Опитувальник: переваги та труднощі

(для батьків і педагогів дітей 4-16 річного віку)

Інструкція: орієнтуючись на спостереження за поведінкою дитини впродовж останніх 6 місяців, відмітьте, будь ласка, її прояви за кожним нижче поданим твердженням:

• А «не правильно» - якщо твердження зовсім не відповідає
поведінці дитини;

• Б «частково правильно» - якщо реакції, зазначені у
твердженні, час від часу мають місце у поведінці дитини;

• В «правильно» — якщо поведінка дитини співпадає з опи­
саною у твердженні

Намагайтесь зробити відмітки за кожним твердженням, на­віть якщо Ви не зовсім впевнені у відповіді, або твердження Вам видається дивним.

Прізвище, ім'я дитини
Дата народження___

Дата заповнення опитувальника

 

№	Дитина	А Не пра виль /ю	Б Част npattu ЛЫ1О	в Ира ви.чь ш>
1.	Є уважною до почуттів інших людей	П	и	п
	Є невгамовною, надто активною, не може довго залишатись у спокійному стані	П	Q	D
	Часто скаржиться на те, що болить голова, жи­віт, нудить	□	о	а
	3 готовністю ділиться з іншими дітьми гостинця­ми, іграшками, олівцями тощо	□	□	□
	Часто знаходиться у стані підвищеного роздра­тування, гніву	а	а	а
б	Є схильною до усамітнення, часто грається на-самоті	D	D	D
	Зазвичай, t слухняною, шдкорясться вимогам дорослих	D	а	D
	Часто виглядає занепокоєною, заклопотаною	а	□	а

2.1.4

Додатки

9.	Намагається допомогти, якщо хтось виявляється засмученим, ображеним, хворим	D	D	а
10.	Постійно крутиться, йорзає	D	□	□
И.	Має, принаймні, одного хорошого друга	□	□	а
12.	Часто б'ється з іншими дітьми або зачіпає їх	□	а	□
13.	Часто почувається нещасною, пригніченою, що­миті може розплакатись	□	□	а
14.	Зазвичай подобається іншим дітям	□	□	□
15.	Легко відволікається, має розсіяну увагу	□	а	D
16.	У незвичних умовах стає нервовою, набридли­вою, легко втрачає впевненість	D	а	□
ТҐ"	Є доброю до менших дітей	□	а	□
18.	Часто сперечається з дорослими	□	а	□
19.	Інші діти дражнять або зачіпають її	□	□	□
20.	Часто пропонує свою допомогу іншим (батькам, вихователям, дітям)	□	а	а
21.	Добре подумає, перш ніж щось зробити	□	а	□
22.	Краде речі з дому, зі школи, з інших місць	□	а	□
23.	Має успішніші взаємини з дорослими, ніж з ді­тьми	□	□	□
24.	Має страхи, легко лякається	а	а	□
25.	Виконує завдання від початку до кінця, є уваж­ною, зосередженою	а	□	а
Чи є у Вас ще якісь зауваження або проблеми?

 

Дайте, будь ласка, відповідь ще на декілька запитань.

■ Чи вважаєте Ви, загалом, що у Вашої дитини є трудно­щі в одній або декількох зазначених нижче сферах (потрібне підкреслити):

Настрій, увага, поведінка, взаємини з іншими людьми?

□ ні

□ так, незначні труднощі

□ так, певні труднощі

□ так, значні труднощі

Додатки

Якщо Ви відповіли «так», будь іаска, дайте відповідь на запитання щодо цих труднощів:

Коли ці труднощі з'явились?

□ менше місяця D 6-12 місяців

П 1-5 місяців D більше року

• Чи засмучують ці труднощі Вашу дитину?

□ зовсім ні □ лише трішки

□ досить сильно □ дуже сильно

■ Ці труднощі заважають Вашій дитині у повсякденному житті у наступних сферах:

 

	зовсім	лише	досить	дуже
	ні	трішки	сильно	сильно
ДОМАШНЄ ЖИТТЯ	□	□	□	а
ДРУЖНІ ВЗАЄМИНИ	□	а	□	□
НАВЧАННЯ	□	D	□	□
ДОЗВІЛЛЯ	а	а	□	□

Ні?

• Чи ускладнюють ці труднощі життя Вам і Вашій роди-

 

□ зовсім ні

□ досить сильно

 

□ лише трішки

□ дуже сильно

 

Опитувальник заповнив:
батько, мати, педагог_____

(потрібне підкреслити або дописати)

 

. Підпис

Дуже дякуємо за співпрацю!

Додатки

Опитувальник: ПЕРЕВАГИ ТА ТРУДНОЩІ

(для дітей 11-16 річного віку)

Інструкція: зробіть, будь ласка, за кожним нижче поданим твердженням відмітку у відповідному квадратику щодо себе:

• А «не правильно» — якщо твердження зовсім не відповідає
дійсності;

• Б «частково правильно* — якщо реакції, зазначені у
твердженні, час від часу мають місце;

• В «правильно» — якщо твердження відповідає Вашим уяв­
ленням про себе

Намагайтесь зробити відмітки за кожним твердженням, на­віть якщо Ви не зовсім впевнені у відповіді, або твердження Вам видається дивним.

Прізвище, ім'я______________________________________

Дата народження_________

Дата заповнення опитувальника

 

№		А Не пра вгиь но	Б Част­ково щхіви ЛЬНО	в Пра виль-по
1.	Я намагаюсь бути хорошим з іншими людьми, уважним до їхніх почуттів	а	П	□
2.	Я є невгамовним, не можу довго залишатись у спокійному стані	□	□	□
3.	У мене часто бувають головний біль, болі у живо­ті, нудота	□	□	□
4.	Я зазвичай можу поділитись з іншими їжею, іграшками, ручками тощо	□	D	□
5.	Я дуже серджусь, дратуюсь, виходжу з себе	D	□	а
6.	Я зазвичай один, часто граюсь, займаюсь насамоті	□	D	D
7.	Я зазвичай роблю те, що мені кажуть	D	□	а
8.	Я багато непокоюсь	□	□	а
	Я намагаюсь допомогти, якщо хтось виявляється засмученим, ображеним, хворим	□	□	а

Додатки

 

	Я постійно кручуся, йорзаю	□	□	D
	У мене t, принаймні один хороший друг	□	□	а
	Я часто беру участь у бійках. Я можу примусити інших робити те, що я захочу	□	а	а
	Я часто почуваюся нещасним, пригніченим, що­миті можу розплакатись	D	□	□
14.	Я зазвичай подобаюсь своїм одноліткам	□	D	□
	Я легко відволікаюсь, мені важко зосередитись	D	□	а
16.	Я нервуюсь у незвичних умовах, легко втрачаю впевненість	D	□	а
17.	Я є добрим щодо менших дітей	а	а	а
18.	Мене часто звинувачують у брехні або обмані	□	а	D
19.	Інші часто дражнять або зачіпають мене	□	а	□
20.	Я часто пропоную свою допомогу іншим (бать­кам, вчителям, дітям)	а	а	□
	Я думаю, перш ніж щось зробити	D	□	а
	Я беру чужі речі з дому, зі школи, з інших місць	D	а	□
23.	Мої взаємини з дорослими є кращими, ніж з дітьми	а	а	□
	У мене є страхи, я легко лякаюсь	а	а	□
25.	Я виконую роботу, яку розпочав. У мене хороша увага	а	□	□
Чи є у Вас ще якісь зауваження або проблеми?

Дайте, будь ласка, відповідь ще на декілька запитань.

• Впродовж останнього місяця чи були у Вас труднощі в одній або декількох зазначених нижче сферах (потрібне під­креслити):