Тема №7: ожоги и ожоговая болезнь

Задача 1. Больная В., 60 лет, кипятила белье и получила ожог кипятком всей передней брюшной стенки. Возникла сильная боль в этой зоне, сознание не теряла. Вскоре на коже появились большие напряженные пузыри, содержащие жидкость желтого цвета и небольшие пузыри с серозным экссудатом. Вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в отделение камбустиологии.

При осмотре: состояние средней тяжести. Жалобы на сильные боли в зоне поражения. PS 92 уд. в 1 мин. AД 150/100 мм рт.ст. При локальном осмотре: на передней брюшной стенки выше перечисленные изменения, только часть больших пузырей лопнула, дно их красное, влажное, чувствительность при прикосновении снижена, видны устья потовых желез. В некоторых крупных пузырях желеобразное содержимое желтоватого цвета.

Вопросы:

1. Назовите полный диагноз и степень поражения.

2. Определите площадь поражения.

3. Профилактику каких видов инфекции необходимо проводить?

4. Какое должно быть общее и местное лечение?

5. Какими способами вы определите прогноз данной патологии?

Эталоны ответов:

1. Ожог кипятком (термический ожог) передней брюшной стенки II и IIIа степени.

2. Используя правило «девяток» - площадь поражения – 9% от общей поверхности тела.

3. Профилактику гнойной инфекции и столбняка.

4. Общее лечение: обезболивание, антибактериальная, инфузионная корригирующая, симптоматическая терапия. Местно: вскрытие больших пузырей, обработка р-ром H₂O₂, наложение повязки с мазями на гидрофильной основе.

5. Правило «сотни» - 70 л + 9% = 79 прогноз относительно удовлетворительный.

Задача 2. Больной В. 45 лет доставлен соседом на легковой машине в больницу после ожога пламенем через 40 минут после ожоговой травмы. Из анамнеза известно, что при ремонтных работах в гараже воспламенился бензин.

При поступлении состояние больного тяжелое. На туловище обрывки обгоревшей одежды. Жалобы на боли, холод, жажду. Кожные покровы лица бледные. PS 120 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт.ст. Больной заторможен, дрожит, была однократная рвота, дыхание не ровное. В легких хрипов нет. Язык сухой. Живот несколько вздут. Мочи по уретральному катетеру 100 мл.

После удаления одежды (предварительно сделав определенную инъекцию) обнаружено, что на всей передней поверхности туловища, верхних конечностях имеются множественные пузыри с геморрагическим содержимом. Часть пузырей лопнула. При этом определяются поверхностные ожоговые раны на различных участках поражения. Дно их сухое, тусклое, крапчатое или красно- черного цвета, боли при касании отсутствует. На обеих кистях имеются струпы темно-коричневого и черного цвета.

Вопросы:

1. Определите площадь и глубину поражения.

2. Назовите полный диагноз и период заболевания.

3. Какую необходимо было оказать первую помощь на догоспитальном этапе?

4. С чего начинается лечение данного больного, показана ли экстренная профилактика столбняка?

5. Принцип инфузионной терапии у данного больного, конкретные препараты, их соотношение, и с какой целью они вводятся?

Эталоны ответов:

1. Площадь поражения 36 % всей поверхности тела, глубина поражения III б – IV степени.

2. Ожог пламенем III б – IV степени передней поверхности туловища и верхних конечностей, 36% поверхности тела. Ожоговая болезнь, период ожогового шока, тяжелой степени.

3. Анальгетики, асептическая повязка, иммобилизация конечности, горячее питье.

4. Адекватное обезболивание. Экстренная профилактика столбняка не показана в период ожогового шока.

5. Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, возмещение ОЦК и удержание жидкости в сосудистом русле, лечение нарушений водно-электролитного обмена, борьбу с ацидозом, коррекцию выделительной функции почек и нарушений энергетического баланса. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2, причем в первые 8 часов после шока переливают 2/3 суточного объема жидкости.

Задача 3. Больной Ф., 48 лет находится в отделение реанимации в течение 6 суток после получения ожогов пламенем грудной клетки, верхних конечностей и лица. Площадь глубоких ожогов составляет 20% поверхности тела, 10% поверхностных ожогов. Состояние больного тяжелое, вял, заторможен. Жалобы на тошноту, рвоту, жажду, боли в местах ожогов. PS 120 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт.ст., t-38,0°C. Язык сухой. Желтушность склер. Цианоз губ. В легких хрипов нет. Живот умеренно. Стула не было в течение 3 суток. Отмечается полиурия.

Вопросы:

1. Укажите полный диагноз и период заболевания.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного? Определите индекс Франка.

3. Показана ли в этот период экстренная профилактика столбняка и антибиотикотерапия?

4. Общее лечение конкретного больного.

5. Местное лечение.

Эталоны ответов:

1. Ожог пламенем III б – IV степени 20% поверхности тела, II – III а 10 % поверхности тела. Ожоговая болезнь, период острой ожоговой токсемии.

2. Тяжесть состояния обусловлена выраженной интоксикацией за счет резорбции и быстрого распространения в организме токсических веществ из очагов поражения, с развитием токсического гепатита, токсического нефрита, токсического миокардита на фоне ацидоза, гипопротеинемии и отека головного мозга. Индекс Франка 70 – прогноз сомнительный.

3. После выведения больного из шока в период острой ожоговой токсемии показана экстренная профилактика столбняка и антибиотикотерапия.

4. 1. Антибактериальная терапия. 2. Дезинтоксикационная инфузионная терапия, а также эктракорпоральная детоксикация. 3. Иммунотерапия. 4. Коррекция гомеостаза 5. Симптоматическая терапия

5. Поэтапная некрэктомия с первичной аутодермопластикой свободным перфорированным лоскутом. Наложение повязок с мазями на гидрофильной основе.

 

Задача 4. Больная С. 44 лет на производстве получила ожог щелочью обеих кистей. Через 40 минут доставлена в больницу. Состояние средней тяжести. Жалобы на сильные боли в обеих костях. PS 98 уд. в 1 мин. АД 130/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Т-36,6°C. Лейкоциты – 9 х 10 9 /л. Локально на ладонных поверхностях, на пальцах и тыле кистей рыхлый грязно-серого цвета струп.

Вопросы:

1. Какой некроз тканей наступает при ожоге щелочью или кислотой?

2. От чего зависит глубина поражения тканей?

3. Определите площадь поражения.

4. Первая помощь при ожоге щелочью.

5. Местное лечение ожоговых поверхностей.

Эталоны ответов:

1. При ожоге щелочью образуется колликвационный некроз, при ожоге кислотой – коагуляционный некроз.

2. Глубина поражения зависит от концентрации реагента и длительности их соприкосновения с тканями.

3. Площадь поражения составляет 4% от общей поверхности тела (правило «ладони»).

4. Для уменьшения концентрации и сроков удаления химического вещества с кожи необходимо было промывать обе кисти струей воды в течение 5-10 минут, затем обработать поверхность кожи нейтрализующими растворами. В данном случае 1-2% раствором уксусной, борной или лимонной кислоты. Наложить асептическую повязку и дать анальгетики.

5. В больнице местно необходимо наложить повязки с мазью на гидрофильной основе, в последующем некрэктомия с аутодермопластикой.

 

Задача 5. Больной М., 26 лет, находится в клинике с обширными ожогами тела. Несмотря на проводимую активную антибактериальную, инфузионную терапию, направленную на коррекцию гомеостаза и парентерального питания, появилась лихорадка выше 38,5-39°C, тахикардия более 110 уд. в мин., одышка, озноб, увеличение селезенки, токсический нефрит, метастатические гнойные очаги в печени и легких.

Вопросы:

1. О чем свидетельствует вышеизложенная симптоматика?

2. Назовите наиболее вероятную причину возникновения вышеизложенной клинической картины.

3. Какой метод исследования позволит уточнить диагноз?

4. Особенности дальнейшей врачебной тактики ведения этого пациента.

5. Что бы Вы рекомендовали для лечения этого пациента?

Эталоны ответов:

1. У больного с обширными ожогами тела развилась септико-пиемическая форма хирургического сепсиса.

2. Вторичное инфицирование ожоговой раны.

3. Ценным методом в распознавании сепсиса является регулярное бактериологическое исследование крови.

4. Помимо лечения ожоговой раны необходимо активно выявлять и санировать вторичные гнойные очаги.

5. Экстракорпоральные методы дезинтоксикации.

 

Задача 6. Больная М., 55 лет во время приготовления пищи опрокинула на ноги кастрюли кипятка. Никаких действий не выполняла, сразу вызвала «скорую помощь» и была госпитализирована. Жалобы на жгучие боли в обеих стопах. При осмотре: обе голени и стопы гиперемированы, отечны, на коже стоп множественные напряженные пузыри с серозным содержимым.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Классификация степени тяжести ожогов?

3. Следует ли вскрыть пузыри сразу?

4. Чем образованы данные пузыри?

5. Лечебная тактика? Прогноз заболевания?

Эталоны ответов:

1. Ожог голеней 1 степени, ожог стоп 2 степени.

2. 1 степень – гиперемия кожи, 2 степень – присоединение пузырей с серозным содержимым, 3 А степень – разрушение поверхностных слоев кожи до сосочкового, 3 Б степень – разрушение кожи вместе с сосочковым слоем, 4 степень – разрушение и обугливание тканей до костей.

3. Нет.

4. Отслоенным некротизированным эпидермисом.

5. Лечение консервативное: повязки с антисептиками, антибактериальная терапия, обезболивание. Прогноз благоприятный, после отхождения отслоенного эпидермиса пузырей происходит его восстановление.

 

Задача 7. В травмпункт обратилась молодая женщина. Накануне вечером получила ожог кисти кипятком. При осмотре - на тыле левой кисти пузыри, заполненные серозной желтоватой жидкостью, кожа вокруг пузырей гиперемирована.

Вопросы.

1. Ваш диагноз?

2. Классификация и характеристика данной патологии?

3. Укажите площадь поражения?

4. Лечебная тактика?

5. Какие виды кожной пластики вы планируете провести больной?

Эталоны ответов.

1. Ожог кипятком 2 степени тыла кисти.

2. I степень - боль, гиперемия кожи, II степень - боль, гиперемия, образование пузырей с серозным экссудатом, III A степень - боль, гиперемия, образование больших пузырей с желеобразным содержимым желтого цвета, III Б степень - пузыри с геморрагическим содержимым, IV степень - толстый струп темно - коричневого или черного цвета.

3. Площадь поражения, согласно правилу «ладони», составляет около 1% поверхности тела.

4. Обработка поверхности жидким антисептиком, пузыри не вскрывают, наложение мазей на жировой основе с антисептиками или антибиотиками.

5. II степень ожога относится к поверхностным ожогам, эпителизация при этом самостоятельная и пластики не требует.

 

 

ТЕМА №8: ОТМОРОЖЕНИЯ

Задача 1. Больной А., 50 лет, сторож, в течение 12 часов находился на улице при температуре воздуха – 25°C. В конце смены почувствовал колющие и жгучие боли в обеих стопах, онемение пальцев ног. После окончания смены пришёл домой и лег спать. На другой день на пальцах обеих ног отметил появление напряженных пузырей с геморрагическим содержимым. К врачу не обращался, не лечился. Через 3 суток доставлен «скорой помощью» в больницу. При осмотре общее состояние средней тяжести, пульс 100 в 1 минуту, А.Д. 140 и 90 мм. рт.ст. В легких сухие и влажные хрипы. Температура тела 38,5°C, лейкоциты крови 12.000. При осмотре ног пальцы стоп холодные, движение в них отсутствует, выраженный отек обеих стоп с гиперемией на тыле, где имеются пузыри с геморрагическим содержимым. Пальцы сине-багровые, чувствительность в них отсутствует, имеется несколько лопнувших пузырей с умеренным гнойно-геморрагическим отделяемым с неприятным запахом.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Осложнения основного заболевания?

3. О чем свидетельствуют изменения в легких и дополнительно полученные данные у этого больного?

4. Профилактику какой инфекции надо проводить больному?

5. Дополнительная диагностика и лечение данного заболевания?

Эталоны ответов:

1. Отморожение обеих стоп 4 степени.

2. Влажный некроз обеих стоп.

3. Можно заподозрить двухстороннюю пневмонию.

4. Необходимо провести профилактику столбняка, провести антибиотикотерапию.

5. Рентгенография легких, обеих стоп, проведение антибактериальной, дезинтоксикационной, иммунной терапии, назначение дезагрегантов, сосудорасширяющих свойств, местно – вскрытие пузырей, обработка ран перекисью водорода, повязки с левомицетином, перевести влажный некроз в сухой, при отсутствии эффекта и гангрене – срочная операция: ампутация пальцев и вскрытие гнойных затеков на стопах.

 

Задача 2. Больной П., 60 лет, поступил в стационар с жалобами на боли, отечность, наличие пузырей в области стоп, общее недомогание, температуру тела до 37,2°C. Со слов больного 5 дней назад провел много часов на морозе на трассе, исправляя поломку автомобиля. При осмотре состояние средней тяжести, бледный, вялый, температура тела 37,2 °C, частота дыхания 20 в мин, пульс 88 ударов в мин, АД 130/90 мм рт.ст. Локально: стопы багрово-синюшные, умеренно отечные, в области тыла их обрывки эпидермиса, эрозивные багровые поверхности. На ощупь стопы прохладные. При пальпации передних поверхностей стоп отмечается значительная болезненность. Пальпация пальцев практически безболезненна. Движения в плюснефаланговых суставах осуществляются.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Предположите степень процесса на момент поступления больного?

3. Возможные ближайшие последствия патологического процесса?

4. Основные направления общего лечения?

5. Местное лечение.

Эталоны ответов:

1. Отморожение стоп.

2. III степень.

3. Развитие сухого или влажного некроза кожи.

4. Введение антикоагулянтных, антиагрегантных, сосудорасширяющих средств; антибактериальная терапия; дезинтоксикационная терапия; иммуностимулирующее и общеукрепляющее лечение.

5. Обработка стоп антисептиками; иссечение нежизнеспособного эпидермиса; вскрытие пузырей; повязки с антисептиками; при развитии влажного некроза – некрэктомия, ампутация выше видимой границы некроза; при развитии сухого некроза – выжидательная тактика до появления четкой демаркационной линии, после чего возможны некрэктомии, ампутации на уровне демаркации.

 

Задача 3. Больной С. 55 лет, находился в походе за городом в лесу при температуре – 1°C. Домой вернулся вечером, почувствовал онемение правой стопы, колющие боли, посинение кожи. Принял горячую ванну. Через 2 дня боли усилились, появились напряженные пузыри с серозным содержимым, гиперемия кожи.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Факторы, содействующие данной патологии?

3. Классификация и клиника заболевания?

4. Периоды течения заболевания?

5. Лечебная тактика?

Эталоны ответов:

1. Отморожение правой стопы 2 степени.

2. Длительное переохлаждение.

3. 1 степень – колющие боли, гиперемия, цианоз, отек; 2 степень - присоединение пузырей с серозным содержимым; 3 степень – присоединение пузырей с геморрагическим содержимым; 4 степень – присоединение больших напряженных пузырей, их разрывы, потеря чувствительности и движения.

4. Дореактивный, реактивный.

5. Вскрытие пузырей, повязки с антисептиками; внутриартериальная инфузия анестетиков, антиагрегантов, спазмолитиков, антибиотиков. Профилактика столбняка.

 

Задача 4. Больной А. находился на зимней рыбалке, принимал алкоголь, курил. Вечером мороз усилился до – 25°C. Пациент почувствовал онемение стоп, колющие и жгучие боли в пальцах ног. Домой приехал ночью, в сильном алкогольном опьянении и лег спать. На следующий день боли в стопах усилились, появились цианоз, онемение. Растирал ноги водкой, прикладывал горячую грелку. Через 3 дня пальцы стоп стали сине-багровыми, чувствительность и движение в них отсутствовали, кожа цианотичная, появились единичные пузыри с геморрагическим содержимым.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Факторы, способствовавшие развитию этой патологии?

3. Ваши действия в дореактивном периоде?

4. Возможные осложнения заболевания?

5. Лечение данной патологии?

Эталоны ответов:

1. Отморожение обеих стоп 3-4 степени.

2. Низкая температура, длительность переохлаждения, вынужденное сидячее положение, алкогольное опьянение, горячая грелка, позднее обращение к врачу.

3. В дореактивном периоде – горячее питье, массаж, постепенное согревание ног, наложение теплоизолирующих повязок, внутриартериальное введение препаратов, лечение в хирургическом отделении.

4. Влажная или сухая гангрена, флегмона стоп.

5. Вскрытие пузырей, повязки с антисептиками, внутриартериальная инфузия анестетиков, антиагрегантов, спазмолитиков, антибиотиков. Профилактика столбняка. Физиотерапия. При развитии некрозов – некрэктомия.

Задача 5. Больной Н., находясь в алкогольном опьянении перед Новым годом поехал в лес за елкой. Температура воздуха – 15°C. Потерял в лесу перчатки, однако домой не возвратился. Ходил по лесу несколько часов, после чего почувствовал колющие боли и онемение в пальцах рук, отметил побеление кожи кистей. Растирал кисти снегом. Вечером привез домой елку, принял теплую ванну. Через сутки на обеих кистях появились пузыри серозным и геморрагическим содержимым. Движение в пальцах резко ограничены, выраженный отек кистей.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Патогенез данной патологии?

3. Классификация и клиника данной патологии?

4. Что было сделано неправильно у данного больного?

5. Препараты для внутриартериальной терапии, их дозировки?

Эталоны ответов:

1. Отморожение кистей 2-3 степени.

2. Под действием холода происходит длительный спазм сосудов вплоть до пареза, происходит замедление капиллярного кровотока, нарушение проницаемости капиллярной стенки, вследствие него происходит выход плазмы из капиллярного русла в ткани (плазмопотеря), происходит сгущение крови, оседание клеток крови на стенках сосудов, развиваются тромбозы, далее присоединяются морфологические изменения тканей.

3. 1 степень – кожа бледная, синюшная, отечная, колющие и режущие боли. 2 степень – через 2-3 дня появляются напряженные пузыри с серозным эксудатом. 3 степень – присоединяются пузыри с геморрагическим содержимым. 4 степень – некроз мягких тканей, потеря чувствительности, нарушение функции конечности, развитие влажной или сухой гангрены.

4. Неправильные действия – отсутствие защиты рук от действия холода длительное время, алкогольное опьянение, растирание рук снегом.

5. Для внутриартериальной инфузии – новокаин 0,25% - 10.0, папаверин 2% - 2.0, никотиновая кислота 1% - 2.0, трентал???, гепарин 10000 ЕД.