Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

У больных с ожирением III–IV степени отмечаются нарушения суточного ритма секреции кортикотропина и кортизола. Кроме того, грубо страдает механизм обратной связи.

Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система:

Этот проблема является спорной и дискутабельной из-за вопроса о потенциальной возможности применения тиреоидных гормонов с лечебной целью в терапии ожирения. Различными авторами были получены взаимоисключающие данные об изменении гормонов тиреиодной оси.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ

1. По происхождению:

1.1. первичное (самостоятельное заболевание)

1.2. вторичное (синдром, возникающий вследствие гормональных или других расстройств в организме)

2. По этиологии:

2.1 экзогенно-конституциональное (алиментарно-конституциональное)

2.2. гипоталамическое

2.3. эндокринное

2.4. лекарственное

3. По патогенезу:

3.2. алиментарное

3.3. метаболическое

3.4. энергетическое

4. По типу распределения жировой ткани:

4.1. андроидный

4.2. гиноидный

4.4. смешанный

5. По морфологическим особенностям жировой ткани:

5.1. гипертрофическое (увеличение массы каждого адипоцита)

5.2. гиперпластическое (увеличение количества адипоцитов)

5.3. смешанное

6. По степени увеличения массы тела:

6.1. I степень - избыток составляет 10–29%

6.2. II степень - избыток составляет 30-49%

6.3. III степень - избыток составляет 50-99%

6.4. IV степень - 100% и более

7. По характеру течения:

7.1. стабильное течение

7.2. прогрессирующее течение

 

Таблица 1. Классификация индекса массы тела (ИМТ) и степени риска возникновения сопутствующих заболеваний (ВОЗ, 1998).

Классификация	ИМТ, кг/м^2	Вероятность сопутствующего заболевания
Недостаточная масса	<18,5	Низкая
Нормальный диапазон	18,5–24,9	Средняя
Избыточная масса	≥25,0
Предожирение	25,0–29,9	Увеличена
Ожирение класс I	30,0–34,9	Умеренно увеличена
Ожирение класс II	35,0–39,9	Значительно увеличена
Ожирение класс III	>40,0	Очень увеличена

 

Клиническая картина, как правило, стереотипна для всех форм ожирения, однако при гипоталамических формах могут превалировать жалобы, связанные с внутричерепной гипертензией.

 

Осложнения:

1. Гипертоническая болезнь (встречается в 4,5 раза чаще у лиц с ожирением, чем в общей популяции);

2. Ишемическая болезнь сердца (высокое стояние диафрагмы, частое повышение артериального давления, коагулопатии, дислипопротеидемии);

3. Патология гепатобилиарной системы (холестаз, повышение литогенности желчи);

4. Повышенный риск развития опухолевых процессов — у мужчин — рак предстательной железы, рак прямой кишки; у женщин - рак грудных желез, эндометрия, яичников.

5. Астено-невротические проявления.

6. Развитие гиповентиляционного синдрома ожирелых (синдром Пиквика) (назван по роману Ч.Диккенса «Записки Пиквикского клуба», у одного из героев которого отмечались подобные симптомы). Возможно, аутосомно-рецессивное наследование.

Проявления:

- небольшой рост,

- ожирение,

- внезапное, непреодолимое желание заснуть;

- некоординированные мы­шечные подергивания до засыпания с ускоренным поверхностным дыханием;

- часто: артериальная гипертензия, одышка, полицитемия, повышенная вяз­кость крови.

АТЕРОСКЛЕРОЗ

 

Атеросклероз ( определение ВОЗ ) —вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающих накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии). Это хронический иммуновоспалительный процесс.

 

Основные факторы риска атеросклероза:

1. Неуправляемые:

1.1. Возраст

1.2. Пол

1.3. Наследственность

2. Управляемые

2.1. ДЛП

2.2. АГ

2.3. Болезни обмена веществ (ожирение, метаболический синдром, подагра)

2.4. Интоксикация

2.5. Множественные психо-эмоциональные стрессы

2.6. Гиподинамия

2.7. Злоупотреблением алкоголя

2.8. Гормональные нарушения (СД, гипотироз, гипогонадизм)

2.9 Гиперкоагулянтная активность крови

Новые» факторы риска

3.1. Гомоцистеин

3.2. ЛП-а

3.3. Тропная к клеткам сосудистой стенкиперсистирующая инфекция

3.4. Воспалительные: hsCRP и др.

 

Патогистологические стадии морфогенеза АС:

1. Долипидные изменения

2. Липоидоз

3. Липосклероз

4. Атероматоз

5. Изъязвление

6. Атерокальциноз

Морфологическая характеристика типов (стадий) атеросклеротических поражений по Stary, 1995.

Тип I – начальные поражения: изменения в эндотелии, наличие отдельных пенистых клеток (ПК)

Тип II – липидные пятна/полоски: скопление ПК макрофагального и миоцитарного происхождения, перегруженных липидами и образующих ЛП

Тип III – переходные поражения: появляются внеклеточные липидные депозиты

Тип IV – атерома: атерома мо сформировавшимся липидным ядром

Тип V – фиброатерома: липидное ядро и фиброзная покрышка

Тип VI – осложненная фиброатерома: разрыв, кровоизлияние в атеросклеротическую бляшку (АСБ), интрамуральные тромбозы

Наиболее вероятные причины этапа инициации атерогенеза:

1. Иммунопатологические реакции, протекающие с поражением эндотелиоцитов.

2. Гипоксия различного происхождения.

3. Персистирующая в клетках сосудистой стенки инфекция, эндотоксинемия при микробных интоксикациях, пищевых отравлениях, шоке, коме.

4. Гомоцистеинемия.

5. Дислипопротеинемии (наследственные, врождённые, приобретённые).

6. Значительные перепады АД и/или скорости кровотока.

7. Раннее начало курения.

 

Рисунок 1 — Основные механизмы этапа инициации атеросклероза

 

Рисунок 2 — Основные механизмы этапа прогрессирования атеросклероза.

 

Представляется, что наиболее перспективным направлением в изучении АС является взгляд на него с точки зрения мембранной патологии. Метаболизм холестерина (ХС) обеспечивает оптимальный термодинамический и конформационный гомеостаз биомембраны.

Различными школами предлагались многочисленные модели мембраны (в частности, Зингера-Николсона, по их представлениям биомембрана это — жидкостно-мозаичная структура — «липидное море», в которое погружены молекулы белков).

Основные функции биомембраны:

1. Отграничительная.

2. Транспортная.

3. Биоэлектрическая.

4. Рецепторная.

5. Определяющая межклеточные взаимодействия.

Все эти функции, а точнее их напряженность, будут зависеть от микровязкости (текучести) мембраны.

РЕЦЕПТОРНАЯ ФУНКЦИЯ — изменение рецепторной функции удобно рассмотреть на примере различных патологических состояний. Резкое повышение микровязкости липидной фазы биомембраны, в частности, сопровождает синдром инсулинорезистентности при патологии углеводного обмена. Рецепция фармакологических агентов и промышленных поллютантов (загрязнителей), в частности металлоидов, также приводит к повышению микровязкости биомембраны, что сказывается на напряженности иммунного ответа, в частности на течение кэппинг-эффекта В-лимфоцитов. Указанные проблемы чрезвычайно важны и клинически значимы в современной липидологии.

Эти процессы значимы и для канцерогенеза — понижение микровязкости биомембраны приводит к безудержной пролиферации, в то время как повышение микровязкости будет снижать процесс метастазирования.

Кроме того, чем выше проницаемотсть биомембраны, тем выше и «жидкостность» среды, т.о. микровязкость будет определять и течение процессов ионного транспорта и т.д.

А что же будет определять высокие или низкие цифры микровязкости? Они будут зависеть от концентрации ХОЛЕСТЕРИНА!

 

ХОЛЕСТЕРИН (ХС)

В организме человека массой до 70 кг содержится ориентировочно до 140 г ХС.

Постепенно, в течение жизни человека, происходит повышение липидного бислоя биомембраны, вследствие этого клетка становится «глухой» к сигналам извне. Клетка имеет специальные системы, которые освобождают ее от излишков холестерина в биомембране.

В начале 80-х годов текущего столетия акад. Лопухин Ю.М. предложил физическую гипотезу, характеризующую метаболизм ХМ в различные возрастные периоды человека:

I период — от внутриутробного развития до 18 лет. В данном периоде поступление холестерина значительно выше, чем его выведение. Клетка использует полученный субстрат для построения новых биомембран и т.д.

В крови — нормальное содержание ХС, или гипохолестеринемия.

II период — от 20 лет до 55–60 лет. Истинный холестериновый гомеостаз. Поступление ХС в большинстве случаев равно выведению ХС.

III период — старше 60 лет. Поступление ХС значительно больше, чем его выведение. Резко снижается продукция стероидных гормонов, снижаются процессы микросомального окисления в печени, что ведет в частности к индукции климактерических процессов.

 

Таблица 2. Нормальное содержание в плазме основных липидов (согласно Европейскому обществу по изучению атеросклероза.

Показатель	Норма
Общие липиды	4,0-8,0 г/л
Триглицериды	0,5-2,0 ммоль/л
ХС-ЛПВП	0,9-1,9 ммоль/л
ХС-ЛПНП	до 3,0 ммоль/л (Америк реком – до 2,6 ммоль/л ммоль/л)
Коэффициент атерогенности	до 4
Общий ХС	4,0–5,2 ммоль/л

 

Процессы, определяющие баланс холестерина в клетке:

Поступление ХС в клетку

1.1. извне в составе ЛПНП посредством специфического эндоцитоза

1.2. синтез ХС в клетке

2. Расход ХС: на построение клеточных мембран(пролиферация, регенерация, репарация), синтез стероидов, ЖЧК, витамина D