Экзаменационная ситуационная задача № 60

Из оздоровительного детского лагеря доставлен ребенок 10 лет. При опросе сопровождающих установлено, что около 3 часов назад во время прогулки по лесу пострадавший был укушен змеей. О случившемся воспитателям стало известно только через 1,5 часа, когда состояние ребенка резко ухудшилось, появилась рвота, головные боли, обморок. При осмотре больной в тяжелом состоянии, заторможен, вял, практически не отвечает на вопросы. Пульс до 120 уд в мин. Нитевидный, АД 70/60 мм.рт.ст. Правая рука до плечевого сустава резко отечна, увеличена в объеме, по сравнению со здоровой в 2 раза. При пальпации определяется резкая болезненность. В области большого пальца имеется две точечных ранки на расстоянии 1 см, кожа вокруг них сине-красного цвета.

Установите диагноз, тактика лечения.

Отравленная рана

Следует обводить наружную кромку местного отека с помощью несмываемого маркера каждые 15 - 30 минут, такая процедура может помочь врачам оценить развитие местного укуса. Следует также измерить окружность конечности по прибытии, и после - через регулярные интервалы, до тех пор, пока местный отек не спадает. Все раны от укусов змей, кроме ран от укусов ямкоголовой гадюки, требуют:

· Общий анализ крови (в том числе тромбоциты)

· Коагулограмма (напр., протромбиновое время,частичное тромбопластиновое время, фибриноген)

· Измерение продуктов деградации фибрина

· Общий анализ мочи

· Измерение уровней электролитов в сыворотке, азота мочевины в крови и креатинина

 

Симптоматическое лечение может включать респираторную поддержку, бензодиазепины с целью седации при беспокойстве, опиоиды при боли, восполнение объема жидкости и вазопрессорные препараты при шоке. Могут потребоваться трансфузии (например, эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, тромбоцитной массы), однако их не следует начинать до введения пациенту необходимого количества нейтрализующего противоядия, поскольку в большинстве случаев коагулопатии поддаются лечению только при введении нейтрализующего противоядия в достаточном количестве.

 

 

ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 61

В результате самопроизвольного выстрела при разрядке автомата солдат срочной службы прострелил мягкие ткани правого бедра своему товарищу. Пострадавший доставлен в хирургическое отделение. На бедро наложен жгут и повязка. При снятии повязки на внутренней поверхности бедра имеется округлый дефект до 0,3 см в диаметре в поясном осаднения. На задней поверхности дефект 1 см в диаметре. После снятия жгута кровь из раны начала вытекать пульсирующей струей.

Сформулируйте диагноз. Определите объем первичной хирургической обработки.

Огнестрельная рана. имеется зона молекулярного сотрясения, являющаяся источником появления вторичных некрозов. Поэтому при выполнении первичной хирургической обработки иссечение тканей производится по возможности в большом объеме. Не следует стремиться к удалению всех инородных тел. Пули и осколки, лежащие в непосредственной близости от жизненно важных органов можно не извлекать. Обычно под прикрытием антибиотикотерапии они инкап-сулируются и не приносят большого вреда организму. Раны ведутся открытым способом с осуществлением адекватного дренирования. Необходимо обеспечить хорошую оксигенацию окружающих тканей, это позволяет свести к минимуму некроз и снизить риск развития анаэробной инфекции. Часто применяют повторную хирургическую обработку, удаляя вновь появившиеся очаги некроза. Для закрытия ран применяют первично-отсроченные или вторичные швы. Они накладываются только тогда, когда миновала опасность развития инфекционного процесса.