Общие принципы организации работы поликлиники

К основным задачам, решаемым амбулаторно-поликлиническими организациями, относятся:

накопление и анализ информации о состоянии здоровья обслуживаемого населения (заболеваемости, инвалидности, смертности);

проведение широких профилактических мероприятий и работы по формированию здорового образа жизни;

раннее выявление больных;

проведение диспансерных мероприятий среди здоровых и больных;

оказание квалифицированной, в т.ч. и специализированной, медицинской помощи;

развитие ресурсосберегающих, в т.ч. стационар замещающих технологий.

От того, в какой мере и насколько качественно решаются данные задачи, зависит объем работы других медицинских организаций, а также многие показатели, характеризующие деятельность системы здравоохранения в целом.

Основным принципом организации работы поликлиники является участковый принцип оказания медицинской помощи, который заключается в том, что территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на территориальные участки, исходя из численности населения на участке. К каждому участку прикрепляются определенный врач-терапевт и медицинская сестра, которые признаны оказывать лечебно-профилактическую помощь жителям своего участка. Н.А. Семашко писал, что участковый принцип дает возможность лечащему врачу лучше знать свой участок, условия труда и быта своего населения, выявлять часто и длительно болеющих, знать своих пациентов, проводить не только лечебные, но и профилактические мероприятия, лучше бороться с возникновением и распространением заразных болезней. Участковый врач делается, таким образом, «домашним» врачом, другом семьи. Знание своего участка и жителей его дает возможность лучше распознать и лечить больных.

Соблюдение участкового принципа повышает ответственность врача за судьбу больных и, в конечном счете, определяет эффективность работы поликлиники. В современных условиях ежегодной диспансеризации всего населения вопросы организации работы поликлиники по участковому

Постарение населения, рост числа хронических заболеваний, дифференциация и специализация медицинской помощи вызвали необходимость распространить участковый принцип на работу и врачей других специальностей. Каждому терапевтическому отделению придаются врачи: хирург, невропатолог, отоларинголог и окулист, а при наличии стоматологического отделения -- и врачи-стоматологи.

Этот метод получил название бригадного, когда указанные специалисты стали обслуживать больных в поликлинике и на дому с определенных терапевтических участков. Все члены бригады оперативно подчинены заведующему терапевтическим отделением.

Структура поликлиники

Поликлиника - это многопрофильное, специализированное, учебно-профилактическое учреждение, предназначенное оказывать медицинскую помощь на амбулаторном приеме и на дому, а также осуществлять комплекс профилактических мероприятий.

По номенклатуре поликлиники делятся:

По профилю:

общие (территориальные);

детские;

стоматологические;

физиотерапевтические;

курортные;

консультативно-диагностические (специализированные).

По территориальному признаку:

городские;

сельские.

По организационному признаку:

объединенные;

самостоятельные

Мощность поликлиники определяется числом посещений. Категорийность определяется числом врачебных должностей. Сеть и кадровое обеспечение поликлиники планируется исходя из основных планово-нормативных показателей (потребность взрослого городского населения в амбулаторной помощи - 13.4 посещений на жителя в год). Важно отметить, что 40% населения могут не посещать ее ни разу в год.

Финансирование учреждений осуществляется из средств госбюджета, поэтому медицинская помощь является для населения бесплатной. Утвержден перечень дополнительных (платных) медицинских услуг, однако их доля в общем объеме амбулаторной помощи мала.

Основными организационно-методическими принципами работы поликлиник являются участковость (закрепление за врачебной должностью нормативного числа жителей) и широкое использование диспансерного метода (систематическое активное наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов). Основными планово-нормативными показателями, регламентирующими работу поликлиник, обозначены:

-- норматив участковости (1700 человек на 1 должность участкового терапевта);

-- норма нагрузки (5 посещений в час на приеме в поликлинике и 2 -- при обслуживании пациентов на дому терапевтом);

-- штатный норматив участковых терапевтов (5,9 на 10000 жителей взрослого населения).

Главный врач поликлиники имеет право изменять эти показатели в зависимости от местных условий. Например, может увеличить или уменьшить численность участка и нагрузку врачей.

Основными направлениями деятельности учреждений первичной медико-социальной помощи являются:

-- профилактическая работа, диспансеризация, гигиеническое обучение и воспитание населения, пропаганда здорового образа жизни;

-- лечебно-диагностическая работа (включая экспертизу временной нетрудоспособности);

-- организационно-методическая работа (управление, планирование, статистический учет и отчетность, анализ деятельности, взаимодействие с другими учреждениями здравоохранения, повышение квалификации и пр.);

-- организационно-массовая работа.

Особое место в работе врачей, обеспечивающих население первичной медицинской помощью, занимает диспансеризация (активное раннее выявление, динамическое наблюдение и лечение, комплексное оздоровление).

Оценка организации диспансеризации проводится с помощью таких показателей, как:

1) качество диспансеризации (охват диспансерным наблюдением не наблюдавшихся в течение года, охват различными социально-оздоровительными и лечебно-профилактическими мероприятиями -- санаторно-курортное лечение, диетпитание, рациональное трудоустройство и др.);

2) эффективность диспансеризации (динамика заболеваемости и болезненности по данным ЗВУТ -- для работающих; общей заболеваемости -- по основной и сопутствующей патологии; госпитализированной заболеваемости; инвалидизация, в том числе первичная; летальность; исходы диспансеризации по данным годовых эпикризов -- выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).

Поликлиника возглавляется главным врачом. В структуру поликлиники входят: регистратура, отделение профилактики, лечебно-профилактические отделения и кабинеты, лечебно-диагностические подразделения, административно-хозяйственная часть, отделения восстановительного лечения и др.

Регистратура является основным структурным подразделением по организации приема больных. В функции регистратуры входит:

- регистрация первичных пациентов;

- организация предварительной и неотложной записи больных на прием к врачу как при непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону;

- обеспечение регулирования интенсивности потока пациентов с целью создания равномерной загрузки врачей и распределения пациентов по видам оказываемой помощи.

Основным медицинским документом, отражающим состояние больного и эффективность медицинского обслуживания, является медицинская карта амбулаторного больного, которая хранится в регистратуре поликлиники. Все пациенты поступают в онкологический диспансер с направлением местного лечебно-профилактического учреждения. На первичных больных заводится медицинская карта амбулаторного больного (МКАБ), на повторных больных МКАБ отыскивается в картотеке регистратуры. Направление вклеивается в медицинскую карту. Работник регистратуры передает МКАБ врачу-специалисту в соответствии с заболеванием пациента. После осмотра больного врач выписывает направление на обследование, которое выдается на руки больному. МКАБ передается врачу соответствующего лабораторно-диагностического подразделения. Результаты обследования поступают в регистратуру. Медсестра забирает результаты обследования и раскладывает их по картам, хранящимся у врача-специалиста. Врач-специалист изучает результаты обследования и принимает решение о ходе дальнейшего лечения пациента. Здесь возможно несколько вариантов:

а) специальное лечение (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, дневной стационар);

б) направление на лечение в другое лечебно-профилактическое учреждение (в случае выявления заболевания неонкологического профиля);

в) направление в поликлинику по месту жительства (в случае отказа пациента от предложенного лечения);

г) направление в поликлинику по месту жительства для симптоматического лечения (в случае выявления запущенного онкологического заболевания, лечение которого невозможно).

В функции регистратуры входит также оформление и учет больничных листов, справок, направлений и других документов, регистрация и учет рецептурных бланков. По каждому виду документа ведется журнал регистрации. Врачи консультативно-диагностического отделения решают задачу по оказанию квалифицированн

77. Дифференциальный диагноз анемий различного генеза, особенности лабораторной верификации диагноза, лечение. в амбулаторных условиях.

Анемия – это состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина и, в большинстве случаев, количества эритроцитов и гематокрита в единице объема крови.

Критериями ВОЗ для диагностики анемий считаются:

-      у мужчин - число эритроцитов < 4,0 млн/мкл, Hb<130 г/л, Ht<39%

-      у женщин - число эритроцитов < 3,8 млн/мкл, Hb<120 г/л, Ht<36%

-      у беременных женщин Hb<110 г/л, Ht<33%.

Основные причины анемий:

• дефицит железа - 29%;

• анемия хронических заболеваний - 27%;

• острая кровопотеря - 17,5%;

• гемолиз - 17,5%;

• другие причины - 9%.

Клинические проявления анемии вариабельны и зависят от степени анемии, скорости ее развития, возраста, кардиова-скулярного резерва.

Общие симптомы анемии неспецифичны: слабость, утомляемость, головокружение, одышка при нагрузке, сердцебиение, боли в сердце, в том числе ишемического характера.

При различных анемиях возникают специфические синдромы: на фоне железодефицитной анемии - сидеропенический, при дефиците витамина В₁₂ - неврологические симптомы, при гемолитических анемиях - признаки внутриклеточного или внутрисосудистого гемолиза, при апластической анемии - осложнения цитопений (геморрагии, инфекции).

Адекватная коррекция анемии возможна только в том случае, если проводится этиопатогенетическое лечение. В свою очередь, поиску причин анемии способствует корректный анализ изменений гемограммы. Особо следует подчеркнуть, что непременным условием диагностики является проведение так называемого развернутого анализа крови, в котором представлены значения гемоглобина, эритроцитов, эритроцитарных индексов, ретикулоцитов, тромбоцитов и их индексов, лейкоцитов, а также «лейкоцитарная формула». Выявление лабораторных признаков анемии влечет необходимость одновременной оценки значений и других показателей гемограммы. При этом в первую очередь целесообразно уточнить, является ли анемия изолированной или сочетается с лейкопенией и/или тромбоцитопенией.

Тяжесть анемии определяется степенью снижения гемоглобина. При этом снижение гемоглобина до 90 г/л рассматривают в качестве признака легкой степени анемии. К анемии средней степени относят случаи, когда концентрация гемоглобина находится в пределах 70–90 г/л. Снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л говорит о тяжелой анемии.

Таким образом на первом этапе расшифровки гемограммы, корректный анализ изменений уровней гемоглобина позволяет не только своевременно диагностировать анемию, но и определить степень ее тяжести. Далее необходимо сопоставить уровень гемоглобина с количеством эритроцитов, оценив соответствие их значений, поскольку адекватное функционирование эритроцитов возможно только при строго определенном их насыщении гемоглобином. Степень насыщения эритроцитов гемоглобином оценивают с помощью цветового показателя (ЦП) или используя такие эритроцитарные индексы, как MCH и МСНС. В зависимости от степени насыщения эритроцитов гемоглобином выделяют нормохромию (адекватное насыщение), гипохромию (недостаточное насыщение) и гиперхромию (избыточное насыщение). Соответственно различают нормохромные, гипохромные и гиперхромные анемии.

Адекватная оценка насыщения эритроцитов гемоглобином очень важна для расшифровки генеза анемии, т. к. позволяет определить направление диагностического поиска. Так, при гипохромной анемии дифференциальный диагноз проводят между анемиями, обусловленными железодефицитным состоянием, сидеробластозом и талассемией. Нормохромный характер анемии отмечают при гемолитических состояниях, аплазии костного мозга, злокачественных заболеваниях. В свою очередь, при гиперхромной анемии необходимо исключить витаминодефицитные состояния, т. к. причиной анемии в этом случае может быть недостаточное содержание в организме фолиевой кислоты и/или витамина В12.

Лечение анемии

Естественно, методы лечения анемий коренным образом различаются в зависимости от вида малокровия, вызвавшего ее причины и степени тяжести. Но основной принцип лечения анемии любого вида один — необходимо бороться с причиной, вызвавшей понижение гемоглобина.

1. При анемии, вызванной потерей крови, надо как можно быстрее остановить кровотечение. При большой кровопотере, угрожающей жизни, применяют переливание донорской крови.

2. При железодефицитной анемии надо употреблять продукты, богатые железом, витамином B12 и фолиевой кислотой (они улучшают усвоение железа и процессы кроветворения), врач может также назначить лекарственные препараты, содержащие эти вещества. Часто эффективны оказываются народные средства.

3. При анемии, спровоцированной инфекционными заболеваниями и интоксикацией, необходимо лечить основное заболевание, проведение неотложных мер по детоксикации организма.

В случае анемии, немаловажным условием для лечения является здоровый образ жизни — правильное сбалансированное питание, чередование нагрузок и отдыха. Необходимо так же избегать контакта с химическими или отравляющими веществами и нефтепродуктами

Питание

Важной составляющей лечения является диета с продуктами, богатыми веществами и микроэлементами, которые необходимы для процесса кроветворения. Какие продукты нужно кушать при малокровии у ребенка и взрослого человека? Вот список:

· мясо, колбасы;

· субпродукты — особенно печень;

· рыба;

· яичные желтки;

· продукты из цельнозерновой муки;

· семена — тыквы, подсолнечника, кунжута;

· орехи — особенно фисташки;

· шпинат, капуста, брюссельская капуста, фенхель, листья петрушки;

· свекла;

· черная смородина;

· ростки, зародыши пшеницы;

· абрикосы, чернослив, инжир, финики;

Следует избегать употребления напитков, содержащих кофеин (например, чая, кофе, колы), особенно во время еды, т.к. кофеин мешает всасыванию железа.

Препараты железа при малокровии куда более эффективны. Всасываемость данного микроэлемента в пищеварительном тракте из препаратов железа в 15-20 раз выше, чем из продуктов питания.

Это позволяет результативно применять препараты железа при анемии: быстрее поднять гемоглобин, восстановить запасы железа, устранить общую слабость, быструю утомляемость и другие симптомы.

1. Ферретаб композит (0154г фумарата железа и 0.0005г фолиевой кислоты). Дополнительно желателен прием аскорбиновой кислоты в суточной дозе 0,2-0,3г).

2. Сорбифер дурулес (0,32 г сульфата железа и 0,06г витамина С) выпускается в драже суточная дозировка в зависимости от степени анемии 2-3 раза в сутки.

3. Тотема – выпускается во флаконах по 10 миллилитров,содержание элементов ткое же как и в сорбифере. Применяется внутрь, может разводится водой, возможно назначение его при непереносимости таблетированных форм железа. Суточная доза 1- 2 приема.

4. Фенюльс (0,15г, сульфата железа, 0,05г витамина С,витамины В2, В6,0,005г пантотената кальция.

5. Витамин В12 в ампулах по1 мл 0,02% и 0,05%.

6. Фолиевая кислота в таблетках по 1мг.

7. Ампульные препараты железа, для введения внутримышечно и внутривенно продаются только по рецепту и требуют проведения инъекций только в стационарных условиях из за высокой частоты аллергических реакций на эти препараты.