I. Собственно симптоматология

Как было отмечено выше, для первой попытки упорядочения клинического материала кажется полезным отделить симпто­мы, или признаки в узком смысле слова, от знаков тревоги

' Cm.J.J. Michaels (1955).

Обманчивость явной симптоматологии 253

и других причин обращения ребенка за диагностикой и лечени­ем. В этой ограниченной области становится возможным обоз­реть относящиеся к ней патологические процессы и связать с ними различные формы психических болезней, соответствую­щие им.

1. Симптомы, происходящие из первоначальной слитнос­ти соматических и психологических процессов: психосома-тика. В начале жизни, пока еще соматические и психологиче­ские процессы не отделились друг от друга, телесные ощуще­ния, такие, как голод, холод, боль и т. д., легко выплескиваются через психические каналы в форме беспокойства, неудоволь­ствия, гнева, ярости, так же как и любые психические недомо­гания выражаются соматическими расстройствами, проблема­ми питания, пищеварения, выделения, дыхания и т. д. Такие психосоматические реакции определены процессом развития в этом периоде жизни. Для последующих событий важно, какое именно телесное проявление получит индивидуальное пред­почтение, поскольку этот выбор вызовет усиление чувствитель­ности и уязвимости соответствующего органа или системы, на­пример, кожи, респираторной системы, желудочно-кишечного тракта, ритмов сна и т. д.

В норме легкость доступа психики к телу и наоборот умень­шается с развитием эго и открывающимися новыми, чисто пси­хологическими каналами выхода напряжений через действия, мысли, речь. С другой стороны, там, где этот доступ остается облегченным, он непосредственно отвечает за психосоматиче­скую симптоматологию, то есть астму, экзему, язвенные коли­ты, головные боли, мигрени и т. д.

Этот механизм также ответствен за формирование так назы­ваемой соматической податливости, которая в позднейших и более сложных симптомах истероидного комплекса облегчает превращение психических процессов в физические проявле­ния символического значения.

2. Симптомы, происходящие из компромиссных образова­ний между ид и эго: невротическая симптоматология. С тех пор как базовое психоаналитическое обучение происходит в области теории и терапии неврозов, аналитики чувствуют себя наиболее компетентными в специфической структуре невротической

254 Раздел V. Детская психопатология

симптоматологии. Фактически в отношении неврозов термин «симптом» стал синонимом эго, действующего посредником и находящего решения конфликтов между производными ид, с одной стороны, и другими, моральными или рациональными, требованиями, с другой стороны. Стал общеизвестным слож­ный путь образования симптома по линии опасность — тревож­ность — регрессия — защита — компромисс.

Получающиеся в результате структуры симптомов могут оказаться неприемлемыми для эго и вызывать дискомфорт и 4 душевную боль. Однако они могут быть принятыми, оказав­шись созвучными эго, и стать частью индивидуального харак­тера. Произойдет ли последнее, во многом зависит от структур­ных факторов, то есть от того, в какой степени элементы ид, эго и суперэго воплощены в итоговом симптоматическом резуль­тате. Это зависит также от готовности эго исказить себя при­нятием в свою структуру патологических проявлений. Послед­нее упомянутое решение — не иметь дела с симптомами как с не­ким чужеродным телом — часто выбирается детьми.

Поскольку формирование компромисса такого рода зависит от установленных границ между ид и эго, бессознательным и сознанием, мы не встретим невротических симптомов в не­структурированной личности, то есть в раннем детстве. Обра­зование невротических симптомов не происходит, пока эго не отделит себя от ид. Но при этом не требуется дожидаться, пока эго и суперэго станут двумя независимыми инстанциями. Пер­вые конфликты между ид и эго, а с ними и первые невротиче­ские симптомы, разрешающие эти конфликты, появляются в эго под давлением окружающей среды. Их вызывает не чувство вины перед внутренним суперэго, но угрозы со стороны вне­шнего мира, такие, как потеря любви, отвержение, наказание. Невротические проявления этой фазы истеричны по своей природе, если в них вовлечены области тела, имеющие ораль­ное или орально-агрессивное значение. Симптомы оказывают­ся в этом случае примитивной защитой от таких инстинктив­ных проявлений (двигательные нарушения, боли и недомога­ния, избирательность и причудливость в еде, тошнота). Они являются навязчивыми по характеру, поскольку защищают от анально-садистских влечений (первые проявления ком-

Обманчивость явной симптоматологии 255

пульсивной чистоплотности, аккуратности, избегание при­косновений).

С появлением и разрешением фаллических Эдиповых стрем­лений, с появлением суперэго как независимого источника чувства вины эти изолированные симптомы организуются в синдромы, формирующие известные детские неврозы. Это, на­пример, фобии (животных, врачей, дантистов, туалета, школы, и т. д.), а также настоящие неврозы навязчивости, содержащие повторения, ритуалы, церемонии, назойливые размышления, компульсивные действия. Уродливые подавления, эго-ограни-чения и тенденции к самоосуждению появляются в это время как характерные защиты против агрессивности.

3. Симптомы, происходящие из проникновения побужде­ний ид в эго. Невротическая симптоматология возникает толь­ко там, где не нарушена граница между ид и эго. Она может быть непрочной по ряду причин: эго может быть констнтуцио-нально слабым; стремления ид — конституционально усилен­ными; эго может быть повреждено и выведено из строя трав­матическими событиями или нарушением внутреннего рав­новесия на определенных стадиях развития. В любом случае результатом будет нарушение контроля за содержанием ид и вхождение элементов ид в структуру эго с разрушительными последствиями для последней.

Проникающие элементы могут являться частью первичных процессов функционирования и занимать место рационального вторичного процесса мышления. Соответствующие явные сим­птомы, такие, как нарушения памяти и мышления, бред, галлю­цинации, имеют большое значение при установлении диагноза и различении между неврозом и психозом. Проявляясь лишь частично, они являются критерием пограничных состояний между этими двумя диагностическими категориями.

Когда в эго проникают элементы влечений, итогом будут симптомы неконтролируемых (или недостаточно контролируе­мых) проявлений влечений без оглядки на реальность, что характерно для некоторых типов делинквентного и преступно­го поведения.

Сочетание этих двух видов утечки из ид порождают те угро­жающие типы аномального поведения, которые, с одной стороны,

256 Раздел V. Детская психопатология

выводят человека за пределы допустимого законом, а с другой стороны характеризуют его как психически больного и по этой причине освобождают от ответственности за его действия.

4. Симптомы, проистекающие из изменений в экономике либидо или направлении катексиса. Хотя формирование лю­бого симптома предполагает патологическое расстройство ди­намических и структурных аспектов личности, это может быть вторичным по отношению к деформациям структуры либидо и направления либидозного развития.

, Когда, например, чрезмерно усилен нарциссический катек-сис личности, соответствующими симптоматическими про­явлениями будет эгоизм, эгоцентричность, переоценка себя, вплоть до мании величия. Пренебрежение своим телом, само­уничижение, комплекс неполноценности, депрессивные состоя­ния, деперсонализация (в детстве) — симптомы при чрезмер­но ослабленном нарциссическом катексисе.

Направление катексиса может измениться трояко, с соот­ветствующей симптоматикой. Нарциссическое либидо может сместиться на тело, где увеличение катексиса специфических частей тела порождает ипохондрические симптомы. Объект­ное либидо может быть перенесено из внешнего мира, транс­формировано в нарциссическое и полностью катектировано на собственную личность. Или же, напротив, все нарциссичес­кое лчбидо добавятся к существующему объектному либидо, сконцентрируется на внешнем объекте любви с последующим приданием ему сверхзначимости, вплоть до полного эмоцио­нального подчинения.

5. Симптомы, проистекающие из изменения характера и на­правления агрессии. Изменения интенсивности, а также частые смены направления, с тела на психику, с себя на объект, и обрат­но, — то, что важно для симптоматологии в этом отношении.

Первые, количественные, изменения вызываются в основ­ном причудами в организации защит, в детстве — изменением качества действующих защитных механизмов, от грубо прими­тивных до крайне изощренных. Эти изменения определяют, доступны или недоступны необходимые агрессивные компо­ненты в эго-функционировании и сублимациях. Тип использу­емых от агрессии защит также ответствен за колебания между

Обманчивость явной симптоматологии 257

самоуничижительным поведением, соответствующим агрессии, обращенной на себя, и жестокими агрессивно-деструктивными вспышками против живых и неживых окружающих объектов.

6. Симптомы, происходящие из неоправданных регрес­сий. В нашей работе с детьми мы обратили внимание на не­который тип патологических проявлений, схожих с начальной стадией образования неврогических симптомов, но осгающих-ся недоразвитыми по сравнению с инфантильными неврозами. Они берут начало в фаллической фазе и вызываются тревогой и угрозой Эдипова и кастрационного комплексов с последую­щей регрессией к оральным и анальным фиксационным точкам.

В то время как при образовании невротического симптома эго отвергает такие регрессии, защищается от них, в этих слу­чаях они воспринимаются созвучными эго, принимаются им, то есть они не вызывают дальнейших конфликтов. В результате снижаются все аспекты функционирования личности (актив­ность влечений, деятельность эго). Соответствующая клини­ческая картина включает в себя инфантилизм и псевдодебиль-ность, сопровождающуюся пассивно-фемининными чертами у мальчиков, затянувшейся зависимостью, неэффективностью, плаксивостью и т. д.

7. Симптомы, вызванные органическими причинами. На­последок остались нарушения психических функций, имею­щие органическое происхождение, такие, как повреждения моз­га в пренатальном периоде или при родовой травме, или в ре­зультате позднейших воспалительных процессов или травм. Широкий спектр симптомов, таких, как задержки развития, проблемы передвижения, нарушения речи, слабоумие, непод­вижность аффекта или аффективная лабильность, нарушения концентрации внимания, рассеянность и т. д., вызывается эти­ми причинами. Многие их этих симптомов очень похожи на по­следствия запретов, формирование компромиссов, любых дру­гих категорий, описанных выше. Если неврологические тесты оказываются неубедительными, то очень трудно установить точ­ный диагноз. Несомненно, ошибки дифференциального диагно­за встречаются здесь в обоих направлениях, то психическое, то органическое повреждение неоправданно игнорируются, либо не учитывается взаимодействие этих факторов.

9 А. Фрейд

 

258 Раздел V. Детская психопатология

Необходимо добавить еще те симптоматические проявления или отклонения от нормы, которые прямо или косвенно вытека­ют из физических недостатков, врожденных или приобретен­ных. Хорошо известно в настоящий момент, что при потере зре­ния развитие эго претерпевает изменения, нарушается баланс между аутоэротизмом и объектными отношениями, тормозится агрессия, усиливается пассивность и т. д. При полной или ча­стичной потере слуха замедляются не только речевое развитие, но и связанные с ним вторичные процессы мышления и личнос-; тного развития. Утрата конечностей, спазмы имеют собственную психопатологию, которая требует дальнейшего изучения.

II. Другие признаки беспокойства и причины обращения за помощью

Как обсуждалось ранее, не все проявления, приводящие к кли­ническим обследованиям ребенка, свидетельствуют об истин­ной патологии. Существуют другие расстройства, нарушения, дисфункции и соответственно другие причины для обращения за клинической помощью. То общее, что есть у них, — это то, что они представляют нарушения нормальных процессов, адек­ватного развития и роста, разумного поведения, удовольствия и наслаждения жизнью, адаптации к социальным условиям и требованиям. Так как причины их неясны и одни и те же явные проявления могут относиться к различным глубинным образо­ваниям, кажется правомерным попытаться подойти к их клас­сификации под иным углом зрения. Выше мы применили ме­тод, при котором от рассмотрения некоторого глубинного психи­ческого процесса мы переходили к его различным проявлениям на поверхности психики. Сейчас мы применим обратную про­цедуру, а именно начнем с внешних беспокоящих явлений и проследим, с какими внутренними сдвигами, повреждениями, затруднениями могут быть связаны эти явления.

1. Страхи и тревоги

То огромное количество детей, направляемых в клиники в связи со страхами и тревогами, служит оправданием нашей попытке классифицировать эти проявления как таковые, отдельно от

Обманчивость явной симптоматологии 259

той активной роли, которую они играют в образовании разно-

• образных клинических синдромов.

Несомненно, аналитикам хорошо известно, что тревога, ис-

• пытываемая это, — постоянная спутница развития в детские годы, проистекающая, с одной стороны, из беспомощности не­зрелого существования и, с другой, из процесса структуриза­ции эго, его развития, приводящего к усилению напряжений между внутренними структурами. Отсутствие тревог скорее рассматривается как угрожающий знак, нежели их отсутствие. Тем не менее даже при том, что тревога естественна и беспо­койство во многих случаях не более чем количественное обо­стрение ожидаемых реакций, тревожные состояния остаются одной из наиболее общих и мощных причин детских стра­даний.

Надо рассмотреть эти проявления с разных сторон, чтобы прийти к их глубокому пониманию. Например, можно попы­таться классифицировать их с точки зрения фаз развития, со­здавая хронологическую последовательность, в соответствии с которой страхи и тревоги распределяются по различным ин­стинктивным фазам, в которые они возникают, и связанные с ними внешние и внутренние опасности, против которых они направлены. Классификация может также быть выполнена в динамическом аспекте, то есть с точки зрения защит, которые держат страхи и тревоги под контролем, и структурных факто­ров, определяющих успех или неудачу этих сдерживающих механизмов. Несомненно, наиболее часто авторы-аналитики изучали роль, которую играют в структурных конфликтах раз­личные виды тревоги, а также то, как эти виды тревоги вызы­вают колебания между психическим здоровьем и болезнью, вовлекая своими провокациями в действие защитные механиз­мы эго и затем компромиссные образования между ид и эго.

Очевидно, задачей диагноста является детальное изучение каждого из этих путей.

а) Хронология страхов и тревог. Клиницист, располагая проявления детских страхов и тревог в соответствии со стадия­ми развития, на которых они возникают, и в соответствии с представленными на этих стадиях опасностями, сможет по­нять, что многие количественные изменения обусловлены

260 Раздел V. Детская психопатология

нарушениями развития или же неудовлетворенными потреб­ностями развития (Nagera, 1966).

Начальные стадии развития эго, с этой точки зрения, оказы­ваются связанными с так называемыми архаическими страха­ми младенца. Они неизбежны, пока у эго недостаточно соб­ственных ресурсов, чтобы справиться как с мощными стимулами, приходящими из окружающего мира, так и со столь же сильны­ми напряжениями во внутреннем мире. Эти страхи усиливают­ся и становятся более разнообразными, если эго ребенка осо­бенно чувствительно или когда мать ребенка оказывается не­способной обеспечить комфорт и заботу, необходимые ребенку на этой стадии. Если развитие эго замедлено, архаические стра­хи возникают и за пределами младенчества. Их чрезмерная настойчивость может быть рассмотрена как диагностический критерий для определения задержки или остановки развития эго-фуикции.

Снмбиотическая стадия, то есть фаза биологического един­ства младенца и матери, ответственна за возникновение трево­ги отделения, страха потери любви, независимо от того, что угрожает этому единству. Тревога отделения становится непре­одолимой, если младенец испытал реальное отделение от мате­ри. Чрезмерно продолжительная тревога отделения диагности­чески указывает на остановку или фиксацию на симбиотиче-ской (разе'.

Когда ребенок начинает воспринимать родителей как фигу­ры, ограничивающие и контролирующие его влечения, слож­ность выполнения их требований вызывает у него страх быть отвергнутым и страх потери родительской любви. Сами по себе эти страхи говорят о возникающем приспособлении к мораль­ным нормам и характеризуют позитивный момент в развитии эго; если они не проявляются, это указывает на недостатки развития в этом отношении. Они становятся чрезмерными из-за внешних причин, если родители допускают ошибки и их

Существуют страхи потери объекта в позднем детстве, проявляющие себя в трудностях отделения от родителей, особенно от матери. Феноменологиче­ски идентичные, они отличаются динамическим и структурным аспектами, являясь обусловленными внутренним запретом на агрессию и желание смер­ти рОДИТСЛСИ.

Обманчивость явной симптоматологии 261

требования либо несогласованны, либо неоправданно строги. Но даже если к окружающему миру нельзя предъявить таких претензий, сверхчувствительность эго или же чрезмерная зави­симость, потребность быть любимым могут привести к тем же результатам по внутренним причинам.

Мальчик, достигший фаллической фазы, обычно обнаружи­вает в это же время усилившийся страх прикосновения к сво­ему половому органу, то есть кастрационную тревогу. Частые обострения указывают непосредственно на устремления Эдипова комплекса и зависят от защит и компромиссных об­разований, применяемых эго против этого. Кастрационная тре­вога представляет особенную угрозу развитию в связи с порож­даемыми ею регрессиями влечений и их дальнейшей ролью в формировании неврозов и характера.

Первый выход ребенка из семьи в общество и его новая за­висимость от мнения сверстников дают начало еще одному страху общественного позора, особенно часто испытываемого в школе.

В соответствии с индивидуальным развитием ребенка, а имен­но с установлением независимости суперэго (когда бы это ни случилось) происходит продвижение от тревоги к чувству ви­ны, как завершающей фазе нашей хронологии инфантильных неврозов.

Очевидно, такая хронология страхов и тревог — полезный диагностический инструмент, поскольку наблюдение имеюще­гося нарушения прямо указывает на соответствующую фазу развития, в которой коренится психическая проблема ребенка. Тем не менее она не охватывает все необходимые аспекты. Она не включает такой формы тревоги, которая не связана ни с од­ной конкретной фазой и не несет типичных признаков, но су­ществует в течение всего процесса развития и возникает в лю­бой момент дальнейшей жизни не по причине фиксации или регрессии, но в любом случае нарушения внутреннего струк­турного баланса. Эта тревога относится к беспокойству эго за целостность своей внутренней организации на любом уровне. Она вызывается энергетическими причинами, то есть неравно­мерным распределением энергии между ид и эго. Ее интенсив­ность увеличивается при любом усилении инстинктивных

262 Роздел V. Детскоя психопотология

производных либо при уменьшении по какой-либо причине

силы эго.

В отличие от других тревог этот страх влечений не может быть облегчен даже благоприятным снижением внешнего дав­ления. К разочарованию родителей, он скорее увеличивается, нежели уменьшается от проявленной ими чрезмерной снисходи­тельности в процессе обучения или даже в случае его отмены.

Когда страх влечений заметно усилен, возникает подозре­ние о пограничном, или предпсихотическом, состоянии.

j б) Явное и скрытое содержание страхов и тревог. При описании детских случаев, когда проявления тревоги явны и прямо присутствуют в записях клинициста, ее скрытое значе­ние остается неясным в связи с тем, что почти любой вид тре­вожности может найти символическое выражение практически в любом психическом образе, а также остаться свободным, не прикрепленным. Тем не менее в большинстве случаев можно связать страхи и их символическое выражение следующим об­разом:

Архаические страхи Боязнь темноты, шумов, посто­ронних, оказаться забытым в не­знакомом месте и т. д.

Тревога отделения Страх исчезновения, голода, бес­помощности, одиночества и т. д.

Страх потери любви Боязнь наказания, отвержения, заброшенности, смерти, землетря­сения, грозы и грома и т. д.

Кастрационная тревога Боязнь операций, увечий, врачей, зубных врачей,болезней, бедно­сти, грабителей, колдуний, при­видений и пр.

В целом эти символы также взаимозаменяемы и сами по себе не являются достаточными для постановки диагноза..

в) Защита от тревоги, отсутствие защиты. В том, что ка­сается изучения причин, предопределяющих тревоги, детские случаи более продуктивны, нежели взрослые, в силу того, что защитные действия, как правило, еще не полностью сформи­рованы. Это дает возможность увидеть на поверхности созна­ния, с одной стороны, явное выражение переживания тревоги,

Обманчивость явной симптоматологии 263

с другой — попытки это справиться с опасной ситуацией и ее эмоциональными последствиями с помощью отрицания, избе­гания, смещения, проекции, подавления, реактивных образова­ний или других механизмов защиты или защитных действий, или сочетания нескольких из них.

Защиты могут не сработать или оказаться совершенно не­эффективными, и тогда аффект полностью властвует в форме панических состояний или приступов тревоги*. Это показыва­ет, что эго ребенка не смогло овладеть важным навыком сво­дить губительную паническую тревогу до структурно полезной сигнальной тревоги, значительно меньшей интенсивности, не­обходимой для того, чтобы привести в действие защитные ме­ханизмы. Приступы паники и тревоги не только крайне болез­ненны для личности ребенка. Они по-настоящему губительны для эго. Подобно реальным травматическим событиям они вре­менно выводят это из строя и, таким образом, представляют угро­зу стабильности организации эго.

Классификация тревог в соответствии с защитной деятель­ностью дает ключ к предсказанию направления дальнейшего развития ребенка: к более или менее нормальному приспособ­лению; к социальной или асоциальной направленности; к об­разованию истерических или фобических, навязчивых или па-раноидальных симптомов, к соответствующему развитию ха­рактера и т. д.

2. Задержки или отставания в развитии

Сейчас всем известно, что уровень развития ребенка (его психо­логический возраст) не обязательно совпадает с его хроноло­гическим возрастом и что норма находится в достаточно широ­ких границах. Одни дети развиваются быстрее, другие — медлен­нее. Часто можно видеть, как темп роста меняется при переходе от одной фазы развития к другой.

Тем не менее большое количество детей поступают в кли­нику с «симптомом» неудовлетворительного развития, кото­рый, при клинической проверке, варьируется от легкой задер-

' Клиницисту важно отличать эти состояния от проявляющихся аналогично, но отличающихся по происхождению вспышек раздражения, обычных для детства.

264 Раздел V. Детская психопатология

жки развития до полной остановки и отсутствия всякого про­гресса в развитии.

Ребенок может отставать в развитии в тех или иных аспек­тах. Это могут быть так называемые краеугольные камни пер­вого года жизни, то есть развитие моторной сферы, развитие речи и т. д. В сфере инстинктов может произойти задержка на дофаллнческой либидозной и агрессивной фазах, в критичес­ких ситуациях ребенок может вовсе не достичь фаллически-Эднпова уровня.

а Что касается эго, задержка развития может проявить себя качеством объектных связей, например, инерцией эмоциональ­но зависимых отношений в то время, когда следует ожидать объектного постоянства. Или же — несформированностыо та­ких функций, как контроль подвижности, память, тестирова­ние реальности, снижение способности к обучению. Останов­ка развития это может в примитивном уровне организации за­щит, — применение отрицания, проекций, избегания и т. д. вместо продвижения к формированию реакции, вытеснению и сублимации.

Задержка развития супсрэго может касаться его автономии, или э(рфсктивности, или в отношении качества его содержания, а именно незрелости интервализованных требований и запретов.

Неравномерности и задержки развития такого типа ставят перед клиницистом много проблем, первая из которых — необ­ходимость различать их причины. Задержки первого года жиз­ни вызывают подозрение о наличии органических нарушений. Задержка инстинктивного развития может быть вызвана кон-ституциональными факторами или задана окружением, неадек­ватными реакциями со стороны родителей. Отставание в раз­витии эго часто вызвано низкими умственными способностями, но, как показали исследования детей из непривилегированных семей, такие отставания также могут являться следствием низ­кого уровня жизни и недостатком стимуляции. Остановка раз­вития суперэго может быть частью общей задержки развития эго (и вызываться теми же причинами), либо происходить из-за отсутствия подходящих объектов в окружении ребенка, либо из-за отделснности от них, либо из-за неудач в формировании взаимоотношений с объектами, либо из-за характеристик роди-

Обманчивость явной симптоматологии 265

тельских фигур, с которыми отождествляется ребенок. Травма­тический опыт в любое время может подвергнуть опасности прогресс в любом направлении или в худшем случае привести развитие к полному застою.

Затем остается задача отделения этих задержек развития от других нарушении; котопые, хотя и похожи на них поверхнос­тно, по сути различны. В то время как первые относятся к не­пройденным шагам развития, последние представляют уничто­жение ранее достигнутого в развитии и вызываются регрессиями и запретами, то есть базируются на конфликтах. Хотя диффе­ренциальный диагноз здесь очевидно важен и становится край­не существенным при выборе способа лечения, часто имеет мес­то путаница, в особенности между остановкой и регрессией.

Клиницист может руководствоваться несколькими крите­риями, когда, например, ему нужно решить, отступил ли ребе­нок с фаллического на анальный уровень (из-за кастрационной тревоги), или он никогда не достигал фаллической стадии. Бес­покойство, вина, конфликт — наиболее достоверные критерии неврозов, в то время как противоположные им различные виды задержки развития могут и не вызывать состояний внутренне­го сомнения, особенно в тех случаях, когда задержка охватила существенную часть личности. Но все же и этому критерию нельзя полностью доверять. Дети с задержкой развития часто отвечают тревожностью и подобием чувства вины по отноше­нию к осуждению со стороны разочарованных родителей, в то время как невротические дети вполне способны отвергнуть конфликт и вину и тем самым удалить их из поля зрения.

3. Школьные проблемы

Хотя любые проблемы развития обычно вызывают беспокой­ство родителей, все же наиболее настойчиво они ищут совета клинициста тогда, когда ребенок отстает интеллектуально и становится двоечником. Поскольку беспокойство родите­лей ничего не говорит о происхождении проблемы, в клиниче­ском обследовании оказывается крайне важным выяснить при­чины ее возникновения. Причина может принадлежать прак­тически любой из диагностических категорий, перечисленных выше.

266 Раздел V. Детская психопатология

Так, проблемы обучения, хотя и могут быть одинаковы по своим внешним проявлениям, по происхождению могут ока­заться в любой из следующих категорий:

• остановка развития, касающаяся личности в целом, или эго, или только интеллектуальной функции эго;

• неоправданные регрессии эго, как глобальные, так и специ­фически интеллектуальные;

• наполнение сексуальным содержанием или агрессивной сим­воликой процесса обучения как такового, или отдельного предмета, с которым связаны проблемы обучения;

• защита от предполагаемых символических опасностей, осо­бенно посредством запретов и ограничений эго;

• образование симптомов невротического типа и их угрожаю­щее влияние на деятельность эго в целом и сублимацию •в частности.

4. Проблемы социальной адаптации

В этой ситуации, так же как и в предыдущей, существует замет­ное различие между беспокойством родителей, поднимающих тревогу, как только поведение ребенка перестает отвечать мо­ральным стандартам, и их равнодушным отношением к причи­нам, приводящим к асоциальному, делинквентному и даже кри­минальному поведению.

Так же, как это было сделано выше, проблемы социальной адаптации можно рассматривать как:

• логическое следствие неблагоприятных окружающих об­стоятельств, таких, как недостаточная забота, отсутствие стабильности в объектных отношениях, разлучение и дру­гие травматические события, чрезмерное давление со сторо­ны родителей, отсутствие родительского руководства и т.д.;

• результат повреждения эго-функций и защитной организа­ции в связи с остановками развития и невротическими ре­грессиями;

о результат экономических изменений баланса между ид и эго;

^ф результат повреждений суперэго, вызванных отсутствием объектных связей, отождествлений, интернализаций, либо

Обманчивость явной симптоматологии 267

вызванных агрессией, обращенной во всей своей полноте против внешнего мира, вместо того чтобы частично нахо­диться в распоряжении суперэго;

• результат ошибочных идеалов эго, в связи с девиантны-ми родительскими моделями, выбранными для отожде­ствления.

На деле причины социальных проблем весьма различны по характеру и варьируются от чисто внешних до психотическнх. Это ведет к сомнениям среди клиницистов и некоторых право­ведов, допустимо ли вообще использовать термины «дпсоци-альность» или «делинквентность» как диагностические ярлыки, вместо того, чтобы говорить об асоциальных или делинквент-ных действиях, совершенных лицами, возможно, принадлежа­щими к различным диагностическим категориям*.

5. Боли и недомогания

Остаются многочисленные боли и недомогания, которые не об­наруживают при клиническом исследовании никаких органи­ческих причин. Они тревожат родителей и причиняют страда­ния детям. Заодно они приводят к пропускам уроков в школе, и если становятся достаточно частыми, то представляют серьез­ную угрозу формальному обучению. Это наиболее частая при­чина для медицинских рекомендаций ребенку обратиться в кли­нику по социальной адаптации детей, а также повод, пробужда­ющий интерес педиатра к тонкостям детской психологии.

В соответствии с метапсихологической классификацией симптомов настоящей статьи различные боли и недомогания, не имеющие неорганических причин, могут происходить от трех или четырех перечисленных ниже категорий:

• категория 1, когда они являются прямым соматическим вы­ражением психических процессов;

• категория 2, когда болезненные части тела символически выражают психическое содержание и таким образом вовле­каются в психический конфликт;

' Так, например, Джозеф Гольдштейн из Йельской школы права выступает жестко против использования слова «делинквентность» как значимого диаг­ностического термина.

268 Раздел V. Детская психопатология

• категории 3 и 4, когда телесные страдания вызываются из­менениями катексиса, количественными (3) и качественны­ми (4).

Распространенные боли и недомогания детского периода соответственно характеризуются как психосоматические, исте­рические и ипохондрические, л^двали нужно подчеркивать, что эти различные причины влияют на оценку существующего сим­птома, на тип терапевтического вмешательства, а также и на дальнейший прогноз об их долговременности. ^

Заключение

Диагностический профиль, используемый в детской психо­терапевтической клинике в Хэмпстеде, уводит внимание диаг­носта от детских патологий к оценке общей картины развития личности. Настоящая попытка классификации симптомов мо­жет послужить исправлению и улучшению этой ситуации, воз­вращая действительным симптомам меру их диагностической значимости. Если симптомы рассматриваются исключительно в их явных проявлениях, с точки зрения аналитического инте­реса иметь с ними дело становится просто скучно. Если клини­цист готбв увидеть открывающийся за ними целый спектр воз­можных влечений, побуждений, связанных с развитием ребен­ка, то обнаруживается завораживающее поле деятельности, и тщательное исследование симптоматологии становится насто­ящей аналитической задачей.

Кроме того, в том, что касается работы с детьми, диагности­ческая оценка перестает быть всего лишь интеллектуальным упражнением для клинициста. На деле лишь она дает ключ к выбору терапевтического метода.

При сегодняшнем положении дел форма лечения, предо­ставляемого ребенку, определяется чаще всего не спецификой его проблем, но имеющимися в отделении средствами или воз­можностями клиники, в которую его направили. Это может. быть помещение в специальное учреждение, стационарное лече­ние, еженедельная психотерапия, семейная психиатрия, полно­масштабный детский анализ. Слишком часто бывает, что предо­ставляемое лечение плохо соответствует особенностям проблем

Обманчивость явной симптоматологии 269

ребенка, которые должны были бы быть тщательно выяснены. Там, где это случается, дети оказываются в специальных учреж­дениях, в то время как им чрезвычайно необходимы личные взаимоотношения, общение один на один для развития либи-дозного потенциала. Или же они проходят анализ, когда необ­ходимо обучение и воспитание, или, наоборот, воспитательны­ми методами пытаются разрешить внутренние конфликты, до­ступные только анализу.

Также тщетно ожидать, что любой отдельно взятый метод, будь он поверхностным или глубоким, обучающим или тера­певтическим, будет равно эффективен в решении проблем, столь отличающихся друг от друга, как, например, невротические компромиссные образования и задержки развития, или про­блемы обучения, вызванные замедленным развитием, неоправ­данными регрессиями и запретами. Дети с замедленным раз­витием должны получать соответствующее их психическому уровню обучение, что не может быть успешным в тех случаях, когда есть необходимость в терапевтическом вмешательстве для снятия регрессии или выведения на поверхность скрытых конфликтов, то есть для освобождения существующего в ре­бенке интеллектуального потенциала. Если диагност продол­жает работать на феноменологическом уровне и не обращает внимания на фундаментальные глубинные различия, становят­ся неизбежными терапевтические ошибки такого рода.

Тот же призыв к дифференциальному терапевтическому воз­действию (следом за дифференциальной диагностикой) спра­ведлив по отношению к детским страхам и тревогам. С терапев­тической точки зрения утешать ребенка, охваченного муками кастрационной тревоги и вины, столь же б<