Тема №13: фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона.

Задача 1. Больной В. 50 лет, во время бритья получил маленькую поверхностную рану в области угла нижней челюсти. Обработал ее раствором йода, в течение 4-х дней больного ничего не беспокоило. Затем, отметил в этой зоне небольшую болезненную припухлость, без гиперемии и гипертермии, которая постепенно увеличивалась. К врачу не обращался. Местно прикладывал ежедневно теплую грелку. Боль, однако, не проходила. Инфильтрат стал размером - 4x5 см, плотным, появилась незначительная гиперемия над ним, температура тела субфебрильная. На 8-е сутки температура повысилась вечером до 39°C, утром - 37,2°C. В области инфильтрата появилась флюктуация, затруднение открывания рта. После чего был вынужден обратиться к врачу.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Дайте четкое определение этой нозологической формы.

3. С какими гнойными заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз, учитывая эту локализацию?

4. О чем свидетельствует симптом флюктуации?

5. Лечение данной патологии?

Эталоны ответов:

1. Абсцесс подчелюстной области.

2. Абсцесс - это скопление гноя в тканях или органах, ограниченное пиогенной капсулой.

3. Гнойный паротит, подчелюстной лимфаденит, одонтогенная флегмона.

4. Симптом флюктуации свидетельствует об ограниченном скоплении жидкости в тканях (гной, кровь, экссудат).

5. Вскрытие, санирование и дренирование полости гнойника, антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

 

Задача 2. Больная Ф., 70 лет, поступила через 7 суток сначала заболевания с жалобами на припухлость и боли в правой ягодичной области, повышение температуры тела до 38,2°C. Со слов больной, в связи с повышением АД до 190 и 120 мм рт.ст. «скорая» сделала ей неделю назад в/м инъекцию сернокислой магнезии. Через 2 дня появилось болезненное уплотнение на правой ягодице. Делала «йодную сетку» по совету соседей, прикладывала горячую грелку. Боль усилилась, температура тела поднялась до 38,2°C, в связи с чем обратилась в больницу. Состояние средней тяжести. PS - 100 ударов в мин. АД 160 и 100 мм рт.ст. В области верхне-наружного квадранта правой ягодицы плотный, резко болезненный инфильтрат 10x14 см, гиперемия кожи, местная гипертермия. Флюктуация в центре. В правой паховой области умерено болезненные 2 образования 1,0 х 1,5 см, подвижные, без гиперемии.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Наиболее частый микробный возбудитель патологии?

3. С чем необходимо дифференцировать образования в паховой области?

4. Какие дополнительные методы исследования можно применить для подтверждения основного диагноза?

5. Ваша лечебная тактика?

Эталоны ответов:

1. Постинъекционный абсцесс правой ягодицы, паховый лимфаденит справа, гипертоническая болезнь.

2. Золотистый стафилококк.

3. Дифференциальный диагноз с гидраденитом, фурункулами, актино- микозом, метастазами рака, туберкулезным лимфаденитом, сифилисом, лимфолейкозом и лимфогранулематозом.

4. УЗИ, пункция инфильтрата в центре флюктуации.

5. Вскрытие, санирование и дренирование полости гнойника., антибактериальная, дезинтоксикационная терапия.

 

Задача 3. У больной 32 лет на фоне повышенной потливости и раздражения кожи в правой подмышечной области появилась болезненная припухлость, которая увеличивалась, повысилась температура тела до 37,7°C, через 2 дня обратилась к врачу. При осмотре в правой подмышечной области имеются несколько спаянных между собой плотных, резко болезненных образований 2x15 см, спаянные с кожей, умеренно подвижные, незначительная гиперемия в центре. Флюктуация не определяется.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Пути проникновения инфекции и возможная локализация этой патологии?

3. Дифференциальный диагноз?

4. Лечение данной больной?

5. Показания к операции?

Эталоны ответов:

1. Подмышечный гидраденит справа.

2. Инфекция чаще всего проникает через выводные протоки потовых желез, Помимо подмышечной области гидраденит может локализоваться в паховой области, промежности, у женщин - в области ареолы соска.

3. Дифференциальный диагноз проводят с фурункулом, карбункулом, лимфаденитом, актиномикозом, туберкулезным поражением лимфоузлов, метастазами рака в лимфоузлы, лимфогранулематозом, лимфолейкозом. При локализации в области промежности - с парапроктитом. При локализации в паху - с ущемленной бедренной грыжей, в области ареолы - с маститом.

4. Сбрить волосы в подмышечной яме, обработать кожу антисептиками, создание покоя для верхней конечности (косыночная повязка), местно - физиотерапия, обкалывание новокаином с антибиотиками. Внутримышечное введение антибиотиков.

5. Показанием к хирургическому лечению является гнойный гидраденит -когда появляется флюктуация или воспалительный процесс переходит на подкожную клетчатку.

 

Задача 4. У больной А. 35 лет, из-за тесной обуви появилась инфицированная потертость на 1 пальце правой столы. Место прикладывала бактерицидный пластырь. Через 3 дня в правой паховой области появились болезненные образования, 2-3 шт., размером 1,0 x 1,5 см, умеренно подвижные, кожа над ними не изменена. К врачу не обращалась, не лечилась. Еще через неделю в правой паховой области появился плотный болезненный инфильтрат без четких границ, гиперемия кожи над ним. Флюктуации нет. Температура тела - 38,5°C.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Патогенез данного заболевания?

3. С чем необходимо дифференцировать данную патологию?

4. Местное лечение?

5. Общее лечение?

Эталоны ответов:

1. Аденофлегмона правой паховой области.

2. Входные ворота для гнойной инфекции - инфицированная потертость стопы. Далее инфекция мигрировала по лимфатическим сосудам в паховые лимфоузлы с развитием пахового лимфаденита. В связи с тем, что больная не лечилась, воспаление из лимфатических узлов перешло на подкожную клетчатку с развитием аденофлегмоны.

3. Гидраденит, абсцесс паховой области, карбункул, ущемленная бедренная грыжа, специфический лимфаденит различной этиологии.

4. Местное лечение - вскрытие и дренирование флегмоны, взятие посева, лечение первичного очага. Ежедневные перевязки, промывание антисептиками, повязки с левомеколем, физиотерапия.

5. Общее лечение: антибактериальная терапия, иммунотерапия.

 

Задача 5. У больного 56 лет на задней поверхности шеи появился зуд, затем резко болезненная припухлость. Накладывал местно повязки с мазью Вишневского. Боль и припухлость увеличивались, температура тела повысилась до 38,3°C. Только через 6 дней обратился к врачу. При осмотре - состояние средней тяжести, PS - 98 уд. в мин. Язык сухой, жажда. На задней поверхности шеи плотный, резко болезненный инфильтрат 10 x 10 см, сине-багрового цвета, в центре его несколько гнойных пустул, вокруг них участок кожи 3x3 см грязно-серого цвета.

Лейкоциты -14,3x109. Глюкоза крови 10,2 ммоль/л.

Вопросы:

1. Назовите основной и фоновый диагноз?

2. Правильное ли лечение было до обращения к врачу?

3. Перечислите возможные осложнения основного заболевания?

4. Местное лечение данной патологии в стационаре?

5. Общее лечение?

Эталоны ответов:

1. Карбункул задней поверхности шеи на фоне сахарного диабета (впервые выявленного).

2. При наличии гнойного воспаления в данном случае применение мази Вишневского не показано. Позднее обращение к врачу.

3. Лимфаденит, лимфангит, абсцесс, флегмона, флебит, тромбофлебит, менингит, сепсис.

4. Вскрытие карбункула крестообразным разрезом с иссечением некротических тканей, промывание раны H₂O₂, протеолитическими ферментами, повязки с левомеколем. Ежедневные перевязки. Физиотерапия местно.

5. Антибактериальная терапия в/м и в/в, инфузионная дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия, коррекция сахарного диабета инсулином.

 

Задача 6. Больная 65 лет выдавила фурункул подбородочной области. Через 3 дня отметила усиление болей в этой области, появилась гиперемия, напряженный отек, местная гипертермия. Лечилась самостоятельно, применяла повязки с мазью Вишневского. Через 3 дня повысилась температура до 38°C, увеличилась гиперемия, боли, отек в подбородочной области. В центре на месте бывшего фурункула, участок грязно-серого цвета 2х2 см. Отмечается флюктуация. Через 6 суток обратилась к врачу, было выполнено хирургическое вмешательство с дренированием раны резиновыми выпускниками.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Наиболее частый микробный возбудитель данной патологии?

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

4. Какое хирургическое вмешательство было выполнено у данной больной?

5. Лечение данной патологии в послеоперационном периоде?

Эталоны ответов:

1. Флегмона подбородочной области.

2. Золотистый стафилококк.

3. Карбункул, рожистое воспаление, абсцесс.

4. Вскрытие флегмоны широким разрезом с иссечением некротических тканей, дренирование раны.

5. Антибактериальная терапия, санация раны перекисью водорода, ежедневные перевязки с антисептиками и мазями на гидрофильной основе, применение протеолитических ферментов, физиотерапия местно.

 

Задача 7. Больной К. находясь на даче, получил укус насекомого в область левой щеки. Ночью был сильный зуд в области укуса, что привело к расчесу в этом месте. Через два дня приехал домой с дачи, обнаружил на месте укуса припухлость, болезненность без явной гиперемии. Обработал эту область спиртом, принял таблетку димедрола. К врачу не обращался, ходил на работу. Через 3 дня стал отмечать недомогание, слабость, повысилась температура до 38,2°C, припухлость в области левой щеки увеличилась, усилилась боль, появилась гиперемия, отек перешел на параорбитальную клетчатку с обеих сторон, отмечается флюктуация в центре инфильтрата.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какое осложнение основного заболевания развилось у данного больного?

3. Какое наиболее грозное осложнение может возникнуть у больного?

4. Укажите все классификации основной нозологической формы, имеющейся у больного?

5. Какое лечение дополнительно (помимо основного) надо назначить больному в связи с развившимся осложнением?

Эталоны ответов:

1. Флегмона левой щеки.

2. Тромбофлебит лицевых вен.

3. Менингит.

4. По характеру экссудата: серозный, гнойный, гнойно-геморрагический, гнилостный. По локализации: подкожная, эпифасциальная, субфасциальная, межмышечная, параоссальная.

5. Антикоагулянтная терапия.

 

Задача 8. У больной М. после ушибленной рапы мягких тканей истой части головы на 3-й день повысилась температура до 37,8°C, усилились боли вокруг раны. К врачу не обращалась. Через 3 дня - температура - 38,6°C, появился отек и гиперемия в области раны с переходом на лобную область, тахикардия до 110 уд/мин, сухость во рту, жажда, нарастающая головная боль, слабость, в связи с чем обратилась к врачу.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какая причина развития данного осложнения?

3. Профилактику каких видов инфекции необходимо выполнять всем больным со случайными ранами?

4. Техника выполнения профилактических мероприятий больным со случайными ранами.

5. Лечение данного осложнения?

Эталоны ответов:

1. Ушибленная рана мягких тканей головы, флегмона мягких тканей головы.

2. Не выполнена ПХО раны, как основной метод лечения всех свежих случайных ран, что привело к развитию флегмоны.

3. С целью профилактики острой гнойной неспецифической инфекции в данном случае необходимо было выполнить ПХО рапы с применением антисептиков и антибиотиков. Кроме того, всем больным со случайными ранами необходимо проведение экстренной профилактики столбняка.

4. Под местной анестезией, после промывания раны антисептиками, необходимо иссечение размозженных краев раны с наложением первичного шва в сроки 12-24 часа с момента получения раны, т.е. ПХО. С целью экстренной профилактики столбняка всем больным вводят 1,0 мл столбнячного анатоксина, а если больной не был привит ранее - то 3000 мл противостолбнячной сыворотки по Безредко.

5. Вскрытие флегмоны головы широкими параллельными разрезами, сообщающимися между собой, туалет ран антисептиками, дренирование ран. Проведение антибактериальной и, по необходимости, инфузионной дезинтоксикационной терапии. Ежедневные перевязки, физиотерапия местно.

 

Задача 9. Больной С. 52 лет, обратился в поликлинику с жалобами на наличие плотного, болезненного инфильтрата в области верхней губы, головные боли, недомогание, повышение температуры до 37,4°C. При осмотре - инфильтрат на верхней губе 1,0х1,5 см, с гиперемией кожи и отеком вокруг. Больному наложена повязка с мазью Вишневского, назначены антибиотики, после чего он был отпущен домой. Через 2 суток у больного температура повысилась до 40°C, инфильтрат увеличился в размерах, появился гнойный стержень в центре, резко выраженные головные боли, озноб, и он был госпитализирован по скорой помощи.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Верна ли тактика врача поликлиники?

3. В какое отделение был госпитализирован больной?

4. Какими осложнениями чревата данная патология?

5. Лечение?

Эталоны ответов:

1. Фурункул верхней губы.

2. Больного с такой локализацией фурункула необходимо срочно госпитализировать.

3. В гнойное хирургическое отделение.

4. Карбункул лица, флегмона, тромбофлебит, лимфаденит и лимфангит, менингит, сепсис.

5. Постельный режим, обработка фурункула антисептиками, протеолитическими ферментами, антибиотикотерапия, физиотерапия. Показанием к вскрытию является абсцеднрование.