Результаты клинических исследований и их клиническая оценка

Проанализировать результат каждого дополнительного исследования, сопоставив его с нормальными клиническими данными. Дать заключение каждому методу лабораторно- инструментального исследования.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ, ЕГО ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА

 

При обосновании уточненного (как и заключительного) диагноза необхо­димо:

1. Сослаться на ранее использованные аргументы (можно их не исполь­зовать), изложенные в разделе "Обоснование предварительного диагно­за" и дневниках (указать дату их написания), конечно, если эти аргументы остаются в силе.

2. Использовать результаты дополнительных исследований.

3. А также данные клинического наблюдения за течением и симптомати­кой болезни.

Если возникает необходимость в пересмотре отдельных частей ранее выставленного диагноза или в полном отказе от него, следует тщательно аргументировать эти изменения.

Сформулировать уточненный диагноз основного заболевания, его ос­ложнений и сопутствующих заболеваний (в соответствии с общеприняты­ми статистическими классификациями).

В формулировке любого клинического диагноза (предварительного, уточненного, заключительного) желательно отразить: этиологию и пато­генез заболевания, морфологические особенности, форму, стадию, фазу болезни, степень тяжести течения и функциональное состояние пораженных органов и систем, инди­видуальные особенности течения болезни.

Этот диагноз (часто не совсем правильно именуемый "окончательным") выставляется по завершению обследования больного и клинического на­блюдения за ним. Если он идентичен ранее выставленному; об этом крат­ко указывается. Если же он отличается от него, то необходимо обосно­вать и сформулировать этот новый диагноз. В конце обоснования заключительного диагноза следует определить ведущие синдромы основного заболевания, если возможно - также его диагностические критерии.

В случаях летального исхо­да формулировка диагноза должна соответствовать общепринятым клас­сификациям.

В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз. При этом в 1 разделе указывается основное заболевание, т.е. выставляется та но­зологическая форма, которая сама по себе или через тесно связанное с ней осложнение привела больного к смерти.

При невозможности выделения какой-либо другой нозологической фор­мы из двух или нескольких ведущих заболеваний возникает необходи­мость пользоваться понятием так называемого "комбинированного" ос­новного заболевания (конкурирующие, сочетающие, фоновые). Конкури­рующие - объединяют нозологические формы, которые сами по себе в от­дельности могли бы привести к смерти больного, резко утяжеляя состоя­ние больного и течение болезни, ускоряют наступление смертельного исхода. Сочетающие - заболевания, взятые в отдельности, не являются смертельными, но развиваясь одновременно, через совокупность других осложнений, приводят к смертельному исходу. Фоновое - заболевание, ко­торое играет важную роль в возникновении и неблагоприятном течении болезни и способствует возникновению смертельных осложнений.

Во 2 разделе вписывается состояние, имеющее патогенную связь с ос­новным заболеванием.

В 3 раздел выносятся сопутствующие заболевания. К нему относятся нозологические формы и синдромы, которые по данным клиники не имеют этиологической и патогенетической связи с основными заболеваниями и не играют существенной роли в генезе смерти.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе в произвольной форме (схемы, таблицы, алгоритмы) указываются основные этиологические, провоцирующие и предрасполагающие факторы данного заболевания, раскрываются механизмы патогенез. Проводится анализ факторов, способствующих развитию данного заболевания у конкретного пациента.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

а) перечисление заболеваний (не менее 3 заболеваний), имеющих существенное сходство с кли­нической симптоматикой, и течение заболевания у данного курируемого больного;

б) сравнение клинических проявлений заболевания у курируемого боль­ного с таковыми, характерными для этого заболевания признаками и при наличии у него признаков, не свойственных этому предполагаемому забо­леванию;

г) то или иное дифференцируемое заболевание, которое имеет макси­мальное сходство с клиническими проявлениями болезни данного больно­го, составляя основу предварительного диагноза.

 

ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ

Предварительно необходимо сформулировать основные задачи лечеб­ных мероприятий. В комплекс последних (с учетом показаний) входят:

1 - режим; 2 - диета; 3 - лекарственные препараты; 4 - физические (фи­зиотерапевтические методы); 5 - психотерапевтические (они используют­ся в процессе лечения всех больных); 6 - хирургические и другие специ­альные методы. Обосновать показания к оперативному вмешательству.

Все лечебные назначения должны быть строго обоснованы записью в медицинской карте, адекватны выставленному диагнозу, обязательно ин­дивидуализированы, т.е. применительны только для курируемого больно­го, а не вообще для данной нозологической формы. Не допускать полипрагмазии (не более 4-х препаратов), особенно медикаментозной. Осуществлять строжайший учет противопоказаний к каждому лечебному средству и индивидуальной чув­ствительности к нему.

ДНЕВНИК

Ежедневная краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни, а так же - оценка результатов диагностических исследований и лечебных действий.

Дневник должен содержать следующие сведения о больном:

1. Динамику течения болезни - все изменения, происшедшие за истек­шие сутки в субъективном и физическом состоянии больного.

2. Оценку состояния больного.

3. Клиническую оценку результатов новых дополнительных исследова­ний.

4. Оценку результатов проводимого лечения, включая переносимость назначенных манипуляций и лечебных средств.

5. Данные консультаций специалистов и обходов профессора, доцента, ассистента, заведующего отделением.

6. Обоснование изменений в диагнозе или лечении.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

На температурном листе графически отмечают не только температуру тела больного, но и частоту пульса и дыхания (соответственно черным, красным и синим цветом), а также (по показаниям) артериальное давле­ние, вес, суточный диурез, количество выделенной жидкости и выделен­ной мокроты, сахар крови и т.д. Диагностические параметры, обладающие большой информативностью для данного больного. Диагностические по­казатели, кроме первых 3-х, лучше выражать не графически, а цифрами.

На верхней части температурного листа отмечают основные лечебные назначения. Принято обозначать: инъекции - стрелками, а лекарства, применяемые внутрь, - полоской. Для этой цели желательно использовать цветные карандаши.

Диагностические показатели и лечебные средства, регистрируемые на температурном листе, как правило, не обязательно заносить в медицин­ские карты амбулаторного больного

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

В нем подводится итог течения болезни за определенный истекший пе­риод, анализируются факты, влияющие на это течение, указываются из­менения в интерпретации заболевания, основывается дальнейшее обсле­дование и лечение.

Этапный эпикриз оформляется, как правило, 1 раз в 10 дней от момента поступления больного в стационар. При быст­рой динамике клинических проявлений болезни, тяжелом состоянии боль­ного, особенно неотложном и других критических ситуациях он пишется чаще: через 2-4 дня, иногда даже через каждые несколько часов.

ИЛИ ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

Он должен содержать следующие сведения:

1. срок пребывания больного в отделении.

2. Развернутый клинический диагноз (заключительный).

3. Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные, подтверждающие диагноз, или ссылки на соответствующие места в меди­цинской карте стационарного больного.

4. Проведенное лечение и оценка его эффективности и переносимости. для основных лечебных средств указать длительность курса, дозы и дру­гие необходимые сведения.

5. Особенности, своеобразие течения болезни у данного больного. Ди­намика основных симптомов.

6. Исход болезни.

7. Состояние больного при выписке, главные клинические и параклинические симптомы, оценка трудоспособности.

ПРОГНОЗ В ОТНОШЕНИИ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ, ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Необходимо в соответствии с выставленным диагнозом и степенью тяжести заболевания определить прогноз больного в отношении здоровья, жизни и трудоспособности (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный).

 

ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ И ЕГО ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ В ПОЛИКЛИНИКЕ:

а) о трудоустройстве, режиме, ЛФК;

б) о диете;

в) о медикаментозной терапии (с указанием препаратов, дозы, дли­тельности курса);

г) о физио- и санитарно-курортном лечении;

д) при соответствующих показаниях указывается на необходимость наблюдения и лечения у врачей других специальностей;

е) о взятии на диспансерный учет;

ж) при выписке из больницы подростка следует в эпикризе указать на рекомендуемую физкультурную группу (общую, подготовительную, лечебную, освобождение) и профориентацию.

 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Список должен содержать не менее 5 источников, в т.ч. монографии, журнальные статьи, руководства и пр.