Тема №16: артрит, перикардит, плеврит, перитонит.

Задача 1. Больной обратился в стационар с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что 2 суток назад был избит неизвестными. Находился дома, принимал алкоголь и обезболивающие средства. При осмотре: бледность кожного покрова. АД 130/90 мм рт.ст., тахикардия до 100 ударов в минуту; язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, напряжен и болезненный но всех отделах; симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно - симптом исчезновения печеночной тупости; рентгенологически свободный газ в брюшной полости под правым куполом диафрагмы.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Что должно насторожить Вас в анамнезе заболевании и почему?

3. О чем свидетельствует симптом отсутствия печеночной тупости?

4. Что является подтверждением Вашего диагноза?

5. Лечение.

Эталоны ответов:

1. Перфорация полого органа, перитонит.

2. Побои, прием алкоголя и обезболивающих средств, т.к. ото скрывает истинную клиническую картину.

3. О наличии свободного таза в брюшной полости.

4. Обнаружение свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгенографии брюшной полости

5. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, выявление источника перитонита, ушивание дефекта полого органа, санация и дренирование брюшной полости. Антибактериальная, дезинтоксикациониая и иммунокоррегируюшая терапия в послеоперационном периоде.

 

Задача 2. В больницу доставлен больной 42 лет через 3 суток от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. При осмотре - состояние тяжелое. Вынужденное положение с приведенными коленями к животу. Заостренные черты лица. PS - 120 уд. в мин.

Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умерено вздут, напряжен, резко болезненный во всех отделах. В акте дыхания не участвует. Кишечные шумы не выслушиваются.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Фаза течения процесса у данного больного?

3. Классификация по распространенности и фазам течения.

4. Неотложные лечебные мероприятия в стационаре?

5. Лечение данной патологии в последующем?

Эталоны ответов:

1. Разлитой перитонит.

2. Токсическая фаза.

3. Классификация по распространенности:

1) местный перитонит:

а) ограниченный;

б) неограниченный;

2) диффузный перитонит;

3) разлитой перитонит.

Классификация по фазам течения:

1) реактивная;

2) токсическая;

3) терминальная.

4. Экстренная операция - срединная лапаротомия, выявление источника перитонита и ликвидация его, санация брюшной полости, назоинтестинальная интубация, лапаротомия.

5. В послеоперационном периоде:

1) антибактериальная терапия;

2) инфузионная, дезинтоксикационная терапия и экстракорпоральные детоксикации;

3) иммунотерапия;

4) инфузионная терапия, направленная на коррекцию гомеостаза;

5) симптоматическая терапия.

 

Задача 3. Больной К. 68 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на боли в правом подреберье в течение 5суток, тошноту, рвоту, появившиеся после приема жирной пиши. При осмотре выявлена болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, тахикардия, сухой язык, слабо положительные симптомы раздражения брюшины в этой области. Здесь же пальпируется плотное болезненное образование. После проведения консервативной терапии в течение 3 часов, состояние больного не улучшилось. Проведенная УЗИ этой области позволила уточнить диагноз, и больной был оперирован. В послеоперационном периоде у больного развились признаки легочной недостаточности.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Срочность и характер операции, выполненной больному?

3. Наиболее вероятная причина развития легочной недостаточности на 3 сутки послеоперационного периода?

4. Причины развития этого осложнения?

5. Лечение осложнения?

Эталоны ответов:

1. Острый холецистит, местный перитонит.

2. Срочная холецистэктомия.

3. Послеоперационная пневмония.

4. Развитие воздушно-капельной инфекции.

5. Антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия, физиотерапия (ингаляции).

 

Задача 4. Больной поступил в стационар с жадобами на боли в животе постоянного характера, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что заболел 2 суток назад, когда появились боли в эпигастрии, локализовавшиеся в последствии в правой подвздошной области, а затем, приобретшие разлитой характер, присоединилась тошнота, появилась рвота. При осмотре: кожа бледная, АД 120/80 мм рт.ст., тахикардия до 92 ударов в минуту, язык сухой, обложен белым налетом, живот умерено вздут, напряжен, болезненный в правой половине, где определяется слабо положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Какой из этих методов наиболее информативен?

4. С какой патологией необходимо дифференцировать данную патологию?

5. Лечение?

Эталоны ответов:

1. Острый аппендицит, перитонит.

2. Лабораторные методы (лейкоциты, СОЭ), УЗИ, лапароскопия.

3. Лапароскопия.

4. Острый холецистит, перфорация полого органа.

5. Лапаротомия, аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия в послеоперационном периоде.

 

Задача 5. Молодой человек, 19 лет, заболел гриппом. Лечился дома, принимал аспирин. В дальнейшем процесс осложнился пневмонией. Участковый врач назначил антибиотики per os. Состояние не улучшилось, появилась одышка в покое, боли и чувство сдавления за грудиной. Доставлен в больницу. Состояние тяжелое. Цианоз лица, набухание вен шеи.

Тоны, сердца глухие, аритмичные, PS - 120 уд. в мин. АД 100/70 мм рт.ст. На рентгенограмме органов грудной клетки признаки пневмонии, тень сердца расширена в виде трапеции.

Температура тела 39 °С. L-16,0.

Вопросы:

1. Какое осложнение со стороны сердца развилось у больного?

2. Адекватна ли было терапия, назначенная участковым врачом?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

4. Какая хирургическая манипуляция показана данному больному?

5. Общее лечение?

Эталоны ответов:

1. Гнойный перикардит.

2. Терапия постгриппозной пневмонии с назначением только пероральных антибиотиков неадекватна.

3. УЗИ сердца, ЭКГ, КТ.

4. Пункция перикарда с эвакуацией содержимого, при необходимости – его дренирование.

5. Антибактериальная, инфузионная дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия, симптоматическая терапия.

 

Задача 6. Больную в течение 2 недель беспокоил кашель, повышение температуры тела до 38°C. При обращении к врачу была выявлена правосторонняя пневмония. Лечилась амбулаторно, без видимого эффекта. В дальнейшем появились колющие боли в правой половине грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, температура тела повысилась до 39°C, появилась тахикардия 96-98 ударов в минуту, одышка до 28 в минуту, цианоз. При перкуссии отмечено притупление перкуторного звука до IV ребра справа, ослабление дыхания над этой зоной.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимо выполнить?

3. В каком месте в этом случае необходимо пунктировать больную?

4. Какие функции выполняет плевральная пункция в данном случае?

5. Лечение?

Эталоны ответов:

1. Гнойный плеврит.

2. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, компьютерная томография, плевральная пункция.

3. В VII-VIII межреберье справа по задне-подмышечной линии по верхнему краю ребра.

4. Диагностическую (наличие гнойного экссудата, посев) и лечебную (эвакуация экссудата, промывание антисептиками).

5. Неоднократные лечебные плевральные пункции, дренирование плевральной полости с активной аспирацией экссудата аппаратом Лавриновича, плевральный лаваж. Антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунокоррегирующая терапия.

 

Задача 7. Больной 5 дней назад на стройке получил рану в области коленного сустава ржавым гвоздем. Жалуется на сильные боли в области правого коленного сустава, чувство распирания, ограничения движений, повышение температуры тела до 39°C, озноб.

При осмотре: конечность находится в полусогнутом состоянии, в области сустава отек, гиперемия, увеличение его в объеме, резкие боли при пальпации.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

3. Какие осложнения возможны?

4. Консервативная терапия?

5. Когда показано оперативное лечение?

Эталоны ответов:

1. Острый гнойный артрит.

2. Лабораторное (лейкоцитоз и СОЭ) и рентгенологическое исследование (увеличение суставной щели и состояние суставных поверхностей), диагностическая пункция сустава.

3. Флегмона суставной сумки, гнойный остеоартрит, панартрит, сепсис.

4. Антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, лечебные пункции сустава с промыванием антисептиками и введением антибиотиков.

5. При флегмоне суставной сумки, гнойном остеоартрите, панартрите.