Особенности течения заболеваний в пожилом и старческом возрасте

Течение многих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет свои характерные особенности. Так, в структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимают такие патологии, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорно-двигательного аппарата. При этом у пациентов редко выявляется лишь одна болезнь; значительно чаще обнаруживают сочетание двух, трех заболеваний, а иногда и более, что создает дополнительные трудности в лечении и ухудшает прогноз.

Многие распространенные заболевания могут протекать у пожилых скрыто, без четких клинических симптомов, но в то же время с наклонностью к развитию серьезных осложнений. Так, инфекционные и воспалительные заболевания нередко не сопровождаются повышением температуры тела, что обусловливается сниженной реактивностью организма. Язвенная болезнь может протекать бессимптомно, внезапно проявляясь желудочно-кишечным кровотечением. Стертыми иногда оказываются и клинические симптомы острых хирургических заболеваний (например, органов брюшной полости), требующих неотложного оперативного вмешательства. Указанные особенности клинической картины нередко затрудняют своевременную диагностику заболеваний и приводят к запоздалому лечению, тем более что сам больной пожилого возраста подчас не может четко провести границу между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее недомогание чисто «возрастными» причинами.

Сочетание у одного и того же пожилого больного нескольких заболеваний, утяжеляющих его состояние, нередко делает

невозможным проведение полноценного обследования. Так, из-за сопутствующих заболеваний (например, тяжело протекающей гипертонической болезни, нарушений сердечного ритма, перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда) иногда не удается провести необходимое эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта. Неспособность больного удержать бариевую клизму делает невозможным проведение ирригоско-пии и т.д. В результате диагноз заболевания остается порой недостаточно ясным, что, естественно, отражается и на эффективности лечения.

Серьезные проблемы могут возникнуть при проведении лекарственной терапии. Установлено, что около 90 % людей пожилого и старческого возраста принимают те или иные медикаментозные средства. Учитывая, что такие лица страдают, как правило, не одним, а несколькими заболеваниями, то и количество одновременно принимаемых препаратов часто оказывается весьма значительным, что существенно повышает риск развития побочных эффектов. Пожилые больные не всегда правильно выполняют предписанные им правила приема лекарственных средств, что может быть связано с необходимостью длительного лечения, высокой стоимостью лекарств, неверным пониманием инструкции по применению препаратов.

При проведении медикаментозной терапии необходимо помнить, что у таких пациентов могут нарушаться различные этапы метаболизма лекарственных веществ в организме (фар-макокинетика) и изменяться фармакологические свойства препаратов (фармакодинамика).

Так, в связи с возрастными структурными изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может уменьшаться абсорбция (всасывание) лекарственных препаратов, что приводит к более позднему появлению лечебного действия и его меньшей выраженности. В ряде случаев нарушается распределение лекарственных веществ в организме: из-за снижения синтеза альбуминов (а большинство лекарственных препаратов связывается в крови с этими белками) и уменьшения содержания воды в организме может возрастать концентрация лекарств в тканях, что увеличивает вероятность их токсического действия. Из-за уменьшения активности ферментов печени (в частности, системы цитохрома Р-450) снижается метаболизм лекарственных веществ. В сочетании с замедлением экскреции (выведения) продуктов метаболизма лекарств через почки это приводит к кумуляции (накоплению) препаратов в организме и развитию токсических эффектов.

Возрастное снижение реактивности клеток может быть причиной того, что действие препарата оказывается иногда существенно ниже ожидаемого или же вообще отсутствует. В то же

время вероятность побочных проявлений лекарственной терапии у пожилых больных бывает значительно более высокой, чем у пациентов молодого возраста. Все сказанное выше обусловливает необходимость назначения (особенно в начале лечения) небольших доз препаратов с последующим индивидуальным повышением дозы в зависимости от переносимости. Это правило относится в первую очередь к сильнодействующим препаратам — сердечным гликозидам, седативным средствам, гипотензивным и гормональным препаратам и др., обладающим широким спектром побочных проявлений

 

Расчетные нормы времени на лечебно-диагностическое

посещение (в мин.)

Наименование должности врача	по приему в поликлинике	в профилактических осмотрах	по обслуживанию пациентов на дому
Врач-терапевт	19,6	-	-
Врач-терапевт участковый	14,7	7,8	29,4
Врач-терапевт участковый цехового врачебного участка	11,8	7,4	-
Врач-педиатр подростковый, консультант по работе с подростками		14,7	-
Врач здравпункта	11,8	7,4	-
Врач общей практики (семейный врач)	19,6	7,8	39,2
Врач-гастроэнтеролог	19,6	14,7	36,8
Врач-гематолог	14,7	-	36,8
Врач-гериатр	14,7	9,8	29,4
Врач-кардиолог	19,6	14,7	36,8
Врач-нефролог	14,7		36,8
Врач-пульмонолог	14,7	14,7	-
Врач-ревматолог	19,6	14,7	36,8
Врач-эндокринолог	14,7	14,7	44,1
Врач-диабетолог	14,7	-	44,1
Врач-аллерголог - иммунолог	19,6	-	44,1
Врач-профпатолог	29,4	14,7
Врач-хирург	10,8	7,4	44,1
Врач-колопроктолог	11,8	-	44,1
Врач-нейрохирург	11,8	-	44,1
Врач-сердечно-сосудистый хирург	23,5	-	-
Врач-торакальный хирург	19,6	-	-
Врач-травматолог - ортопед:		-	-
- при оказании травматологической помощи	9,8	-	44,1
- при оказании ортопедической помощи	9,8	-	44,1
Врач-уролог	11,8	14,7	44,1
Врач-челюстно-лицевой хирург	19,6	-
Врач-онколог	14,7	-	44,1
Врач-инфекционист	14,7	-	29,4
Врач-фтизиатр	19,6	-
Врач-фтизиатр участковый	11,8	14,7	44,1
Врач-дерматовенеролог	9,8	7,4	44,1
Врач-невролог	14,7	10,8	44,1
Врач-рефлексотерапевт	19,6	-	-
Врач мануальной терапии	19,6	-	-
Врач-отоларинголог	8,3	7,8	44,1
Врач-сурдолог - оториноларинголог	34,3	-	-
Врач-сурдолог-протезист	39,2	-	-
Врач-офтальмолог	8,3	7,4	44,1
Врач-офтальмолог - протезист	3,9	-	-
Врач-психиатр	29,4	19,6	-
Врач-психиатр участковый	19,6	12,3	58,8
Врач-психиатр подростковый	29,4	-	-
Врач-психиатр подростковый участковый	39,2	-	58,8
Врач-психотерапевт:			-
- при групповом приеме	7,4	-	-
- при индивидуальном приеме	29,4	-	-
Врач-сексолог	23,5	-	-
Врач-психиатр-нарколог	24,5	-	-
Врач-психиатр-нарколог участковый	14,7	10,8	58,8
Врач по лечебной физкультуре	19,6	-	29,4
Врач по спортивной медицине	29,4	-	-
Врач-физиотерапевт	11,8	-	-
Врач-генетик	24,5	-	-
Врач-акушер-гинеколог	11,8	13,7	44,1
Врач-акушер-гинеколог - цехового врачебного участка	11,8	8,3	-
Врач-педиатр	14,7	14,7	29,4
Врач-педиатр участковый	14,7	14,7	29,4
Врач-неонатолог	14,7	-	-
Врач-судебно - психиатрический эксперт	29,4	-	-

 

 

89. Современая классификация лихорадки неясного генеза.

Лихорадка неясного генеза классифицируется на следующие:

1) Классическая - Температура >38,3 °C. Длительность >3 недели. Наличие как минимум трех амбулаторных визитов к врачу или проведение трех суток в стационаре.

 Этиология - Инфекции, злокачественные опухоли, коллагеновые сосудистые заболевания

2) Внутрибольничная (нозокомиальная) - Температура >38.3°C. Начало лихорадки в стационаре, ≥24 часов от поступления.Отсутствие диагноза после трех суток поиска.

Этиология - Энтероколит, вызванный Clostridium difficile (антибиотик-ассоциированная диарея), лекарственно-индуцированная лихорадка, легочная эмболия, септический тромбофлебит, синусит

3) Иммунодефицитная (нейтропеническая) - Температура >38,3 °C. Нейтрофилы ≤500/мкл. Отсутствие диагноза после трех суток поиска

Этиология - Оппортунистические бактериальные инфекции (то есть инфекции бактериальными возбудителями, не вызывающими болезней у людей с сохранным иммунитетом), аспергиллез, кандидоз, герпетическая инфекция

4) ВИЧ-ассоциированная - Температура >38.3°C. Продолжительность> 4 недель для амбулаторных больных,> 3-х дней для стационарных больных. Подтвержденная ВИЧ-инфекция

Этиология - Цитомегаловирус, Микобактериальная внутриклеточная инфекция (специфическая инфекция ВИЧ-инфицированных пациентов в стадии СПИДа), пневмония, вызванная Pneumocystis carinii, лекарственно-индуцированная лихорадка, саркома Капоши, лимфома

90.Осложнения и побочные эффекты медикаментозного лечения у пациентов пожилого и старческого возраста, политерапия, полипрагмазия. Особенности курации пациентов пожилого и старческого возраста с соматической патологией.

 

Вероятность нежелательных лекарственных реакций (НЛР) коррелирует с количеством назначенных средств:

при использовании 5 и менее лекарств риск НЛР составляет 4-5%;

при одновременном приеме от 6 до 9 медикаментов возрастает до 25%;

при назначении 10 ЛС — составляет 100%.

Особенно опасна полипрагмазия в гериатрической практике, поскольку прием более 10 лекарств при тяжелых заболеваниях увеличивает риск летального исхода на 10%.

Из-за угнетения ферментативной активности печени, уменьшения процента мышечной ткани, неврологических нарушений к непрогнозируемым НЛР более склонны пожилые пациенты. У таких больных полипрагмазия чаще вызывает тяжелые осложнения со стороны системы кроветворения и гемостаза (38,3%), ЦНС (13,8%), ЖКТ (13,7%). Реже развиваются жизнеугрожающие состояния — почечная или печеночная недостаточность, сердечно-сосудистые кризы.

Возрастные особенности организма пожилого и старо­го человека, особенности его психологии и клинических проявлений болезни требуют особого подхода при опросе, составлении анамне­за. Оценка анамнеза требует знания возрастных изменений, того, как эти изменения влияют на органы и системы пожилого чело­века, на его психологию, ориентацию в окружающей среде. Тща­тельно собранный анамнез пациента пожилого и особенно старче­ского возраста — показатель мастерства медицинского работника.

Методика опроса. Для опроса гериатрического пациента, как правило, имеющего нарушения ряда систем организма, нужно больше времени, чем для опроса молодого человека. Сле­дует учитывать нарушения слуха, зрения, замедлен­ность реакций, раздражение, которое может возникнуть при отсут­ствии взаимного психологического контакта. При необходимости больной должен пользоваться слуховым аппаратом, очками, встав­ными зубами. Кабинет должен быть хорошо освещен, чтобы больной мог видеть лицо медицинского работника, так как движение его губ уже в какой-то степени помогает пониманию вопроса, а выражение его лица, отражающее интерес и сочувствие, способствует психологи­ческому контакту. Говорить нужно ясно и несколько медленнее, чем обычно, ни в коем случае не кричать.

Личностные особенности сохраняются и в пожилом, и в стар­ческом возрасте. Существуют «недовольные пациенты», что не следует трактовать как проявление болезни, если пациент всегда был в сложных взаимоотношениях с окружающими.

Важное место в анамнезе пожилого и старого пациента зани­мает знакомство с ним как с личностью в соответствии с класси­ческим положением «лечить не болезнь, а больного».

Классическая форма анамнеза. После выслушива­ния жалоб пациента необходимо изучить детали каждой из них. Классическая форма анамнеза, модифицированная для гериатриче­ского больного, включает: 1) опрос по системам; 2) медицинский и хирургический анамнез (перенесенные заболевания, операции); 3) семейный анамнез; 4) социальный анамнез; 5) питание, 6) проведенное ранее и проводимое лечение. 7) психиатрический анамнез.

Социальный анамнез включает вопросы о месте и условиях проживания; о составе семьи и внутрисемейных взаимо­отношениях, связанных с поддержкой пожилого или старого че­ловека, о друзьях и знакомых, осуществляющих помощь в удо­влетворении возникающих нужд. Следует выяснить, какова по­мощь со стороны медицинских и социальных служб, продолжает ли больной и в каком объеме профессиональную или другую трудовую деятельность, удовлетворен ли работой, как переносит служебные нагрузки, а неработающие — возможность самообслуживания, как пережил или переживает прекращение трудовой деятельности и ка­ково его участие в общественной жизни, как адаптируется к новым условиям существования в качестве неработающего пенсионера. Осторожно следует выяснить, как пережил смерть жены (мужа), не развилась ли тенденция к самоизоляции, ухода от друзей и близких и т. д.

Проводимое лечение. Следует выяснить физическую нагрузку, связанную с профессиональной деятельностью, длитель­ность прогулок, элементы физической культуры, самочувствие при их выполнении, самоконтроль, лекарственные назначения. Же­лательно, чтобы пациент принес все лекарства (или их перечень),которые он принимал или принимает в настоящее время, объяснил последовательность, частоту, длительность медикаментозной терапии.. Особое значение имеют изменения самочувствия при ее прове­дении, уменьшение симптомов заболевания или появление новых неприятных ощущений.

Психиатрический анамнез. Следует выяснить, быва­ют ли у больного тревожно-депрессивные состояния, с чем связано их появление, наличие психических заболе­ваний у родственников.

 

91.Показатели, характеризующие объемы амбулаторно-поликлинической помощи Оценку организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений следует начинать с определения объемов их работы, выполнения плана посещений, динамики числа посещений в целом и по отдельным специальностям за определенный промежуток времени (месяц, квартал, год, несколько лет). Объем амбулаторно-поликлинической помощи (обеспеченность данным видом помощи) характеризуется рядом показателей. 1. Показатель обеспеченности амбулаторно-поликлинической помощью (среднего числа посещений, выполненных на 1 жителя за год):

 Число амбулаторных посещений + число врачебных посещений на дому/ Среднегодовая численность обслуживаемого населения

0На данный показатель влияют: состав населения, структура заболеваемости, доступность медицинской помощи, уровень специализации поликлиники, организация приема пациентов, объем профилактической работы и другие факторы. Фактическое значение показателя посещений, выполненных на 1 жителя за год в отчетный период, сравнивается с показателем планового объема амбулаторно-поликлинической помощи, который ежегодно утверждается в качестве норматива в территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Показатель вычисляется по отдельным специальностям и в целом по амбулаторно-поликлиническому учреждению и территории с включением и без включения стоматологической помощи.

 2. Обеспеченность населения врачебными кадрами в целом по поликлинике и по каждой врачебной специальности, на 10 тыс. жителей:

 Число врачей (по штату) × 10 000 / Численность обслуживаемого населения

В настоящее время штатные нормативы обеспеченности населения врачебными должностями устанавливаются руководителем ЛПУ с учетом структуры населения, его заболеваемости, фактической нагрузки врачей и других факторов. Нормативы приказа Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999 “О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек” носят рекомендательный характер, в частности, они устанавливают следующую обеспеченность взрослого населения (15 лет и старше) врачебными должностями (на 10 тыс. населения): врачей-участковых – 5,9; врачей-хирургов (травматологов, урологов) – 1,0; врачей-отоларингологов – 0,5; врачей-эндокринологов – 0,5; врачей-неврологов – 0,5; врачей-офтальмологов – 0,5; врачей-кардиологов – 0,3 и т. д.

 3. Удельный вес посещений на дому, в процентах:

 Число врачебных посещений на дому на конец отчетного периода × 100 / Общее число врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому на конец отчетного периода

 Показатель характеризует активность медицинского наблюдения больных, имеющих острые и хронические заболевания. Значение показателя в пределах 15–20% свидетельствует о соблюдении баланса в оказании амбулаторно-поликлинической помощи пациентам на дому и на приеме.