Желудочковая экстрасистолия: механизмы возникновения, классификация, клиника, ЭКГ- критерии, лечение.

 

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) — это нарушение сердечного ритма (аритмия), которое характеризуется возникновением дополнительных сердечных импульсов вне проводящей системы сердца — в так называемых эктопических очагах, расположенных в стенке желудочков (нижние отделы сердца), которые вызывают внеочередные, неполноценные сокращения сердца.

При желудочковой экстрасистолии обычно не про­исходит «разрядки» СА—узла, поскольку эктопический импульс, возникающий в желудочках, как правило, не может ретроградно пройти через АВ—узел и достичь предсердий и СА—узла. В этом случае очередной синусовый импульс беспрепятственно возбуж­дает предсердия, проходит по АВ—узлу, но в большинстве случаев не может вызвать очередной деполяризации желудочков, так как после желудочковой экстрасистолы они находятся еще в состоя­нии рефрактерное™. Обычное нормальное возбуждение желудоч­ков произойдет только за счет следующего (второго после экстрасистолы) синусового импульса. Поэтому продолжительность ком­пенсаторной паузы при желудочковой экстрасистолии заметно больше продолжительности неполной компенсаторной паузы. Рас­стояние между нормальным (синусового происхождения) желу­дочковым комплексом QRS, предшествующим экстрасистоле, и первым нормальным синусовым комплексом QRS, регистрирую­щимся после экстрасистолы, равно удвоенному интервалу R— R и свидетельствует о полной компенсаторной паузе.

ЭКГ — признаки желудочковой экстрасистолии
1. Преждевременное появление на ЭКГ измененного комплекса QRS
2. Значительное расширение (до 0,12 сек. и больше) и деформация экстра­систолического комплекса QRS
3. Расположение сегмента RS — Г и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS
4. Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р
5. Наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы

Классификация:

Под экстрасистолой (ЭС) понимают единичное внеочередное сокращение. Таким образом, выделяют:

1. Редкие (до 5 в минуту).

2. Менее редкие (ЭС средней частоты). Их количество может достигать 16 в минуту.

3. Частые (более 16 в течение одной минуты).

ЭС по группам является плотность их возникновения. Иногда это называют «плотностью расположения на ЭКГ»:

1. Единичные экстрасистолы.

2. Парные (две ЭС, следующие друг за другом).

3. Групповые (три и более).

В зависимости от места возникновения выделяют: 1) Левожелудочковые. 2)Правожелудочковые.

Деление по количеству патологических очагов возбуждения:

1. Монотопные (один очаг).

2. Политопные (несколько очагов возбуждения, которые могут быть расположены как в одном желудочке, так и в обоих).

Классификация по ритмичности:

1. Аллоритмические – периодические экстрасистолы. В данном случае вместо каждого второго, третьего, четвертого и т.д. нормального сокращения возникает желудочковая экстрасистола:

§ бигеминия – каждое второе сокращение является экстрасистолой;

§ тригеминия – каждое третье;

§ квадригеминия – каждое третье и т д.

2. Спорадические – не регулярные, не зависящие от нормального сердечного ритма, экстрасистолы.

Принято выделять 5 классов экстрасистол (они ставятся только после проведения 24-часового наблюдения, по ЭКГ):

§ I класс – экстрасистолы не зарегистрированы;

§ II класс – за час зафиксировано до 30 монотопных экстрасистол;

§ III класс – за час выявлено 30 и более монотопных экстрасистол, независимо от времени суток;

§ IV класс – регистрируются не только монотопные экстрасистолы, но и политопные;

§ IV «а» класс – на пленке зарегистрированы монотопные, но уже парные экстрасистолы;

§ IV «б» класс – есть политопные парные экстрасистолы;

§ V класс – на пленке регистрируются групповые политопные желудочковые экстрасистолы. В течение 30 секунд их может быть до пяти подряд.

Желудочковые аритмии I класса относят к физиологическим. Они не опасны для жизни и здоровья пациента. А вот экстрасистолы со II по V класс сопровождаются стойкими нарушениями гемодинамики и могут привести к фибрилляции желудочков и даже к смерти больного.

Клиника: В большинстве случаев жалобы отсутствуют. В меньшей степени возникают следующие признаки: неравномерное биение сердца; слабость и головокружение; нехватка воздуха; боль в грудной клетке расположена в атипичном месте; пульсация может быть сильно выражена, поэтому ощущается пациентом.

Лечение желудочковых экстрасистолий:

1. При отсутствии клиники лечения не требуют. Терапия основного заболевания. Отказ от алкоголя, курения, избыточного потребления кофе.

2. При ухудшении состояния пациента в отсутствии органической патологии сердца – ПАС IA (хинидина сульфат внутрь по 200-300 мг 3-4 раза/сут), реже - IC (этацизин внутрь 50 мг 3-4 раза/сут)

3. При желудочковых экстрасистолах высоких градаций (III-V по B.Lown) – дополнительно лидокаин или фенитоин, а при наличии органического заболевания сердца – амиодарон (внутрь по 200 мг 3 раза/сут в 1-ую неделю, затем по 200 мг 2 раза/сут во 2-ую неделю, затем по 200 мг 1 раз/сут с 3-ей недели длительно под ЭКГ-контролем каждые 4-6 недель)