Занятие №8. Рентгеновская семиотика в остеологии и артрологии. Основы лучевой диагностики травматических повреждений и иных заболеваний костей и суставов

 

Вопросы к занятию:

1. Основные и дополнительные методы рентгенологического исследования костей и суставов, их краткая характеристика.

2. Диагностичексие возможности компьютерной томографии при исследовании костно-суставной системы, показания для направления больных на КТ.

3. Понятия и рентгенологические признаки остеопороза, остеосклероза, остеолиза, остеодеструкции, секвестрации.

4. Рентгенологическая картина переломов и вывихов костей, основные виды переломов костей.

5. Сращение переломов. Этапы формирования костной мозоли. Осложнения сращения переломов.

6. Рентгенологическая картина острого и хронического остеомиелита.

7. Рентгенологическая характеристика периоститов.

8. Доброкачественные опухоли костей, их рентгенологические симптомы.

9. Первичные злокачественные опухоли костей, особенности рентгенологической картины.

10. Метастатическое поражение костей, возможные их варианты, их рентгенологическая симптоматика.

11. Остеосцинтиграфия: понятие, преимущества метода, показания для направления больных. Остеотропные РФП, их особенности в диагностике заболеваний костно-суставного аппарата.

12. Рентгеновская семиотика заболеваний суставов.

13. Магнитно-резонансная томография и ультразвуковые методы в диагностике суставной патологии. Возможности МРТ в диагностике травматических повреждений костей.

 

Студент должен знать:

Методы лучевого исследования. Любое исследование начинается с рентгенографии. Требования к рентгенографии скелета: выполнение рентгенограмм в 2-х проекциях с захватом одного или двух ближайших суставов, использование дополнительных укладок при необходимости. КТ обладает более высокой разрешающей способностью, позволяет получить комплексное трехмерное изображение органов опоры и движения. При травмах и заболеваниях сложных анатомических областей и структур (голова, шея, позвоночник, таз, крупные суставы) КТ становится методом выбора при неотложном исследовании. УЗИ и МРТ применяются для исследования мягкотканных структур опорно-двигательного аппарата, суставов. МРТ также используется для оценки состояния костного мозга, выявления скрытых переломов, ранних проявлений артритов, остеомиелитов, позволяет получать изображения с высоким пространственным и контрастным разрешением, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем это возможно при КТ. Радионуклидная визуализация скелета выполняется методами планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ, ПЭТ, позволяет на более ранних сроках выявить метастатическое поражение костей, оценить прорастание опухолей из костей в мягкие ткани и наоборот, выявить ранние проявления остеомиелита, оценить качество лечебного процесса.

Остеопороз – хронически прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усилением хрупкости по причине нарушения метаболизма костной ткани с преобладанием катаболизма над процессами костеобразования. Остеосклероз – это патологическое состояние, характеризующееся повышением костной плотности, уплотнением костных трабекул и компактного вещества кости. Остеолиз – полное асептическое рассасывание костной ткани без замещения их каким-либо патологическим субстратом. Остеодеструкция – разрушение костной ткани с замещением ее патологической тканью (опухолевой, грануляционной, гноем и т.д.). Секвестрация – отторжение некротизированного участка от сохранивших жизнеспособность тканей, происходящее в результате деморкационного воспаления.

Перелом – это полное или частичное нарушение целостности кости. Виды: поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, клиновидные, вколоченные, компрессионные. Основные рентгенологические признаки переломов костей:

- линия перелома (чаще — линия просветления)

- наличие отломков и их смещение

- нарушение целости/непрерывности кортикального слоя

- деформация коркового слоя

- деформация кости

- костная мозоль (консолидированный перелом)

Формирование костной мозоли проходит три стадии: соединительнотканную, хрящевую и костную. Сроки образования костной мозоли различны, медленнее срастаются переломы губчатых костей.

Вывих – нарушение конгруэнтности (взаимоотношения) суставных поверхностей костей как с нарушением суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил либо деструктивных процессов в суставе.

Остеомиелит – гнойный воспалительный процесс костного мозга с вовлечением всех структурных элементов кости. Типичная локализация в начальной стадии – метафизы длинных трубчатых костей. При хроническом течении процесс распространяется в сторону диафиза. К ранним рентгенологическим признакам остеомиелита относятся: линейный периостит, очаги уплотнения костной ткани на фоне проявлений остеопороза (участки некроза), при хроническом остеомиелите преобладают проявления остеосклероза, на фоне которого определяются участки секвестрации, очаги просветления, признаки слоистого и бахромчатого периостита.

Периостальная реакция надкостницы может носить воспалительный, дегенеративный и травматический характер. Воспалительные периостальные изменения (периостит) дают информацию о характере течения заболевания: впервые возникший воспалительный процесс приведет к формированию линейного периостита – однократного отслоения надкостницы, если же заболевание протекает с периодами ремиссии и обострения, то каждое обострение будет приводить к отслоению надкостницы и формированию слоистого (луковичного) периостита; бурное, прогрессирующее течение заболевания характеризуется бахромчатым периоститом, злокачественные процессы – игольчатым периоститом и козырьками Кодмена по краям.

Доброкачественные опухоли костей – остеомы, хондромы, остеохондромы и др. – характеризуются четкой отграниченностью от прилегающих тканей, гладкостью и резкостью очертаний, характерной структурой опухолевого образования, отсутствием реактивных изменений окружающей костной ткани и надкостницы. Злокачественные опухоли, напротив, представляют собой образования с неровными, нечеткими контурами, характеризуются бесструктурностью участка деструкции костной ткани, реактивными изменениями надкостницы по типу бахромчатого или игольчатого периостита, повреждением (деструкцией) кортикального слоя с распространением опухоли на мягкие ткани.

Метастатическое поражение в костях подразделяют на остеолитическое (дефекты костной ткани с отсутствием костной структуры) и остеобластическое или остеосклеротическое (участки уплотнения костной ткани).

В качестве «золотого стандарта» в диагностике заболеваний и травматических повреждения суставов используется магнитно-резонансная томография. Примерно сопоставимыми возможностями обладает ультразвуковой метод. При анализе лучевых изображений суставов оценивается структура костей, его составляющих, их взаимоотношение (конгруэнтность суставных поверхностей), собственно суставные поверхности (наличие узуративных дефектов, субкортикальных кист, остеофитов), суставная щель (в норме равномерная, не сужена), при МРТ и УЗИ – связки, фиброзно-хрящевые структуры, синовиальная оболочка, объем внутрисуставной жидкости, параартикулярные мягкие ткани.

 

Студент должен уметь:

выделять лучевые симптомы и синдромы костно-суставной патологии, описывать медицинские изображения в соответствии с предлагаемыми протоколами, формулировать лучевое заключение, схематично изображать основную костно-суставную патологию (переломы, проявления остеоартроза, литические и склеротические изменения костной ткани).

 

Студент должен владеть:

терминологией, используемой для описания изображений костно-суставной системы, методами анализа и синтеза для формирования лучевого диагноза на основе изучения и описания медицинского изображения.

ЗАНЯТИЕ №9. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В СТОМАТОЛОГИИ, ПРИНЦИПЫ РАДИАЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ РЕНТГЕНОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ. РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ И ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Вопросы к занятию:

1. Характеристика основных методов рентгенографии челюстно-лицевой области: внутриротовая рентгенография, прицельная и обзорная экстраоральная рентгенография. Показания, диагностические возможности методов.

2. Правило изометрической проекции Цешинского и правило касательной при выполнении при выполнении периапикальной рентгенограммы. Последствия нарушения правила Цешинского.

3. Характеристика специальных методов рентгенографии челюстно-лицевой области: ортопантомография, радиовизиография, дентальная компьютерная 3D-томография. Диагностичексие возможности и преимущества данных методов.

4. Методы рентгенологического исследования с применением контрастных препаратов: сиалография, ангиография, фистулография. Показания. Используемые контрастные вещества.

5. Возможности компьютерной (в том числе, дентальной) и магнитно-резонансной томографии в диагностике патологии челюстно-лицевой области.

6. Использование ультразвуковой диагностики в стоматологической практике.

7. Показания к радионуклидной диагностике в стоматологии, используемые РФП, оценка полученных результатов.

8. Принципы и способы радиационной защиты при использовании лучевых методов диагностики в стоматологии. Гигиенические требования к размещению рентгенологического обрудования лечебных учреждениях стоматологического профиля. Пути снижения лучевой нагрузки на персонал и пациентов стоматологических учреждений.

9. Особенности рентгеноанатомии челюстно-лицевой области у детей и взрослых. Инволютивные изменения зубов.

10. Значение сроков роста корней зубов и формирования периодонта при анализе рентгенограмм зубов в период формирования постоянного прикуса.

11. Аномалии и пороки развития зубов и челюстей, классификация данного вида аномалий. Методы лучевой визуализации и их значение в диагностике аномалий развития зубов и зубного ряда.

Студент должен знать:

Методы лучевой диагностики в стоматологии.

Внутриротовая рентгенография выполняется на дентальных аппаратах определения состояния корней зубов и окружающей костной ткани четырьмя способами съемки: периапикальная (контактная), параллельными лучами с увеличением кожно-фокусного расстояния, интепроксимальная, вприкус. При диагностике патологии околозубных тканей широко применяется разработанная А.Цешинским периапикальнеая рентгенография. Принцип ее заключается в направлении рентгеновского луча перпендикулярно к биссектрисе угла, образованного длинной осью зуба и плоскостью пленки.

Интерпроксимальная рентгенография (по Раперу) дает достоверное отображение краевых отделов альвеолярных отростков, коронок и шеек зубов, применяется при диагностике пародонтальных костных изменений и кариеса зубов ограниченных участков зубочелюстной системы.

Рентгенография вприкус применяется для отображения фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти и твердого неба, получения раздельного изображения наружной и внутренней кортикальных пластин нижней челюсти.

Цифровая внутриротовая рентгенография (радиовизиография) основана на принципе переноса рентгеновского изображения на матрицу пикселей. Преимущества перед пленочной рентгенографией: быстрота получения изображения, снижение дозы облучения пациентов, возможность постпроцессорной обработки изображения, создание электронного рентгеновского архива, отсутствие затрат на содержание фотолаборатории.

Внеротовая рентгенография челюстей в боковой и контактных косых проекциях выполняется при отсутствии специальных аппаратов для ортопантомографии и панорамной рентгенографии челюстей. При исследовании в боковой проекции зубной ряд, анатомические детали, зоны деструкции и полостные образования в челюсти отображаются с непропорциональным искажением вертикальных размером, сопоставимым с внутриротовой периапикальной рентгенографией. При исследовании в контактных косых проекциях зубочелюстная система отображается с относительно пропорциональной передачей по вертикали анатомических деталей, локализации периодонтальных и пародонтальных костных изменений, полостных образований и зон деструкции; искажаются горизонтальные размеры изображения.

Методикой диспансерного и первичного исследования пациентов в стоматологии является ортопантомография, при которой, посредством синхронного движения рентгеновской трубки и кассеты вокруг лица пациента с центрацией пучка излучения перпендикулярно снимаемому участку зубных рядов, отображаются элементы зубочелюстной системы, расположенные в различных плоскостях. Ортопантомографы последних поколений оснащены диагностическими программами для исследования лицевого скелета в разных проекциях, для томографии челюстей в радиальной проекции и ВНЧС, зонографии средней зоны лицевого скелета.

Принципиальным отличием дентальной объемной томографии от спиральной КТ является форма пучка рентгеновского излучения: при объемной томографии применяется не узкий пучок лучей, а конический луч, что позволяет за один оборот системы отсканировать необходимый объект. Использование конического рентгеновского луча позволяет снизить лучевую нагрузку на пациента в 4-5 раз по сравнению с аналогичными исследованиями СКТ. В результате дентальной объемной КТ получается первично трехмерное изображение. При дентальной 3D томографии недостаточно хорошо визуализируются и дифференцируются мягкие ткани, что не позволяет ее использовать для диагностики заболевания мягких тканей челюстно-лицевой области.

Современная спиральная КТ предназначена для диагностики патологических процессов, оптимизации планирования оперативного вмешательства с проведением необходимых измерений, проектирования результатов оперативного лечения и создания интраоперационных шаблонов.

Магнитно-резонансная томография применяется для исследования ВНЧС, позволяя оценить, прежде всего, его внутрисуставной диск и биламинарную структуру, патологичес­кие процессы воспалительного и невоспалительного генеза, травматические повреждения и опухолевые поражения. Также МРТ эффективна для оценки состояния околоносовых пазух и полости носа.

Ультразвуковое исследование мягких тканей головы и шеи проводят в В-режиме сканирования, что позволяет оценить топографию, размеры и структуру изучаемого объекта. Использование допплеровских методик дает представление о васкуляризации органа или изучаемой области. Основные принципы УЗИ мягких тканей челюстно-лицевой области – последовательный осмотр симметричных зон лица и шеи, полипозиционное сканирование зоны интереса.

Радионуклидная диагностика позволяет выявить опухолевые заболевания (в том числе проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных процессов), метастазы злокачественных опухолей, воспалительные изменения, травматические повреждения челюстно-лицевой области. В стоматологии ведущим методом радионуклидной диагностики является сцинтиграфия.

Радиационная безопасность. В процессе работы с источниками ионизирующего излучения должно соблюдаться несколько принципов: принцип нормирования – непревышение допустимых пределов индивидуальных до облучения граждан; принцип обоснования – запрещение использования ионизирующего излучения, при котором полученная для человека и общества польза не превышает риск возможного вреда этого облучения; принцип оптимизации – ограничение уровней облучения персонала и пациентов ниже дозовых пределов путем поддержания доз облучения на таких низких уровнях, какие только возможно достичь технически при условии обеспечения необходимого объема и качества диагностики.

Аномалии и пороки развития. Аномалии отличаются от пороков развития степенью выраженности функциональных нарушений и нарушения эстетики лица. Под аномалией развития принято понимать отклонение от нормы, наличие которого не вызывает существенного нарушения функции органа или системы органов и не приводит к значительному нарушению эстетики лица. Порок развития – это врожденное отклонение от нормы, наличие которого вызывает выраженное нарушение функции органа или системы органов и/или приводит к значительному нарушению эстетики лица.

Аномалии зубов: аномалии формы зуба, структуры твердых тканей зуба, цвета зуба, величины и количества зубов, прорезывания и положения зубов.

Аномалии зубного ряда: нарушение формы, размера зубного ряда, последовательности расположения зубов, симметричности положения зубов, контактов между смежными зубами.

Аномалии челюстей и их отдельных анатомических частей: нарушение формы, размера, взаимоотношения и положения челюстей.

Студент должен уметь:

выбрать метод лучевой диагностики в конкретной клинической ситуации, определять на медицинском изображении возрастные особенности изображения зубов, аномалии и пороки развития зубов, зубного ряда, челюстей, изобразить в тетради и на доске схему выполнения периапикальной рентгенографии по правилу изометрии Цешинского, схему, иллюстрирующую изменение размеров изображения зуба при изменении угла наклона трубки, схему осуществления съемки при выполнении внутриротовой интерпроксимальной рентгенографии.

 

Студент должен владеть:

терминологией, используемой при описании медицинских изображений в стоматологической практике, методами укладки пациента для проведения специальных исследований в стоматологии, методами защиты персонала и пациента от неблагоприятных воздействий ионизирующего излучения.