бармена в "Лимонадном ДЖО", а также в кино «Анжелика и король» был маленького роста, конечности детские, но туловище имел взрослого человека. Какое телосложение?

11.Больной мужчина 30 лет, доставленный в бессознательном состоянии. Дыхание шумное, редкое. Выдыхаемый воздух имеет запах гнилых яблок. Какое положение больного?

12.Мужчина 20 лет, страдает сильными болями в суставах /ревматический полиартрит/. Предпочитает лежать на спине, но при необходимости поворачивается в постели, принимает пищу самостоятельно, на судно садится. Какое положение больного?

13.Мужчина 50 лет, лицо цианотично. Вены шеи набухшие. Часто дышит. Сидит в кресле с опущенными ногами. Голени отечны, цианотичные. При попытке уложить больного в постель он задыхается. Какое положение больного?

14.Мужчина 55лет сидит на кровати с опущенными ногами упираясь в её край. Дыхание шумное с хрипами. Лицо бледно-серое с выражением испуга. При попытке уложить больного в постель состояние его ухудшается. Какое положение больного?

15.Квазимодо служитель собора Парижской богоматери, был ужасно уродлив, но силен и ловок, что малоправдоподобно. Какой тип у него телосложения?

Эталоны ответов

Тесты на различие

1 – г,д; 2 – в,г,д; 3 – в,д; 4 – б,в,д; 5 – б,в,д; 6 – в,д,е; 7 – г,е;

8 – г; 9 – б,г; 10 – а,г; 11 – б,г,д; 12 – б,г; 13 – б,в; 14 – б,в,г;

Тесты на подстановку

1. а/ активное

б/ пассивное

в/ вынужденное

2. а/ помраченное

б/ ступор

в/ сопор

г/ кома

З. а/ нормостеник

б/ гиперстеник

в/ астеник

4. а/ бледно-розовая

б/ чистая

в/ умеренно-влажная

г/ тургор хороший

5. а/ розовые

б/ влажные

в/ чистые

г/ блестящие

6. а/ волосы

б/ногти

7. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подмышечные, грудные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные

8. а/ развиты симметрично

б/ тонус хороший

в/сила одинаковая с обеих сторон

9. а/ конфигурация не изменена

б/ хруста при движении нет

в/ движения в полном объеме

г/ кожа не изменена

10. а/ моложавость

б/ цианотичный румянец

в/ цианоз кончика носа, губ, мочек ушей

11. а/ старше своих лет

б/темный цианоз губ

в/серожелтушная кожа

г/тусклые глаза

12. а/ начало

б/ разгар

в/ окончание

13. а/ субфебрилитет

б/ умеренное повышение

в/ высокая

г/ гиперперитическая

14. а/ уровень выше субфебрильной б/ суточные колебания меньше градуса

Тесты итогового контроля.

1. Астеник

2. Нормостеник

З. Гиперстеник

4. Гигант Царь Петр I

5. Карлик

6. Митральное лицо

7. Лицо Корвизара

8. Акромегалия гигант

9. Лицо лихорадящего больного

10. Неправильное,хондродистрофик

11. Положение пассивное

12. Положение активное

13. Положение вынужденное-ортопное

14. Вынужденное. Приступы бронхиальной астмы

15. Телосложение неправильное.

 

  12. Элементы УИРС.

1. Самостоятельное проведение общего осмотра больного по схеме истории болезни с выявлением патологических изменений, их оценка.

2. Запись результатов общего осмотра в медицинской документации.

 

 

Воспитательный компонент.

При общении с больным преподаватель на собственном примере должен показывать студентам культуру речи и поведения. Научить студентов не употреблять перед больным непонятных, а тем более грубых слов и выражений. Научить студентов терпеливо и внимательно выслушивать больного. В конце беседы необходимо поблагодарить больного.

7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

Оснащение занятия.

1. Таблицы

2. Больные с заболеванием органов дыхания 3-4 человека.

3. Схема истории болезни

4. Сантиметровая лента.

5. Спиртовые шарики.

6. Учебное пособие "Методы исследования"

9.Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы.

1. Топографические линии грудной клетки.

2. Проекция долей легких на грудную стенку

3. Методику и технику расспроса и общего осмотра больных.

10.Вопросы для самоподготовки:

1. Основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания

2. Последовательность обследования больных с заболеваниями органов дыхания

3. Данные осмотра больных с заболеваниями органов дыхания

4. Методика осмотра грудной клетки и ее диагностическое значение

5. Методика пальпации грудной клетки и ее диагностическое значение

11.Практическая работа с ориентировочной основой действия:

1. Исследование одного больного вместе с ассистентом (проведение расспроса, выделение основных жалоб больного, возможной причины заболевания и факторов риска. Выявление при общем осмотре изменений положения тела, кожи и видимых слизистых оболочек, при осмотре гр. клетки изменение ее формы, частоты дыхания в мин., глубины дыхания, ритма, и др. Постановка синдромального диагноза в типичном случае.

2. Студенты самостоятельно под контролем ассистента проводят исследование больных в палате.

3. Обсуждение данных исследования каждого больного.

12. Тесты:

1. Как называется глубокое шумное редкое дыхание?

а) дыхание Чейн Стокса

б) дыхание Биота

в) стридорозное дыхание

г) дыхание Куссмауля 

2. Что такое эмфизема легких?

а) повышение воздушности альвеол

б) снижение эластичности альвеолярной ткани

в) и то, и другое

3. Как изменится цвет кожных покровов у больного с умеренно выраженной дыхательной недостаточностью (без проявлений декомпенсации сердца) в сочетании с выраженным эритроцитозом (НЬ - 200 г/л)?

а) цвет кожи не изменится

б) появится бледность кожи, цианоза не будет

в) появится выраженный акроцианоз

г) появится выраженный диффузный цианоз

д) появится бледность кожи и цианотичный румянец на щеках

4. Как изменится цвет кожных покровов у больного с выраженной дыхательной недостаточностью в сочетании с выраженной анемией (НЬ - 50 г/л)?

а) появится бледность кожи и умеренный цианоз

б) появится бледность кожи и выраженный цианоз

в) появится бледность кожи, но цианоза не будет

5. Объясните, почему у больного во время приступа малопродуктивного кашля происходит набухание шейных вен:

а) повышается давление в малом круге кровообращения

б) развивается острая правожелудочковая сердечная недостаточность

в) развивается острая левожелудочковая сердечная недостаточность

г) нарушение венозного притока к сердцу 

в результате роста внутригрудного давления

д) развивается относительная недостаточность трехстворчатого клапана

6. Объясните, почему больной "пыхтит" во время приступа малопродуктивного кашля:

а) это приводит к подключению дополнительной дыхательной мускулатуры и облегчению выдоха

б) это приводит к повышению внутрилегочного давления и уменьшению проявлений механизма раннего экспираторного закрытия бронхов 

в) это приводит к улучшению отхождения мокроты

г) это способствует уменьшению бронхоспазма

д) это дурная привычка больных, желающих привлечь к себе внимание окружающих

7. Объясните, какой механизм лежит в основе усиления одышки и цианоза

во время приступа надсадного малопродуктивного кашля:

а) закупорка бронхов вязкой мокротой

б) повышение давления в легочной артерии

в) развитие бронхоспазма во время приступа кашля

г) механизм раннего экспираторного закрытия мелких бронхов 

д) набухание слизистой бронхов во время приступа кашля.

8. Какая легочная патология может сопровождаться повышением резистентности грудной клетки?

а) пневмония

б) плеврит

в) хронический бронхит

9. При каком легочном заболевании наблюдается симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол»?

а) хронический гнойный бронхит

б) пневмония

в) рак легкого

10. Для какой легочной патологии характерна инспираторная одышка?

а) пневмония

б) бронхиальная астма

в) плеврит

11. Для какой легочной патологии характерна экспираторная одышка?

 а) плевриты

б) бронхиальная астма

в) пневмония

12. Для какой легочной патологии характерна «ржавая мокрота»?

а) бронхит

б) очаговая пневмония

в) крупозная пневмония

13. Характер мокроты у больных с бронхиальной астмой?

а) в виде "малинового желе"

б) пенистая мокрота

в) бесцветная, вязкая

14.При какой легочной патологии может наблюдаться «бочкообразная» грудная клетка?

а) хронический бронхит

б) пневмония

в) плевриты

15.Как может изменяться цвет кожи у легочного больного?

а) гиперемия

б) диффузный цианоз

в) акроцианоз

16.Какое минимальное время задержки дыхания при проведении пробы Штанге в норме?

а) 60 сек

б) 30 сек

в) 90 сек

17. Какая в норме частота дыханий?

а) 30-40 дыханий в 1 минуту

б) 12-20 дыханий в 1 минуту

в) 6-8 дыханий в 1 минуту

18.Выберите жалобы, характерные для заболеваний органов дыхания:

а) гиперестезия

б) кашель

в) понос

г) отхождение мокроты

д) повышение температуры

е) судороги

ж) затруднение дыхания

з) одышка

19.В какой стадии крупозной пневмонии усиливается голосовое дрожание?

а) стадии разрешения

б) стадии уплотнения

в) стадии прилива

Эталоны ответов

1. г 2. в 3. г 4. в 5. г 6. б 7. г 8. б,в 9. а 10. а,в

11. б 12. в 13. в 14.а 15. б 16. б 17. б 18. б,г,д,ж,з 19. б

 

 

Тесты итогового контроля.

Задача 1.

В отделение поступил больной К.,41 года, слесарь. Жалобы на кашель с небольшим отделением слизисто-гнойной мокроты, больше по утрам. Кашель беспокоит больного в течение 4 лет. Год назад перенес воспаление легких. Курит с 20-летнего возраста по 20-25 сигарет в день.

Какая наиболее вероятная локализация и характер патологического процесса в легких?

А) Поражение плевры

Б) Хронический воспалительный процесс в бронхах

В) Гнойный воспалительный процесс в бронхах (бронхоэктазы) или в легком (абсцесс)

Г) Изолированное поражение альвеол

Д) Воспалительное поражение альвеол и бронхов (бронхопневмония)

Задача 2

В отделение поступил больной Л.,36 лет, рабочий. Жалобы на кашель с выделением мокроты с неприятным гнилостным запахом (около 250-300 мл в сутки). Кашель усиливается в положении больного на правом боку.

При осмотре выявлены положительные симптомы "барабанных пальцев" и "часовых стекол".

Какая наиболее вероятная локализация и характер патологического процесса в легких?

А) Поражение плевры

Б) Хронический воспалительный процесс в