Хронический панкреатит, гепатит в амбулаторно-поликлинической практике.

Хронический панкреатит (ХП) — группа хронических заболеваний

поджелудочной железы (ПЖ), преимущественно воспалительной природы, с прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией панкреоцитов и замещением их соединительной тка-ью; изменениями в протоках ПЖ с образованием кист и конкрементов, с нарушением экзокринной и эндокринной функций.

Диагностика основана на оценке тщательно собранного анамнеза заболевания и жизни (наследственность), имеющихся клинических симптомов (выявление связи болей и симптомов диспепсии с приемом пищи; характер стула; динамика массы тела); осмотра. Важны сведения о злоупотреблении алкоголем и о перенесенном ранее острым панкреатите и его рецидивирующем течении.

 

Лабораторные исследования проводят с целью определения активности ферментов ПЖ (в сыворотке крови и моче) и оценки экзо-, эндокринной недостаточности. Дополнительно проводят комплексное общеклиническое и биохимическое исследование крови. Наиболее распространенным диагностическим тестом является определение уровня амилазы в крови и моче, но его чувствительность невелика, что связано с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при явном заболевании.Самым чувствительным тестом диагностики обострения ХП считается определение в крови эластазы-I иммуноферментным методом.Повышение ее уровня отмечается практически всегда и сохраняется в течение 8—10 дней после острой атаки.

Для выявления нарушения внешнесекреторной (экзокринной) функции ПЖ проводят исследование кала (копрограмма):

— полифекалия (вес выделенного кала в течение суток превышает

400 г, при норме — 250 г);

— креаторея — ранний признак недостаточности ПЖ, стеаторея —

поздний признак внешнесекреторной недостаточности; такая по- следовательность является важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить нарушения процессов пищеварения при ХП от другой патологии; сочетание стеатореи и креатореи свидетельствует о тяжелой панкреатической недостаточности.

Уровень эластазы-I в кале не зависит от приема больным ферментных препаратов.

Для выявления нарушения внутрисекреторной (эндокринной) функции ПЖ определяют уровень глюкозы в крови и (или) гликозилированный гемоглобин (HBA1C). Гипергликемия, гипогликемия или повышение уровня HBA1C характерны для нарушения внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Нарушение толерантности к глюкозе со временем развивается у 70% больных с ХП, а у 30% — сахарный диабет. Иногда сахарный диабет может быть первым и единственным проявлением безболевой формы ХП.

Исследование периферической крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ — у 25% больных наблюдается при обострении.

Инструментальные методы исследования

1.Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (камни в желчном пузыре, в протоках). Патогноманичный признак ХП — кальцификация поджелудочной железы. При рентгеноскопии органов грудной клетки возможно обнаружение признаков осложнений — (левосторонний, реже двухсторонний экссудативный плеврит, дисковидный ателектаз нижней доли левого легкого, ограничение подвижности диафрагмы).

УЗИ органов брюшной полости (с использованием компьютерной цифровой обработки). Оценивают форму, размеры, очаговое или диффузное увеличение, четкость контуров, эхогенность (рассеянный кальциноз), состояние протоковой системы поджелудочной железы.

3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) может выявить изменения в протоковой системе: расширение или стриктуры вирсунгова протока, камни, псевдокисты), провести дифференциальную диагностику с раком ПЖ.

4. Компьютерная томография (КТ) является методом выбора для первичной диагностики ХП. Чувствительность КТ составляет 75—90%, специфичность — 85%.

Стандартом исследования является мультидетекторная (мульти-

спиральная) КТ (МДКТ).

При обострении ХП компьютерная томография с внутривенным

контрастированием способна подтвердить диагноз, оценить тяжесть обострения и выявить осложнения.

Обязательные консультации специалистов: хирурга (особенно при выраженных клинических проявлениях и неоднозначных данных лабо- раторно-инструментального исследования), эндокринолога.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Коррекция экзо- и эндокринной панкреатической недостаточ-

ности.

3. Коррекция трофологического статуса.

4. Предупреждение и лечение осложнений.

5. Улучшение качества жизни.

  Диетотерапия

При выраженном обострении назначается полное голодание на два- три дня.

При умеренно выраженном обострении рекомендован «Вариант диеты с механическим и химическим щажением». Необходим отказ от приема алкоголя.

Режим питания дробный, пять-шесть раз в день, порции небольшие. При ограниченном объеме рекомендуется более частое питание, что способствует более качественному перевариванию и усвоению пищи. По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием четырехразового режима питания.

Особенностями технологии приготовления блюд является механическое, химическое, термическое щажение. Блюда готовятся в отварном, запеченном виде или на пару.

Исключаются жареные блюда, наваристые бульоны, острые закуски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), ограничивается поваренная соль до 6—8 г в день.

Рекомендуемая температура пищи — от 15 до 60—65 °С. Свободная жидкость — 1,5—2 л.

Медикаментозное лечение

Главными задачами консервативной терапии ХП является уменьшение или купирования болевого абдоминального синдрома, предотвращение или компенсация функциональной панкреатической недостаточности.

Купирование болевого синдрома осуществляется:

1) назначением строгой диеты (см. выше) или голода (в зависимости

от выраженности симптомов);

2) приемом ненаркотических анальгетиков, дозы которых подбирают

индивидуально: парацетамола (не вызывает гастропатии, не снижает клубочковую фильтрацию, не повышает АД), при его неэффективности можно назначать трамадол или оба препарата вместе; парацетомол следует принимать за 30 минут до приема пищи для минимизации усиления боли после приема пищи;

3) назначением ферментных (без желчных кислот) препаратов (креон по одной капсуле во время еды или в период голодания по две капсулы четыре раза в день; микрозим, панкреатин);

4) приемом ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол 20 мг два раза в день не менее 2 нед); при упорной боли рекомендовано применение высоких доз ферментных препаратов в сочетании с ингибитором протонной помпы или консультация хирурга и эн- доскописта.

Трициклические антидепрессанты, транквилизаторы, нейролепти-

ки уменьшают проявления сопутствующей депрессии, выраженности боли и потенцируют эффект назначенных анальгетиков.

Коррекция экзокринной недостаточности

Ферментные препараты: панкреатин, мезим форте 10 000, креон 10 000, 25 000.

Рекомендуемая для лечения внешнесекреторной панкреатической недостаточности разовая доза ферментов должна содержать не менее 20 000—40 000 ЕД липазы.

При диспепсических расстройствах: прокинетики (домперидон, ме- токлопрамид по 10 мг три раза в день, в течение двух-трех недель).

После купирования обострения хронического панкреатита необходимо провести деконтаминацию тонкой и толстой кишки в связи с ча- сто развивающимся синдромом избыточного бактериального роста: на- значаются ципрофлоксацин, эрсефурил на 5—7 дней, затем пробиотики (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, линекс, бифиформ, пробифор и др.).

Диагностика хр гепатитов

ДИАГНОСТИКА

Тщательный опрос больного, анализ жалоб, анализ данных истории болезни (острый гепатит в анамнезе, переливание крови и ее компонентов, лечение зубов, оперативные вмешательства, производственные вредности, употребление наркотиков), данные осмотра.

Определение вирусологических маркеров гепатитов (В, C, D)

1. К лабораторным маркерам вирусного гепатита В относятся следующие: HBsAg, anti-HBcor IgM, anti-HBcor IgG, HBeAg, anti-HBe, anti-HBs и HBV-ДНК.

HBsAg: положительный результат означает наличие в печени вируса гепатита В, (диагноз «Хронический вирусный гепатит В»). В этом случае необходимо сделать анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющей определить концентрацию вируса (HBV-ДНК), его активность и генотип. Наличие репликации оказывает решающее влияние на выбор тактики лечения.

При отрицательном результате нельзя исключить наличие вируса в скрытой форме, поэтому рекомендуется всегда одновременно определять и два других важных лабораторных показателя: anti-HBcor и anti-HBs.

Anti-HBcor: положительный результат указывает на наличие вируса гепатита В в прошлом.

Аnti-HBs положительный означает наличие антител, которые выра- батываются или в результате перенесенного с выздоровлением острого

вирусного гепатита В, или в результате вакцинации. Количественное определение аnti-HBs позволяет оценить напряженность иммунитета (при показателе ≤10 МЕ/л показана ревакцинация).

2. Диагностическим маркером вирусного гепатита С является наличие антител (anti-HCV) в сыворотке крови.

Выявление антител не означает наличие в крови вируса, и при по- ложительном результате аnti-HCV делается анализ HCV-РНК методом ПЦР. Положительный результат свидетельствует об инфицированности. В таких случаях рекомендуется проводить противовирусную терапию. Для уточнения схемы лечения и прогноза заболевания необходимо оценить вирусную нагрузку, т.е. определить титр ДНК вируса в сыворотке крови. Важным является также определение генотипа вируса. От генотипа вируса зависят выбор препаратов, дозы и длительность терапии.

3. Диагностическим маркером вирусного гепатита D является обнаружение HDV-РНК методом ПЦР.

Наличие антител класса иммуноглобулинов М к вирусу гепатита D (anti-HDV IgM) в сыворотке крови свидетельствует об активности инфекции, наличие антител класса иммуноглобулинов G (anti-HDV IgG) — о возможной инфицированности HDV или о перенесенной инфекции.

Оценка состояния печени с помощью биохимических показателей крови:

—общий белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин общий и его фракции, АСТ, АЛТ, ЛДГ5, ЩФ, ГГТ, глюкоза, железо;

—липидный профиль (холестерин общий, холестерин ЛПВП и ЛПНП, триглицериды, коэффициент атерогенности).

 

Выделяют следующие биохимические синдромы, встречающиеся при ХГ:

— цитолиза (↑АЛТ, АСТ, ЛДГ5);

— холестаза (↑ЩФ, ГГТ, общий билирубин, ХС, β-липопротеиды, ТГ);

—иммунного воспаления (↑IgA, IgM, IgG; гипергаммаглобулинемия,

антитела к тканям печени, ревматоидный фактор, LЕ — клетки) — недостаточности синтетической функции печени (↓альбумины, ХС, мочевина, протромбин, холинэстераза).

Оценка степени поражения печени (степень фиброза) возможна

при морфологическом исследовании биоптата или с помощью эласто- метрии.

Инструментальные исследования

— УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.

— Компьютерная (магниторезонансная) томография.

— Чрескожная пункционная биопсия печени (проводится в стациона-

ре по показаниям, имеются противопоказания) с гистологическим и (или) цитологическим исследованием биоптата; по результатам морфологического исследования печени можно диагностировать гепатит той или иной активности и стадии на основании оценки таких показателей, как выраженность воспаления и фиброза.

—ЭГДС (для выявления расширенных вен пищевода — признака портальной гипертензии, свидетельствующей о трансформации ХГ в цирроз).

Лечение: 1. Режим (независимо от этиологии): ограничение физических

и психоэмоциональных нагрузок, запрещение инсоляций. При обострении процесса рекомендуется постельный режим; по показаниям — го- спитализация.

2. Диетотерапия определяется фазой заболевания (обострение, ремиссия), состоянием функции печени (прежде всего наличием печеночной энцефалопатии), сопутствующими заболеваниями. даются в свежем виде.

3. Терапия гепатопротекторами (назначается при всех формах ХГ):

—препараты на основе расторопши пятнистой (силимарин, легалон,

карсил, гепабене);

—производное S-аденозилметионина (гептрал);

—препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофалк);

— производные глицирризиновой кислоты (фосфоглив).

4. Противовирусная терапия

Для подавления вирусной активности ВГВ используют следующие препараты:

1) интерферон альфа-2, пегилированные интерфероны; 2) аналогинуклеозидов.

В последние годы появилось большое количество новых препаратов для лечения вирусного гепатита В с прямым противовирусным действием. Это аналоги нуклеозидов, применяемые в виде таблеток — Ламивудин, Адефовир, Энтекавир. В ряде случаев назначение противовирусной терапии при хроническом вирусном гепатите В не является обязательным.