Занятие №15. Физические и биологические основы лучевой терапии. Принципы радиомодификации

 

Вопросы к занятию:

1. Виды ионизирующего излучения, используемые в лучевой терапии.

2. Биологическое действие ионизирующего излучения.

3. Понятие о радиочувствительности опухолей. Радиотерапевтический интервал. Факторы, определяющие степень радиочувствительности тканей.

4. Основы радиомодификации в лучевой терапии. Методы радиомодификации.

5. Противопоказания к применению лучевой терапии у онкологических больных.

6. Варианты лечения онкологических больных: комбинированное, комплексное. Сочетанная лучевая терапия.

7. Классификация лучевой терапии в зависимости от поставленных целей (радикальная, паллиативная, симптоматическая).

8. Методы лучевой терапии в зависимости от расположения источника излучения.

9. Понятие об изодозных кривых.

10. Принцип составления плана лучевого лечения.

11. Ведение больных в предлучевом и лучевом периодах.

 

Студент должен знать:

В лучевой терапии используют рентгеновское излучение рентгенотерапевтических препаратов, гамма-излучение радионуклидов и тормозное (рентгеновское) излучение высоких энергий.

Физические процессы – ионизация и возбуждение атомов и молекул – приводят к химической перестройке облученных молекул. Различают прямое и непрямое действие излучения. Прямое действие – это изменения, возникающие в молекулах клеток в результате ионизации или возбуждения. Непрямое действие – это поражение структур клетки продуктами радиолиза воды, возникшего под влиянием облучения. На клеточном уровне под влиянием облучения выявляются замедление клеточного деления, образование хроматидных и хромосомных аберраций, возникновение микроядер. Гибель клетки может происходить по апоптическомому и некротическому путям.

Клетки, ткани и органы человека в разной степени чувствительны к облучению. Степень восприимчивости к излучению называют радиочувствительностью. К наиболее радиочувствительным относятся кроветворная система, эпителий слизистой тонкой кишки, к радиорезистентным – мышечная, нервная, костная ткань.

Радиомодификация – искусственное ослабление или усиление реакций биологических объектов на действие ионизирующих излучений; способ управления радиочувствитель­ностью с помощью изменения условий, в которых происходит облучение того или иного биологического объекта, или путем применения специальных средств – радиомодифицирующих агентов.

Методы лучевой терапии делятся на наружные и внутренние в зависимости от способа подведения ионизирующего излучения к облучаемому органу. Сочетание методов называют сочетанной лучевой терапией. Наружные методы облучения – методы, при которых источник излучения находится вне организма. К таким методам относятся методы дистанционного облучения на различных установках с использованием разного расстояния от источника излучения до облучаемого очага (дистанционная гамма-терапия, дистанционная рентгенотерапия, терапия тормозных излучением высокой энергии, терапия быстрыми электронами, протонная терапия, аппликационный метод облучения, близкофокусная рентгенотерапия). Внутренние методы облучения – методы, при которых источники излучения вводят в ткани или в полости организма, а также применяют в виде РФП, введенного внутрь пациента (внутриполостное облучение, внутритканевое облучение, системная радионуклидная терапия).

Виды лучевого лечения в зависимости от поставленных целей:

1. Радикальная терапия проводится с целью излечения больного с применением радикальных доз и объемов облучения первичной опухоли и зон лимфогенного метастазирования

2. Паллиативное лечение направлено на продление жизни больного путем уменьшения размеров опухоли и метастазов, выполняют меньшими, чем при радикальной лучевой терапии, дозами и объемами облучения.

3. Симптоматическое лечение проводят с целью снятия каких-либо тягостных симптомов, связанных с развитием опухоли, для улучшения качества жизни.

Предлучевая подготовка больных – комплекс мероприятий, предшествующих проведению лучевой терапии, важнейшими из которых являются клиническая топометрия и дозиметрическое планирование. Этапы планирования лучевой терапии:

· получение анатомо-топографических данных об опухоли и прилежащих структурах;

· разметка на поверхности тела полей облучения;

· введение анатомо-топографического изображения в планирующую систему;

· моделирование процесса радиотерапии и расчет условий плана лечения.

В настоящее время для решения задач предлучевой подготовки используют специальную аппаратуру.

Изодозная кривая – линия, соединяющая на графике дозного поля точки с одинаковым значением экспозиционной или поглощенной дозы ионизирующего излучения.

Экспозиционная доза – первая мера воздействия фотонных изучений, равная отношению суммарного электрического заряда образованных в воздухе ионов одного знака к его массе. Единица измерения в системе СИ – кулон на килограмм (К/кг), специальная единица – рентген (Р) – соответствует образованию в 1 см³ воздуха ионов одного знака с суммарным зарядом в одну электростатическую единицу количества электричества. 1Р = 2,58х10^-4 К/кг.

Поглощенная доза – это поглощенная энергия излучения, приходящаяся на единицу массы вещества, измеряется в джоулях, деленных на килограмм (Дж/кг) и имеет специальное название – грей (Гр).

 

Студент должен уметь:

правильно выбрать метод лучевой терапии в зависимости от локализации опухолевого образования, составить план предлучевой подготовки, оценить представленные анатомо-топографические данные, определять орган мишень и критические органы.

 

Студент должен владеть:

спектром показаний и противопоказаний к лучевой терапии, знаниями топометрии, понятиями поглощенной и экспозиционной дозы излучения.

 

ЗАНЯТИЕ №16. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ЛУЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ И ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Контрольные вопросы:

1. Возможности лучевого лечения неопухолевых заболеваний и воспалительных заболеваний поверхностной локализации.

2. Методы лучевой терапии в стоматологии:

2.1. Короткодистантная лучевая терапия

2.2. Показания к дистанционному лучевому лечению злокачественных новообразований челюстно-лицевой области.

2.3. Сочетанное лучевое лечение опухолей челюстно-лицевой области.

3. Показания к комбинированному лечению опухолей нижней челюсти.

4. Характеристика лучевых реакций и повреждений. Радиационные поражения челюстей.

 

Студент должен знать:

В зависимости от особенностей подведения излучения к патологическому очагу методы лучевой терапии разделяют на наружные и внутритканевые методы.При наружных методах источник излучения находится за пределами опухоли, при внутритканевом вводится в опухоль. Наружные методы лучевой терапии подразделяются на коротко- и длиннодистантные. При первых расстояние от источника излучения до поверхности колеблется от нескольких миллиметров до 5 см, при вторых – от десятков сантиметров до 150 см. Короткодистантные методы используются лишь при поверхностно расположенных опухолях, длиннодистантные – при лечении глубоко расположенных новообразований. Короткодистантные методы включают: аппликационную бета- и гамма-терапию, близкофокусную рентгенотерапию, короткодистантную гамма-терапию, внутриполостную гамма- и бета-терапию. При длиннодистантной терапии используются разнообразные аппараты: рентгеновские, гамма-терапевтические, линейные ускорители, генераторы нейтронов и т.д.

Лучевые осложнения – это осложнения, возникающие в результате лучевой терапии со стороны органов и систем. Характер и особенности клинического проявления лучевых осложнений зависят от индивидуальной радиочувствительности и возраста больного, наличия сопутствующей патологии, вида излучения, разовой и суммарной очаговой дозы, объема облучения, режима фракционирования, мощности дозы.

Принято выделять 2 вида лучевых осложнений:

- лучевые реакции – функциональные или морфологические изменения, возникающие в процессе лучевой терапии, носящие обратимый характер (в последующие 2-3 недели после облучения проходят без специального лечения).

- лучевые повреждения – функциональные и морфологические изменения органов и тканей, которые носят необратимый характер и требуют специального лечения.

Лучевые повреждения делятся на ранние, развившиеся в первые 3 месяца после облучения, и поздние, развившиеся позже. При ранних лучевых повреждениях всегда страдают более радиочувствительные и хорошо регенерирующие структуры, поэтому они сравнительно легко восстанавливаются. При поздних лучевых повреждениях могут страдать более радиорезистентные структуры. В основе этих лучевых повреждений лежат цитолиз, изменения на уровне мелких сосудов, что приводит к нарушениям микроциркуляции и развитию гипоксии облученных тканей, следствием чего является их фиброз и склероз.

Лучевые реакции и повреждения могут быть местными и общими.

Общие лучевые реакции – реакции всего организма на воздействия ионизирующего излучения, проявляются повышением температуры, нарушением функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, кроветворной, эндокринной и нервной систем.

Местные лучевые реакции характеризуются развитием изменений непосредственно в зоне облучения. Изменения кожи: эритема, сухой эпидермит, влажный эпидермит.

Основной причиной развития поздних лучевых повреждений (атрофические и гипертрофические дерматозы, лучевой фиброз кожи и подкожной жировой клетчатки, лучевая язва) кожи является погрешность в планировании и проведении лучевой терапии, когда применяются суммарные поглощенные дозы, превышающие толерантность тканей.

Лучевые повреждения костей наблюдаются довольно часто при облучении костных опухолей. По степени тяжести различают 3 стадии лучевых повреждений костей: 1) остеопороз и наличие нечетких границ кортикального слоя; 2) остеонекроз, патологические переломы; 3) тяжелые деструктивные изменения, остеомиелит, секвестрация, переломы без тенденции к заживлению. Наиболее часто встречаются лучевые повреждения нижней челюсти после лучевой терапии опухолей полости рта. Эти повреждения нередко заканчиваются лучевым остеомиелитом и патологическими переломами. Более часто развитие некрозов нижней челюсти обусловлено присоединением инфекции из кариозных зубов, особенно после их удаления.

 

Студент должен уметь:

правильно выбрать метод лучевой терапии в зависимости от локализации опухолевого образования, составить план предлучевой подготовки, оценить представленные анатомо-топографические данные, определять орган мишень и критические органы.

 

Студент должен владеть:

спектром показаний и противопоказаний к лучевой терапии, знаниями топометрии, понятиями поглощенной и экспозиционной дозы облучения.